Morning Report

THT-KL
Kamis , 4 Januari 2018
DM UMM C-27
 Identitas

 Nama : Ny. Yati

 Usia : 54 tahun
 Alamat : Surabaya
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal pemeriksaan : 3 Januari 2018
 No. RM :-
 Anamnesis

 KU : Nyeri telinga kanan

 RPS :
 Pasien datang ke Poli THT RSU Haji dengan keluhan nyeri telinga sebelah kanan
± 20hari, semakin hari semakin nyeri, sebelum nyeri pasien mengorek telinga
kanan dan kiri dikarenakan pasien merasakan gatal pada kedua telinga,
pada telinga kiri pasien tidak merasa nyeri dan mengaku saat mengorek
telinga kapas tertinggal, pasien merasa seperti budek tidak keluar cairan,
pasien merasa demam sumer-sumer ± 20hari, pusing (+), nyeri telan (+), batuk
(+) berdahak berwarna kuning, pilek (+) berwarna kuning kental, grebek-
grebek (-), sebelumnya sudah dibawa kedokter dan diberi paracetamol
namun keluhan tetap disrasakan
 • Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
• HT (+) 10tahun rutin kontrol, minum obat amlodipin
• DM (+) 10tahun, menggunakan insulin 3x sehabis makan
RPD • Asma (-)
• Alergi obat (-), makanan : (-)

• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

• HT (-)
• DM (-)
RPK • Asma (-)

• Pasien seorang IRT

• Merokok (-), minum alkohol (-)
RPsos
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : 4-5-6

Status Interna

 Kepala/leher : A/I/C/D (-/-/-/-), pembesaran KGB (-)

 Lain-lain : kesan dalam batas normal
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis - Telinga

Aurikul Kanan Kiri MAE Kanan Kiri

a
Lumen normal Normal
Inspeksi Bentuk normal Normal
Hiperemis - - Serumen + +
Oedema - - Furunkel - -
Tumor - - Hiperemis - -
Palpasi Nyeri + -
tekan Sekret + -

Massa - -

Oedema + -
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis - Telinga

AD AS
Membran timpani Kanan Kiri
Warna normal normal
Reflek Cahaya + +
Retraksi - -
Bombans - -
Perforasi - -
Sekret + -
Hiperemis - -
Pulsasi - -
Kolesteatom - -
sikatrik - -
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Telinga

Tes
Kanan Kiri
Garputala
• Rinne • Positif • Positif
• schwabach • Normal • Normal
• Weber • Lateralisasi • Lateralisasi
ke sisi sakit ke sisi sakit

Kesan: tuli konduksi

 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Hidung

Hidung
Inspeksi Jejas -
Oedema -
Krusta -
Deformitas -
Palpasi Krepitasi -
Deformitas -
Nyeri tekan maksilaris -/-
Nyeri tekan frontalis -/-
Nyeri tekan intra okular -/-
Transiluminasi Sinus maxillaris Tde
Sinus frontalis Tde
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Hidung

Rinoskopi anterior

konka nasi media konka nasi media

konka nasi inferior

konka nasi inferior

Konka nasi media dan inferior dekstra dan sinisra dalam batas normal
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Hidung
Kanan Kiri
Vestibulum nasi Sekret - -
Krusta - -
Kavum nasi Hiperemis - -
Penyempitan - -
Deviasi septum - -
Meatus inferior Sekret - -
Krusta - -
Konka inferior Hipertrofi - -
Hiperemis - -
Oedema - -
Konka media Hipertrofi - -
Hiperemis - -
Oedema - -
 PEMERIKSAANFISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Tenggorok

Bibir Normal
Mulut Normal, mukosa
merah, ulkus (-)
Lidah Tidak atrofi
Gusi Normal, hiperemis (-)

Gigi berlubang -
Palatum durum Normal
Palatum molle Normal
Uvula Di tengah
Arkus faring Simetris
 Kanan Kiri
Tonsil Besar T1 T1
Warna Merah merah
Oedema - -
Detritus - -
Ulkus - -
Tumor - -
Faring Warna Merah Merah
Oedema - -
Reflek + +
muntah
Kelenjar Warna Sama dengan Sama dengan
getah bening sekitar sekitar
Maserasi - -
Nyeri tekan - -
Tumor - -
 RESUME
Resume

 Perempuan, 54 tahun
 Nyeri trlinga kanan ± sejak 20 hari
 Tinnitus
 Demam, pusing, batuk, pilek, nyeri telan,
 Nyeri tekan tragus (D), nyeri tarik aricula
Assesment
Asassment
Planning Terapi

Planning Dx
 (-)
 Monitoring

 Keluhan pasien
 Status lokalis
 Edukasi

 Menjelaskan tentang penyakit pada pasien bahwa pasien mengalami

kemungkinan infeksi telinga
 Menjelaskan kepada pasien bila secret telah kering tetapi perforasi
masih ada, maka akan dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti
 Menjelaskan kepada pasien mengenai terapi yang diberikan berupa
pencuci telinga dan antibiotic
 Stop mengkorek-korek telinga