Tutorial Klinik

Gangguan Anxietas,
Gangguan Somatoform,
dan Insomnia
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa di RSUD Salatiga

Novihani Hidayati
NIPP. 20174011106
Gangguan Anxietas
(Cemas)
 Definisi
Kata Anxietas berasal dari bahasa Latin yaitu “Angere” yang berarti tercekik atau
tercekat.
Cemas (Anxietas) adalah ketegangan, rasa tak aman atau kekhawatiran yg
timbul karena dirasakan akan terjadi sesuatu yg tidak menyenangkan, tetapi sumbernya
sebagian besar tidak diketahui.

Psikis/mental
Gejala
Anxietas Fisik
 Definisi
Cemas Fisiologis
• Jika kecemasan masih bisa di kendalikan (respon fight
or flight).
Cemas Patologis
• Keadaan tegang yang berlebihan atau tidak pada
tempatnya yang ditandai dengan perasaan khawatir,
tidak menentu atau takut
 Etiologi
Psikoanalitik • konflik emosional antara kepribadian-id dan
superego.

Perilaku • Suatu respon yang dibiasakan terhadap stimuli

spesifik.

Eksistensial • Menyadari adanya kehampaan yang menonjol

didalam diri.

Biologi • Sistem Saraf Otonom

• Neurotransmiter
 Patofisiologi
Emotional
Stimulus Processing
Amygdala
SIMPATIS
• >> denyut jantung
• >> napas cepat
Hipothalamus • << aktivitas GI
(Otonom) PARASIMPATIS
• Kembali ke keadaan
CRF istirahat
• << denyut jantung
• << napas
Hypofisis • >> aktivitas GI

ACTH
Adrenal CORTISOL
(hormon stress)
CRF : Corticotropin Releasing Factor Cortex
ACTH : Adenocorticotropic Hormone
 Patofisiologi (Neurotransmiter)
3 Neurotransmiter yang paling utama :

Serotonin Norepinefrin

GABA
 Serotonin & Norepinefrin
Serotonin
 Ansietas berhubungan dengan transmisi 5HT yang berlebihan atau overaktivitas dari
simulasi jalur 5HT
 Mekanisme kerja 5HT terhadap anxietas belum jelas.
Norepinefrin
 Sistem noradenergik penderita ansietas bersifat hipersensitif dan mempunyai reaksi
yang berlebihan terhadap berbagai jenis stimulus/rangsangan.
 LC (locus ceruleus) sebagai pusat alarm, akan mengaktivasi pelepasan NE dan
menstimulasi sistem saraf simpatik dan parasimpatik.
 Gamma-Amonibutyric Acid (GABA)
 GABA = major inhibitory neurotransmitter di CNS

 Benzodiazepin = meningkatkan efek inhibisi dari GABA

 Secara fungsional dan structural, reseptor benzodiazepin berhubungan

dengan reseptor GABA tipe A (GABAA) dan chanel ion yang dikenal sebagai
GABA-BZ reseptor complex.

 Pada pasien dengan GAD, ikatan BZ pada lobus temporal bagian kiri itu
menurun.
 Gejala Klinis
Gejala sindroma
anxietas

Hiperaktivitas otonomik
Ketegangan mototorik Kewaspadaan
- Nafas pendek / berat
- Kedutan otot/gemetar - Jantung berdebar Berlebihan dan daya
- Telapak tangan basah/ kering tanggap kurang
- Otot tegang / kaku / - Mulut kering
pegal - Kepala pusing - Perasaan peka
- Tidak bisa diam - Dispepsia - Mudah Ngilu
- BAK lebih sering - Mudah terkejut
- Mudah menjadi lelah - Sukar menelan / rasa - Sukar tidur
tersumbat
Klasifikasi Anxietas
Gangguan Gangguan
Anxietas Fobik Anxietas Lainnya

Gangguan
Gangguan
Disosiatif
Obsesif-Kompulsif
(Konversi)
 Anxietas Fobik (F.40)
Fobia adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang
menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap objek,
aktivitas, atau situasi yang ditakuti.
 Klasifikasi

Gangguan Gangguan fobia Gangguan fobia

agorafobi (F40.0) social (F40.1) khas (F40.2)

Gangguan Gangguan
anxietas fobik anxietas fobik YTT
lainnya (F40.8) (F40.9)
 Gangguan Agorafobia (F440.0)
Agorafobia merupakan suatu ketakutan berada dalam suatu tempat atau
situasi dimana ia merasa bahwa ia tidak dapat atau sukar menjadi baik
secara fisik maupun psikologis untuk melepaskan diri. Orang-orang yang
memiliki agrophobia takut pada kerumunan dan tempat-tempat ramai.
 Pedoman diagnostik
Pedoman Diagnostik Agorafobia menurut PPDGJ III :
Semua kriteria dbawah ini harus dipenuhi untuk diagnosa pasti
a. Gejala psikologik perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan
manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala
lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif.
b. Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan
dengan) setidaknya dua dari situasi berikut : banyak orang/keramaian,
tempat umum, bepergian keluar rumah, bepergian sendiri dan
c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol
(penderita menjadi “house bound”)
 Fobia Sosial (F40.1)
Rasa takut diperhatikan oleh orang lain dlm kelompok yg relatif kecil :
• Makan di tempat umum
• Berbicara di depan umum
• Menghadapi jenis kelamin lain atau dapat bersifat difus.
• Biasanya disertai harga diri rendah & takut di kritik.
 Pedoman diagnostik
Pedoman Diagnotik Fobia Sosial Menurut PPDGJ III
Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnostik pasti :
a. Gejala psikologis perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi
primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya
waham dan pikiran obsesif.
b. Anxietas harus mendominasi atas terbatas pada situasi social tertentu (outside
the family circle) dan
c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol.
Bila terlalu sulit membedakan anxietas sosial dengan agoraphobia, hendaknya
diutamakan diagnosis agoraphobia (F40.0).
 Fobia Khas (F40.2)
Fobia Khas atau Spesifik lebih sering dibandingkan fobia sosial.
Fobia terbatas pd objek / situasi yang sangat spesifik seperti
pada binatang, badai, ketinggian, penyakit, darah, kematian, dll.
 Pedoman diagnostik
Pedoman Diagnostik Fobia Khas (F40.2) Menurut PPDGJ III.
Semua kriteria dibwah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti :
a. Gejala psikologis perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi
primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya
waham dan pikiran obsesif.
b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu (highly
specific situations), dan
c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.
Pada fobia khas ini umumnya tidak ada gejala psikiatrik lain. Tidak seperti halnya
agoraphobia dan fobia social.
 Penatalaksanaan
Farmakoterapi : Psikoterapi suportif
• SSRI (Selekctive Serotonin Behaviour therapy :
Reuptake Inhibitor) • Desensitisasi
• Benzodiazepine • Implosion
• Beta bloker (Tenormin, • Flooding
Propanolol) • Hipnosis
 Gangguan Panik
Gangguan Panik adalah ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan
dan tidak diperkirakan.
Serangan panik merupakan periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan
relatif singkat (biasanya kurang dari 1 tahun), yang disertai dengan gejala
somatik tertentu seperti takipnea dan palpitasi.
Gejala Klinis
Serangan spontan.

Selama serangan, pasien

setidaknya mengalami 4 tanda
psikologis dan physical.

Panic attack sekitar 20-30

menit
 Pedoman Diagnostik
Pedoman Diagnostik Fobia Khas (F41.0) Menurut PPDGJ III
 Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis uama bila tidak ditemukan adanya
gangguan anxietas fobik (F,40)
 Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat
(Severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan :
a. Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara tidak objektif tidak ada bahaya
b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya
(unpredictable situations)
c. Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara
serangan-serangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga “anxietas
antispatorik” yaitu anxietas yang terjadi disetelah membayangkan sesuatu yang
mengkhawatirkan akan terjadi.
Penatalaksanaan
 General Anxiety Disorder (GAD)
Perasaan khawatir (cemas yg berat, menyeluruh dan menetap (bertahan lama)
dan disertai dengan gejala somatik (motorik & otonomik) yg menyebabkan
gangguan fungsi sosial dan / fungsi pekerjaan atau perasaan nyeri hebat,
perasaan tak enak.
Gejala-gejala:
 Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit
konsentrasi, dsb)
 Ketegangan motoric (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)
 Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-
debar, sesak nafas, keluhan kembung, pusing kepala, mulut kering).
Gejala Klinis
Diagnosis

Mengalami GAD jika terdapat

simptom2 tersebut yang
persisten selama
minimal 6 bulan

GAD biasa terjadi pada usia

sekitar 21 tahun

Kemungkinan untuk relaps

tinggi, dan susah untuk
dipulihkan

Biasanya GAD disertai dengan

gangguan lain seperti depresi
Pedoman Diagnostik
 Penatalaksanaan
GAD

Yes
BZ (2-4 minggu) Perlu terapi akut ?
No

respon adekuat? Venlafaxine / SSRI

Yes
respon adekuat?

No

Switch to Venlafaxine / SSRI

Yes
Lanjutkan terapi 6-12 bulan respon adekuat?
 Penatalaksanaan
respon adekuat?
Yes
No
Switch to another
1. SSRI
2. Imipramin
Lanjutkan terapi 6-12 bulan
3. Buspiron
4. Hydroxizine
5. Pregabalin
6. Duloxetine
Yes
respon adekuat?

No

tambahkan BZ untuk
simptom somatik 2-4 minggu
 Gangguan Obsesif-Kompulsif
Gangguan kecemasan yang ditandai dengan pikiran atau tindakan yang berulang-ulang
bersamaan timbulnya perasaan was-was dan keraguan tentang apa yang dikerjakan. Individu
seperti ini akan melakukan tindakan berulang-ulang untuk menghilangkan kecemasan yang
timbul.

Penderita sadar bahwa pikiran dan perbuatannya tidak dapat diterima nalar dan logika yang
sehat, tetapi ia tidak dapat menghilangkannya, jika tidak melakukannya akan timbul
kecemasan.
 Gangguan Obsesif-Kompulsif
Obsesi :
Isi unsur pemikiran yang berulang-ulang, timbul dalam kesadaran, sekalipun pasien tidak
menghendaki untuk memikirkannya.
Ia tidak sanggup mengeluarkannya dari kesadarannya atas kemauan sendiri, ia seolah
dipaksa untuk memikirkan, mengingat atau membayangkan.
Kompulsi :
Dorongan untuk melakukan perbuatan atau rangkaian perbuatan tertentu yg apabila
dilawan atau tdk dilaksanakan akan menimbulkan ketegangan yg sangat.
Pasien seolah2 dipaksa menyerah pada impuls untuk melakukan perbuatan itu sekalipun
tdk menyukainya dan tidak memperoleh kepuasan dari perbuatan tsb.
Pedoman Diagnostik
 Penatalaksanaan
PENATALAKSANAAN
Psikofarmako
• Kombinasi Nobrium + Trilafor
• Anti depressan : Anafranil, SSRI
Psikoterapi
• Terapi suportif : penerangan & pendidikan
• Terapi perilaku : desensitisasi, pikiran distop, flooding, implosion, aversion.
 Gangguan Stress Pasca Trauma
Kecemasan yang dihasilkan dari trauma sebelumnya yaitu kejadian yang
mengancam keselamatan jiwa. Misalnya, perkosaan, pertempuran militer
atau kecelakaan serius. Reaksi penderita traumatik berupa ketakutan
hebat, cemas, depresi, mudah terkejut dan lain-lain.
Pedoman Diagnostik
 Penatalaksanaan
Psikoterapi
 CBT
 EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
EMDR dijalankan dengan melakukan kegiatan fisik yang merangsang aktivasi pemrosesan informasi
di dalam otak (dalam konteks EMDR disebut sebagai stimulasi bilateral) melalui indra
pengelihatan/pendengaran/perabaan.
Playtherapy (pada anak)
• Farmakoterapi:
 Golongan benzodiazepin: Chlordiazepoxide, Diazepam, Lorazepam.
 Golongan non-benzodiazepin: Buspirone, Sulpiride, Hydroxyzine.
 Golongan antidepresan: Trisiklik, Amitriptyline, Imipramine.
 Golongan Monoamin Oksidase Inhibitor (MAOI): Moclobemide
 Golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI): Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine,
Fluoxetine
Gangguan
Somatoform
 Definisi
Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala
fisik (seperti nyeri, mual, dan pusing) dimana tidak dapat diitemukan
penjelasan medis yang adekuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan
laboratorium .
Gangguan somatoform ini tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari
atau gangguan buatan.
 Epidemiologi
 Prevalensi :
Wanita – 0.2-2%
Laki-laki – 0.2%
 Rasio W:P adalah 5:1
 Awitan sebelum 30 tahun, biasanya usia remaja.
 Gejala Klinis
 Keluhan atau gejala fisik berulang,
 Dapat disertai dengan permintaan pemeriksaan medis,
 Hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya kelainan
 Onset dan kelanjutan dari keluhan berhubungan erat dengan peristiwa kehidupan yang
tidak menyenangkan atau konflik-konflik,
 Pasien biasanya menolak upaya untuk membahas kemungkinan adanya penyebab
psikologis,
 Dapat terlihat perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang
tidak puas karena tidak berhasil membujuk dokter menerima persepsinya bahwa
keluhan yang dialami merupakan penyakit fisik dan memerlukan pemeriksaan lebih
lanjut.
Diagnostik (PHQ-15)
Gangguan somatoform
Ditegakkan :
Sedikitnya 3 poin
dari komponen “a” - “m”
tergolong  “sangat
terganggu” dan
Tidak ditemukan
penyebabnya secara medis
Karateristik
Karateristik
Penatalaksanaan

Diskusi dengan Cognitif Therapy

pasien Behaviour

Antidepresan atau
Reduksi stress SSRI bila
mengganggu
Insomnia
 Definisi
Menurut DSM-IV, Insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan untuk
memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung
setidaknya 1 bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam
fungsi individu.

The International Classification of Diseases mendefinisikan Insomnia sebagai kesulitan

memulai atau mempertahankan tidur yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama
minimal satu bulan

Menurut The International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah kesulitan

tidur yang terjadi hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode
tidur tersebut.
 Etiologi

Kafein,
Kecemasan Kondisi Perubahan Belajar
Stress nikotin, INSOMNIA
dan depresi medis lingkungan ‘insomnia’
alkohol
 Gejala Klinis
• Kesulitan untuk memulai tidur pada malam hari
• Sering terbangun pada malam hari
• Bangun tidur terlalu awal
• Kelelahan atau mengantuk pada siang hari
• Iritabilitas, depresi atau kecemasan
• Konsentrasi dan perhatian berkurang
• Peningkatan kesalahan dan kecelakaan
• Ketegangan dan sakit kepala
• Gejala gastrointestinal
 Pedoman Diagnostik
 Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti:
 Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur
yang buruk
 Gangguan minimal terjadi 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan
 Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya
pada malam hari dan sepanjang siang hari
 Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang
cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan
 Adanya gangguan jiwa lain seperti depresi dan anxietas tidak menyebabkan diagnosis
insomnia diabaikan.
 Kriteria “lama tidur” (kuantitas) tidak diguankan untuk menentukan adanya gangguan, oleh
karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak memenuhi kriteria di atas
(seperti pada “transient insomnia”) tidak didiagnosis di sini, dapat dimasukkan dalam reaksi
stres akut (F43.0) atau gangguan penyesuaian (F43.2)
Penatalaksanaan
Non-
Farmakologi
Farmakologi

Edukasi Benzodiazepine

Perubahan Non-
Gaya Hidup Benzodiazepine
 Penatalaksanaan Farmakologi
Pemilihan obat, ditinjau dari sifat gangguan tidur :
 Initial Insomnia (sulit masuk ke dalam proses tidur) Obat yang
dibutuhkan adalah bersifat “Sleep inducing anti-insomnia” yaitu
golongan benzodiazepine (Short Acting)  Misalnya pada gangguan
anxietas
 Delayed Insomnia (proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk
kembali ke proses tidur selanjutnya) Obat yang dibutuhkan adalah
bersifat “Prolong latent phase Anti-Insomnia”, yaitu golongan
heterosiklik antidepresan (Trisiklik dan Tetrasiklik)  Misalnya pada
gangguan depresi
 Broken Insomnia (siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan
terpecah-pecah menjadi beberapa bagian (multiple awakening). Obat
yang dibutuhkan adalah bersifat “Sleep Maintining Anti-Insomnia”, yaitu
golongan phenobarbital atau golongan benzodiazepine (Long acting).