LAPORAN JAGA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD WAHIDINSUDIROHUSODO MOJOKERTO
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn T
• Umur : 60 tahun
• Jenis Kelamin : Laki - Laki
• Agama : Islam
• Alamat : mojokerto
• Tanggal MRS : 11 Desember 2017

2
 ANAMNESA

• Keluhan Utama
Pusing
• Riwayat Penyakit Sekarang:
pasien datang dengan keluhan pusing yang dirasakan sejak pagi hari ini.
Pusing dirasakan di seluruh kepala, dirasakan seperti berputar. Pasien juga
mengeluh sesak, yang dirasakan sejak 10 hari yang lalu, sesak dirasakan
menetap saat istirahat. Pasien juga mengatakan sempat batuk sejak 2
mnggu SMRS tapi sejak 2 hari SMRS sudah mereda. Pasien juga
merasakan badannya panas sejak 2 minggu SMRS. nyeri ulu hati (-), mual
(-) muntah (-) demam (-), nyeri kepala (-), makan minum paien menurun ,
pasien juga BAB BAK dbn.
 ANAMNESA

• Riwayat Penyakit Dahulu : HT (-), DM (+)tidak pernah minum

obat, penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang
mengeluh seperti ini

• Riwayat MRS: -

4
 PEMERIKSAAN FISIK

GCS : 456
Keadaan Umum: lemah
Vital Sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 94x/mnt reguler kuat
Suhu : 37,C
RR : 24x/mnt
SpO2 : 99%

5
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher

• a/i/c/d : +/-/-/+
• Mata : Pupil bulat (+), isokor, ukuran 3 mm/3mm
• Kaku kuduk (-)

6
 PEMERIKSAAN FISIK

Thorax
Pulmo
• Inspeksi : simetris (+) retraksi (+)
• Palpasi : Fremitus raba simetris normal
• Perkusi : sonor +/+
• Auskultasi : Ves +/+,
+ + rh -/-,+ - wh -/- - -
+ + + - - -
+ + + + - -
Cor
• Inspeksi : Ictus cordis (-)
• Auskultasi : S1 S2 tunggal (+), murmur (-), gallop (-)
7
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
• Inspeksi : rounded, jejas (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) N
• Perkusi : timpani (+), met (-)
• Palpasi : soepl (+), nyeri tekan (-)

Ekstremitas
• Akral hangat (+)
• edema (-)
• CRT < 2 detik (+)

8
 PLANNING DIAGNOSA

• DL
• GDA
• EKG
• Foto thorax

9
 DIAGNOSA

• DIAGNOSA KERJA
• Susp TB

10
EKG

11
12
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

WBC 8.200
HB 9.6
HCT 26.8
trombosit 404.00
GDA 465

13
 PROBLEM LIST DAN DIAGNOSA
Anamnesa Pemeriksaan Fisik Diagnosa
• Pusing RR
a/i/c/d
: 24x/mnt
: +/-/-/+
Diagnosa Primer
• Sesak Pulmo auskultasi rh Susp. TB paru+DM hiperglikemi
+ -
• Batuk Diagnosa sekunder
• demam + - anemi
+ + Komplikasi

Penunjang

WBC 8.200
HB 9.6
HCT 26.8
trombosit 404.00
GDA 465

14
 TERAPI

Terapi Tindakan Monitoring

Inf PZ 14 tpm • MRS • TTV
Inj ranitidin 1 amp • Klinis
Inj Ondancetron 1 amp • GDP,GD2JPP
Inj Ceftriaxon 2 x 1 gram • DL
Nebul Combivent 3 x per hari
RCI novorapid 3 x 4 unit
Maintenance Inj novorapid 3 x 8
unit
Inj Lantus 1x10 unit

15
 PROGNOSIS

• Ad Vitam : dubia ad bonam

• Ad Sanactionam : dubia ad malam
• Ad Fungsionam : dubia ad bonam

16