Morning Report Jaga IGD

Hari Jumat, 16 Februari 2018

Jam 07.00 – 19.00 Wita

DM Andini Agustyana

Pembimbing:
dr. Rudy Thabry, Sp. B(K)Onk
Kasus
Identitas
Nama : Ny. S
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam

MRS tanggal 16 Februari 2018 pukul 15.30 WITA.

KU : Nyeri telapak kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RS AWS dengan keluhan nyeri pada
telapak kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan ini
diawali dengan kaki kanan pasien yang terluka karena
menginjak baut 5 hari sebelumnya. Setelah itu, kulit telapak
kaki kanannya mengelupas dan lama kelamaan kulit di
punggung kaki kanannya mengelupas, melepuh dan
menghitam dalam waktu 1 minggu.
Keluhan lain: Nyeri sebelumnya (-), demam (+),
Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluhan serupa (-).
Riw DM (+) sejak 3 tahun yang lalu, Riw HT (-)
Riw MRS (-), Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riw DM (-), Riw HT (-)

RPO:
Obat DM (lupa namanya) 3 x 1
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : CM, GCS E4V5M6
• Tanda Vital :
– Tekanan darah : 110/70 mmHg
– Nadi : 100 x/menit, regular, kuat angkat
– Pernafasan : 20 x/menit
– Temperatur axila : 37,8 o C
– SO2 : 99%
Status Generalis
• Kepala/Leher : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor,
diameter 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+),
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Thorax
• Paru :
Inspeksi : Tampak simetris, pergerakan simetris, retraksi
suprasternum(-)
Palpasi : Pelebaran ICS (-), fremitus raba D=S
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Status Generalis
• Jantung:
Inspeksi :Ictus cordis tampak pada ICS 5 midclavicularis sinistra
Palpasi :Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicularis sinistra
Perkusi : Normal pada batas jantung
Auskultasi : S1S2 kesan normal, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen:
Soefl, Nyeri tekan (-). BU (+) N

Ekstremitas
• Status Lokalis
Status Lokalis
REGIO PEDIS DEXTRA
Look:
Edema (+), jaringan nekrotik (+), hiperemis (+)
Feel:
Nyeri tekan (+)
Emfisema subkutis (+)
a. Dorsalis pedis tidak teraba
Usulan Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan Darah
DL, SE, GDS,
- Pemeriksaan Ro Cruris, Pedis Dextra
Hasil Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
Darah Lengkap – GDS: 382
– Leukosit : 28.600 – Ur : 72,5
– Hemoglobin : 11,9 – Cr : 0,6
– Hematokrit : 36,4%
– Trombosit : 276.000 – Na: 118
– HbsAg : NR – K: 5,3
– 112 : NR – Cl: 88
Pemeriksaan Radiologi
Diagnosis Sementara
Gangren Pedis Dextra + Sepsis + DM Tipe 2 +
Electrolit Imbalance
Penanganan
1. Pro debridement
2. Pasien dipuasakan
3. Pemberian terapi:
- IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
- Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
- Inj Metronidazole 3x500 mg IV
- Inj Santagesic 3 x 1 gr IV
- Inj Ranitidine 2 x 50 mg IV
- Inj Novorapid 8 IU IV
Terima Kasih