Case Report

SEORANG PEREMPUAN 53 TAHUN

DENGAN GANGREN DIABETIKUM PEDIS DEXTRA

Disusun oleh:
Canny Nur Chastity ( J510170059)

Pembimbing :
dr. Yudi Eko Prasetyo, Msi. Med. Sp.B
Pendahuluan
Nama : Ny. S

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :Pengin, Cangkol, Sukoharjo

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 30 Desember 2017

Tanggal pemeriksaan : 2 Januari 2017

 Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan
• 7 hari utama
SMRS, pasien mengaku bahwa jempol kaki kanannya tertusuk oleh paku yang
berkarat ketika ia sedang membersihkan kandang kambing di belakang rumahnya. Ketika
• Luka pada telapak dan
itu pasien hanya membersihkan luka tersebut dengan betadin karena menganggapnya
sebagai luka biasa.
punggung kaki kanan
• 5 hari SMRS, pasien mengaku bahwa luka akibat terkena paku itu tidak kunjung sembuh
dan mulai membengkak serta bertambah nyeri. Selain itu ia juga merasakan bahwa
badannya mulai meriang dan mual muntah jika akan makan. Oleh karenanya pasien
memeriksakan diri ke dokter praktik swasta di dekat rumahnya dan diberi obat suntik serta
tablet oleh dokter tersebut.

• Setelah berobat ke dokter, pasien mangaku bahwa keluhan pada kakinya tidak membaik.
Luka pada kaki semakin membesar dan juga terdapat kemerahan pada punggung kakinya
serta nanah yang tidak dapat dikeluarkan. Bengkak pada kakinya semakin membesar dan
nyeri yang bertambah yang membuatnya tidak bisa lagi berjalan. Selain itu pasien juga
merasakan kesemutan pada kaki kanan yang dimulai dari bagian lutut kebawah serta
pada bagian jari-jari kedua tangannya, badan lemas, mual, dan tidak nafsu makan, BAK
dan BAB dalam batas normal.
 • Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Riwayat penyakit paru : disangkal
• • Pasien bekerja
Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat diabetes : diakui sejak 1 tahun yang lalu, dan
sebagai penjual
berobat rutin ke puskesmas setempat.

RPD • Riwayat hipertesi

• Riwayat mondok
• Riwayat gastritis
:
susu
:
:
sari
disangkal
kedelai dan
disangkal
disangkal
kacang hijau
Riwayat • tinggal dengan
sosial dan
• Riwayat keluhan serupa
suami dan seorang
: disangkal
pribadi
• Riwayat penyakit paru anak
: laki-lakinya.
disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat diabetes : disangkal

RPK • Riwayat hipertensi : disangkal

 Anamnesis sistem
Cerebrospinal : Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (-),
Pusing (-)
Visus : pandangan kabur (+)
Cardiovascular : nyeri dada(-). Sesak saat aktivitas (-)
Respirasi : pilek (-), sesak napas (-)
Gastrointestinal : Mual (+),Muntah (-), nafsu makan turun
(+) Sulit BAB (-)
Muskuloskeletal : Kelemahan anggota gerak (-), Atrofi (-)
Integumentum : Gatal (-), Ruam (-)
Urogenital : Disuria (-), sering kencing (+), Sulit BAK
(-)
Ekstremitas Atas : Luka (-), kesemutan(+) pada jari-jari
kedua tangan
Ekstremitas Bawah : Gangren (+) di pedis dextra, ujung jari
dingin (-), kesemutan di kaki kanan
mulai dari lutuh kebawah (-), sakit sendi
(-), bengkak (+) kaki kanan
 • Kepala :
Normocephale,
Konjungtiva anemis
Vital Sign (+/+), Sclera icteric
• Kesadaran: (-/-), Pembesaran
Compos mentis kelenjar getah
(E4V5M6) • Tekanan darah : bening (-/-).
• Berat badan : 54 Kg 130/80 mmHg • Leher : Kelenjar
• Tinggi badan: 150 • Suhu : 37,1 C getah bening tidak
cm membesar, deviasi
• Nadi : 84
• IMT : (normoweight) trakea (-), kelenjar
x/menit tiroid tidak
• Respiratoryrate: membesar.
20 x/menit

Keadaan Umum

Status Generalis
 PEMERIKSAAN FISIK
PARU Hasil
Inspeksi Bentuk normal, simetris, retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), fremitus raba
Palpasi
simetris
Perkusi Sonor di paru kanan dan kiri
Auskultas Terdengar SDV (+/+), Rhonki (-/-),
i Wheezing (-/-).

Jantung Hasil

Inspeksi Ictus cordis tak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak angkat
Batas Kiri Jantung
• Atas : SIC II linea parasternalis sinistra
• Bawah : SIC V linea mid clavicula sinistra
Perkusi
Batas Kanan Jantung
• Atas : SIC II linea parasternalis dextra
• Bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Abdomen Hasil

Bentuk sedikit cembung, tidak ada sikatriks,

Inspeksi
warna kecoklatan,

Auskultasi Suara peristaltik normal, Suara tambahan (-)

Palpasi Nyi tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-),

Perkusi Pekak beralih (-), timpani (+)

Status lokalis
 ✢ Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Kimia Klinik 30 Desember 2017

Hematologi 30 Desember 2017 Ureum H 61,9 0 - 31

Lekosit H 20,5 Creatinin 0,74 0,5 – 0,9

Eritrosit 3,91 Total 7,13 6-8

protein
Hemoglobin L 10,7
Albumin L 3,2 3,4 – 4,8
Hematokrit L 31,5
Globulin H 3,9 1,5 - 3
MCV 80,6
GDS H 370 70 - 120
MCH 27,4
Paket Elektrolit 30 Desember 2017
MCHC 34,0
Natrium L 124,3 135 - 147
Trombosit H 485
Kalium 4,31 3,5 - 5
RDW L 8,7
Chlorida 97,6 95 - 105
Sero imunologi
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
HbsAg Non reaktif Non reaktif
1/1//18
GDS H 305 70 - 120
Natrium L 131,9 135 - 147
Kalium 4,31 3,5 - 5
Chlorida H 105,3 95 - 105

Kesan : Gambaran Kesan : Soft tissue swelling regio pedis dextra dengan
Bronchitis pnaumatisan sub cutis (+). Menyokong gambaran osteomyelitis
pada os phalanx proksimal-distal digiti I pedis dextra
Follow up
Hari Subyektif Obyektif Assesment Rencana Terapi
2 Januari  Nyeri (+) TD: 130 / 80 mmHg  Gangren - Inf. Asering 20 tpm
2018  Mual (+) T: 37,1 C diabetikum - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
 Muntah (-) N: 88 x/menit grade 4 - Inj. Metronidazole500 mg/8 jam
 Pusing (-) RR: 22 x/menit - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
 Badan lemas GDS : 305 - Inj. ketorolac 30mg/8jam
(+) SL : Luka pada telapak kaki dibawah - Novorapid 12-12-12
 Adanya ibu jari dengan panjang 5 cm dan - Ezelin 0-0-16
gangren pada lebar 3 cm. Terdapat jaringan nekrose - Medikasi luka
pedis dekstra dan Luka bernanah. Luka kedua pada
(+) punggung kaki kanan berbentuk bulat
dengan diameter 6 cm , luka
mengenai epidermis dan dermis. Luka
bernanah
Thank you...