Morning Report

THT-KL
Jum’at, 12 Januari 2017
DM UMM C-27
 Identitas

 Nama : Tn. Didik

 Usia : 42 tahun
 Alamat : Surabaya
 Pekerjaan : swasta
 Tanggal pemeriksaan : 9 Januari 2018
 No. RM :-
 Anamnesis

 KU : Hidung Buntu

 RPS : pasien datang ke Poli THT RSU Haji dengan keluhan hidung buntu, hidung
buntu dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, hilang timbul terkadang saat pagi
hari. Pasien juga mengeluh telinga sebelah kiri grebek-grebek sejak 3 bulan
yang lalu, dirasakan hilang timbul. Nyeri telinga (-) pendengaran menurun (-)
telinga berdenging (-) kotoran atau cairan keluar dari telinga (-). Pasien
merasa telinga sering seperti ini sejak 3 bulan yang lalu, >2kali, riwayat
mengkorek telinga (-). Batuk pilek (-), bersin pagi hari (-), bersin berulang (-)
secret hidung (-), hidung gatal (-) pembauan menurun (-)
 • HT (-)
• DM (-)
RPD • Asma (-)
• Alergi obat (-), makanan : (-)

• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

• HT (-)
• DM (-)
RPK • Asma (-)

• Merokok (-), minum alkohol (-)

RPsos
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : 4-5-6

Status Interna

 Kepala/leher : A/I/C/D (-/-/-/-), pembesaran KGB (-)

 Lain-lain : kesan dalam batas normal
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis - Telinga

Aurikul Kanan Kiri MAE Kanan Kiri

a
Lumen normal Normal
Inspeksi Bentuk normal Normal
Hiperemis - - Serumen - -
Oedema - - Furunkel - -
Tumor - - Hiperemis - -
Palpasi Nyeri - -
tekan Sekret - -

Massa - -

Oedema - -
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis - Telinga

AD AS
Membran timpani Kanan Kiri
Warna normal normal
Reflek Cahaya + +
Retraksi - -
Bombans - -
Perforasi - -
Sekret - -
Hiperemis - -
Pulsasi - -
Kolesteatom - -
sikatrik - -
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Telinga

Tes
Kanan Kiri
Garputala
• Rinne • Positif • Positif
• schwabach • Normal • Normal
• Weber • Tidak ada • Tidak ada
lateralisasi lateralisasi

Kesan: normal
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Hidung

Hidung
Inspeksi Jejas -
Oedema -
Krusta -
Deformitas -
Palpasi Krepitasi -
Deformitas -
Nyeri tekan maksilaris -/-
Nyeri tekan frontalis -/-
Nyeri tekan intra okular -/-
Transiluminasi Sinus maxillaris Tde
Sinus frontalis Tde
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Hidung

Rinoskopi anterior

konka nasi media konka nasi media

konka nasi inferior

konka nasi inferior

Konka nasi inferior dekstra dan sinisra mengalami hipertrofi dan

hiperemi
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Hidung
Kanan Kiri
Vestibulum nasi Sekret - -
Krusta - -
Kavum nasi Hiperemis - -
Penyempitan - -
Deviasi septum - -
Meatus inferior Sekret - -
Krusta - -
Konka inferior Hipertrofi + +
Hiperemis + +
Oedema - -
Konka media Hipertrofi - -
Hiperemis - -
Oedema - -
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Tenggorok

Bibir Normal
Mulut Normal, mukosa
merah, ulkus (-)
Lidah Tidak atrofi
Gusi Normal, hiperemis (-)

Gigi berlubang -
Palatum durum Normal
Palatum molle Normal
Uvula Di tengah
Arkus faring Simetris
 Kanan Kiri
Tonsil Besar T1 T1
Warna Merah merah
Oedema - -
Detritus - -
Ulkus - -
Tumor - -
Faring Warna Merah Merah
Oedema - -
Reflek + +
muntah
Kelenjar Warna Sama dengan Sama dengan
getah bening sekitar sekitar
Maserasi - -
Nyeri tekan - -
Tumor - -
 RESUME
Resume

 Laki-laki, 42 tahun
 Hidung buntu sejak 3 bulan, hilang timbul terutama saat
pagi hari
 Telinga grebek-grebek, sejak 3 bulan
 Konka inferior hipertrofi dan hiperemis
 Riwayat alergi (-)
 Terpapar alergen (-)
 Assesment
Asassment

Rhinitis Vasomotor
Planning Terapi

– Pseudoefedrin PO 3 x 60 mg
–

Planning Dx
 (-)
 Monitoring

 Keluhan pasien
 Status lokalis
 Edukasi

 Menjelaskan tentang penyakit pada pasien bahwa pasien mengalami

kemungkinan gangguan pada mukosa hidung yang menyebabkan hidung
buntu
 Menjelaskan kepada pasien mengenai terapi yang diberikan berupa
dekongstan untuk melegakan pernafasan melalui hidung