MORNING REPORT

D M J A G A : N A N A N G , N A N A , S H I E R LY

Pembimbing:
dr. I Gede Yasa Asmara Sp.PD
Nomer Nama Umur Diagnosa
1 Tn.A 49 tahun Sirosis hepatis
2 Tn. K 60 tahun Obs. Dipsneu susp. PPOK
IDENTITAS

• Nama : Tn. A
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 49 tahun
• Alamat : Suralaga, Lombok Timur
• No.RM : 005491
• MRS : 26-01-2018
SUBJEKTIF

• Keluhan Utama : pucat

• Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan pucat sejak kurang lebih 7 hari yang
lalu. Pucat terlihat berangsur angsur memberat. Selain pucat, pasien juga mengeluhkan perut
kembung dan kaki bengkak sejak kurang lebih 7 hari yang lalu. Mual (+), muntah darah saat ini
tidak ada, namun terdapat riwayat muntah darah 10 hari yang lalu. Muntah berwarna merah
kecoklatan, bercampur dengan makanan. Volume kurang lebih sekitar ½ gelas setiap kali muntah.
BAB hitam saat ini tidak ada. Namun terdapat riwayat BAB hitam sebelumnya. Demam (-), nyeri
ulu hati (-), perdarahan aktif (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat keluhan serupa (+) yaitu pucat, muntah darah, dan BAB hitam sejak tahun 2014. pasien
pernah didiagnosis hepatitis B pada tahun 2011. Riw. DM (-), riw. HT (-) dan riw.Asma (-)

Riwayat penyakit keluarga

• Keluhan serupa (pucat, kuning, muntah darah) pada saudara pasien. riw. DM (-), riw. HT (-), riw. Asma
(-)

Riwayat pengobatan :
Pasien pernah dirawat di RS swasta di lombok timur, dan mendapatkan transfusi darah
Riw Alergi : obat-obatan dan makanan disangkal

Riwayat Sosial : pasien bekerja sebagai guru olahraga. Pasien tidak memiliki riwayat merokok
ataupun minum alkohol
OBJEKTIF

• KU : Sedang
• Kesadaran : E4V5M6
• Tanda Vital :
TD : 120/70
N : 78x/ menit
RR : 20x
T : 36,8°C
STATUS LOKALIS
Kepala:
• Ekspresi wajah : normal
• Bentuk dan ukuran : normal
• Rambut : normal
• Edema : (-)
• Malar rash : (-)
• Parese N. VII : (-)
• Nyeri tekan kepala : (-)
• Massa : (-)
Mata:
• Simetris
• Alis : normal
• Exopthalmus : (-/-)
• Ptosis : (-/-)
• Mata cowong : (-/-)
• Edema palpebra: (-/-)
• Konjungtiva : anemis (+/+), hiperemia (-/-)
• Sclera : ikterik (+/+)
• Pupil : isokor, bentuk bulat, refleks pupil (+/+)
• Kornea : normal
• Lensa : normal
• Pergerakan bola mata : normal ke segala arah
Telinga: Hidung:
• Bentuk: normal, simetris antara kiri dan kanan • Simetris
• Lubang telinga: normal, • Deviasi septum : (-/-)
• Nyeri tekan tragus : (-/-) • Napas cuping hidung : (-/-)
• Peradangan telinga : (-) • Perdarahan : (-/-)
• Pendengaran : kesan normal • Sekret : (-/-)
• Penciuman : kesan normal
Mulut: Leher:
• Asimetris • Kaku kuduk : (-)
• Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips • Scrofuloderma : (-)
breathing (-)
• Pemb.KGB : (-)
• Gusi : perdarahan (-)
• JVP : normal
• Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput
• Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)
(-), oral hairy leukoplakia (-), kandidiasis oral (-)
• Pembesaran thyroid : (-)
• Gigi : karies gigi (-)
• Mukosa : kering (-)
THORAX:

Inspeksi:
• Bentuk dada : simetris • Penggunaan otot bantu nafas : SCM aktif (-),
hipertrofi (-), otot bantu abdomen aktif (-)
• Ukuran : normal
• Permukaan dada : papula (-), petechiae (-),
• Pergerakan dinding dada : simetris, gerakan
purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (+),
tertinggal (-)
vena kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-)
• Fossa jugularis : deviasi (-) • Tipe pernapasan : torako abdominal
• Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis : • Ictus cordis : tidak tampak
simetris kiri dan kanan

• Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan

ICS (-), arah tulang iga normal
2. Palpasi: 3. Perkusi
• Posisi mediastinum : deviasi trakea (-) • Densitas Sonor Sonor

• Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-) Sonor Sonor

Sonor Sonor
• Pergerakan dinding dada simetris, gerakan
tertinggal (-)
• Batas paru-hepar:
• Fremitus vocal : +|+
Inspirasi : ICS VI
+|+
Ekspirasi : ICS IV
+|+
• Ictus cordis teraba pada ICS V linea mid clavicula
• Batas paru-jantung :
dextra, thrill (-).
Kanan : ICS II linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V midklavikula line sinistra
Auskultasi
• Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
• Pulmo :
– Suara napas
Rhonki basah Wheezing
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -
ABDOMEN

Inspeksi: Auskultasi:
• cembung (+), darm countur (-), darm steifung (-). • Bising usus (+) normal
• Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), • Metallic sound (-)
venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput
• Bising aorta (-)
meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis
(-), spider nevi (-), asites (+)
Perkusi:
• Orientasi :
Palpasi:
T T R • Nyeri tekan (-)
T R R • Massa (-)
T T T • Hepatomegali (-)

• Shifting dullness (+) • Splenomegali (+) (schuffner 3)

• ren tidak teraba.
• Tugor kulit normal
• Tes undulasi (+)
 EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
• Akral hangat : +/+ • Akral hangat : +/+
• Deformitas : -/- • Deformitas : -/-
• Edema : -/- • Edema : +/+
• Sianosis : -/- • Sianosis : -/-
• Petekie : -/- • Petekie : -/-
• Clubbing finger : -/- • Clubbing finger : -/-
• Sendi : dbn • Sendi : dbn
• CRT : <2” • CRT : <2”
 RESUME

ANAMNESIS
• Pasien laki-laki, 49 tahun, datang dengan keluhan pucat sejak kurang lebih 7 hari
yang lalu, dan memberat. pasien juga mengeluhkan perut kembung dan kaki
bengkak sejak kurang lebih 7 hari yang lalu. Mual (+), muntah darah saat ini (-
),riwayat muntah darah10 hari yang lalu (+). Muntah berwarna kecoklatan,
bercampur dengan makanan. Volume kurang lebih sekitar ½ gelas setiap kali
muntah. R. BAB hitam (+).
• Pada pemeriksaan wajah didapatkan adanya sklera ikterik, konjungtiva anemis.
Pemeriksaan fisik thoraks didapatkan adanya spider nevi. Pada pemeriksaan
abdomen didapatkan asites (+), shifing dullnes (+), tes undulasi (+). Splenomegali
(+) scuffner 3. Pada pemeriksaan ektremitas didapatkan adanya edema pada
tungkai bawah.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan

HGB 3,8 13,0 – 18,0 g/dL

RBC 1,71 4,5 – 5,5 x 106 /µL
HCT 14 40,0 – 50,0 %
MCV 80,1 82,0 – 92,0 fl
MCH 22,2 27,0 – 31,0 pg
MCHC 27,7 32,0 – 37,0 g/dL
WBC 1380 4,0 – 11,0 x 103 /µL
PLT 64000 150 – 400 x 103 /µL
Parameter Hasil Nilai Rujukan

BT 5.30 1.00-6.00
CT 9.30 < 15.00
PT 16.3 11.5-15.5
APTT 35.5 28.0-38.0
• Pemeriksaan Endoskopi (28-12-2017)
– Varises esofagus
 ASSESMENT

• Varises esofagus
• Suspek sirosis hepatis
• Pansitopenia (anemia berat, leukopenia, trombositopenia)
PLANNING

Diagnostik
• Laboratorium: Fungsi Liver (SGOT, SGPT), Bilirubin total dan direk, Albumin, globulin
• USG Abdomen
• Pemeriksaan serologi (HBsAg)
• Anti HCV
PLANING
• Terapi :
– IVFD NS 0,9% : aminoleban 2:1 20 tpm (TD stabil: 7-8 tpm)
– Pro transfusi PRC 1 kolf/ 12 jam (rencana 6 kolf)
– OMZ 1 fl/ 12 jam
– Vit K
– Asam traneksamat 500 mg/8 jam
– Antibiotik profilaksis (kuinolon)
– Antiseptik saluran cerna
– Pencahar (lactulose)
– Kondisi stabil:
• antagonis aldosteron (spironolactone dengan dosis awal 100 mg)
• Betablocker non selektif
TERIMA KASIH