SISTEM MANAJEMEN MUTU

AKREDITASI PUSKESMAS
Penguatan Sistem di Puskesmas

mutu

SISTEM SISTEM
MANAJEMEN PELAYANAN
MUTU

SISTEM
MANAJEMEN
 KERANGKA
AKREDITASI PUSKESMAS

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

UKM UKP

1. Promotif 1. Kuratif
2. Preventif 2. Rehab
 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Bab I : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

dengan 59 EP
Bab II : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
(KMP) dengan 121 EP
Bab III : Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko
(PMMR) dengan 32 EP
 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Bab IV : Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran

(PPBS) dengan 53 EP
Bab V. : Kepemimpinan dan Manajemen Program
Puskesmas (KMPP) dengan 101 EP
Bab VI : Sasaran Kinerja dan MDG’s (SKM) dengan 29 EP
 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Bab VII : Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

dengan 151 EP
Bab VIII : Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
dengan 172 EP
Bab IX : Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dengan 58 EP
PEDOMAN MUTU

D
 Study the actual results  Corrective actions
 Establish the  Implement the plan
 compare against the  Analyze the
objectives/ Resources  execute the process
expected results differences
 Plan processes
Pertanyaan oleh surveyor
1. Ada / tidak kebijakan mutu
2. Ada tidak tim mutu, siapa ketua/penanggung jawabnya, bagaimana
pengorganisasiannya
3. Ada tidak program mutu, apa saja program kegiatannya (lihat
program mutu manajerial: audit mutu, rapat tinjauan manajemen,
penilaian kinerja, program mutu UKM, program mutu klinis)
4. Bagaimana pelaksanaannya
5. Bagaimana hasilnya
6. Bagaimana evaluasi dan tindak lanjutnya
Esensi BAB III
Peningkatan Mutu Puskesmas
3.1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
1. Penanggung jawab manajemen mutu harus
ditetapkan dengan kejelasan tugas tanggung
jawab dan wewenang
2. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
3. Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja
4. Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator
yang jelas
5. Perbaikan mutu dan kinerja yang
berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu
dan kinerja
STANDAR
3.1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
6. Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu dan kinerja
7. Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal
8. Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
9. Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan
mutu dan kinerja
10. Kajibanding kinerja
6.1. Perbaikan kinerja UKM
• Budaya perbaikan kinerja UKM
• Perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan yang
terdokumentasi
• Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam
perbaikan mutu dan kinerja Upaya
• Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
• Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi

STANDAR
• Program TB dan HIV telah ada kebijakan yang dikeluarkan
oleh Kapusk dan telah terbentuk Tim Pelaksananya,
namum belum dibuat KA untuk UKM TB dan HIV.
• Pelaksanaan Program sudah melaksanakan kegiatan
sesuai dengan Panduan Nasional, diterjemahkan dalam
Peraturan gubernur DKI, Keputusan Kadinkes Kota jakarta
Selatan dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektor
terkait, namun belum terlihat Monev dilaksanakan secara
berkala untuk upaya perbaikan.
• Kegiatan-kegiatan sudah dilaksanakan sesuai dengan SPO
yang telah dibuat programTB-HIV namum ada beberapa
SPO yang belum dibuat sesuai kebutuhan program.
 Bab IX.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP).

ESENSI
9.1. Tanggung jawab tenaga klinis

9.2. Pemahaman mutu layanan klinis

9.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan

sasaran keselamatan pasien

9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
 9.1. TANGGUNGJAWAB KLINISI

1. Kewajiban dalam peningkatan mutu klinis & KP

2. Sesuai indicator klinis yang telah disusun
Puskemas

 Kebijakan
 Kerangka acuan (utk Program KP)
INDIKATOR MUTU KLINIS  SPO
 Petugas mengetahui dan
menjalankan (bukti)
 Identifikasi & Pengumpulan data
KASUS KTD, KPC, KNC
 Analisis data
 Pelaporan
 Tindak lanjut

PENERAPAN MANAJEMEN
RISIKO KLINIS

PROGRAM KP
INDIKATOR MUTU MELIPUTI :
• Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan
pasien (mulai dari patient assessment dan
pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang
medis, penggunaan antibiotika.
• Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah
identifikasi pasien, komunikasi dalam pelayanan
klinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat,
tidak terjadinya kesalahaan prosedur klinis,
pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat
pemberian pelayanan, dilakukannya kebiasaan cuci
tangan (hand hygiene), dan tidak terjadinya pasien
jatuh, )
Keselamatan Pasien
di Fasilitas Kesehatan:

• Mereduksi dan meminimalkan tindakan

yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik
yang terbaik untuk mencapai luaran klinis
yang optimum. (The Canadian Patient
Safety Dictionary, October 2003)
 Beberapa definisi

KTD =Adverse event (Kejadian Tidak

KTC = Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Diharapkan=KTD) Cedera yang
terjadi error dalam pengelolaan klinis
diakibatkan oleh pengelolaan klinis
tetapi tidak terjadi cedera
bukan oleh kondisi pasien.

KNC = Near miss (Kejadian Nyaris

Cedera): suatu kejadian atau situasi
yang sebenarnya dapat menimbulkan KPC = Kondisi Potensial Cedera (KPC):
kecelakaan, trauma atau penyakit suatu keadaan yang mempunyai
tetapi belum terjadi karena secara potensi menimbulkan cedera
kebetulan diketahui atau upaya
pencegahan segera dilakukan
 Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan (KTD=Adverse event)
1. Tindakan yang tidak aman (unsafe act):

• a. Human error:
• Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau salah
persepsi)
• Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tdk ingat)
• Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental dalam
assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam merencanakan
asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam
mengambil keputusan klinis
• b. Violation (pelanggaran)
• c. Sabotage (sabotase)

2. Kondisi laten (latent condition):

• Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error

• Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan
(Reason, 1997)
PERENCANAAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BERDASAR:

• Penetapan area prioritas

• Hasil monitoring dan pengukuran indicator-
indicator mutu dan keselamatan pasien
• Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
• Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC,
KNC dan KPC
RENCANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN MEMUAT:
a. Montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:mulai
dari identifikasi risiko klinis, analisis risiko, dan upaya untuk
meminimalkan risiko (dengan metoda Failure mode and
effect analysis/FMEA)
e. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
 9.2. PEMAHAMAN MUTU KLINIS

1. Prioritas pelayanan Klinis yang akan

 Kebijakan
diperbaiki  Program
 Kriteria penetapan prioritas
2. Prioritas Program KP yang akan diperbaiki
 SPO
3. Regulasi dan pelaksanaan Panduan  Komitmen dan Keterlibatan staf
 Evaluasi dan tibdak lanjut
Praktik Klinis

INGAT
• Panduan Praktik Klinis … 155
• Regulasi penyusunannya
 9.3. PENGUKURAN MUTU
PELAYANAN DAN SASARAN
KP

1. Penetapan Indikator Mutu layanan Klinis

2. Penetapan sasaran KP  Kebijakan
3. Penetapan target-targetnya  Pedoman (terutama eksternal)
 SPO
 Bukti pengumpulan data dan
analisa
1. Penilaian pasien,  Komitmen dan Keterlibatan staf
2. pelayanan penunjang diagnosis,  Evaluasi dan tindak lanjut
3. penggunaan obat antibiotika, dan
4. pengendalian infeksi nosokomial,
 9.4. PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS & KP

1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis  Kebijakan

dan keselamatan pasien didukung oleh  Pedoman (terutama eksternal)
tim yang berfungsi dengan baik  SPO
2. Rencana peningkatan mutu layanan  Program kerja
klinis dan keselamatan disusun dan  Tim (Keterlibatan staf & uraian
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi tugas)
3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis  Evaluasi dan tindak lanjut
dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan
4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan

1. Penilaian pasien,
2. pelayanan penunjang diagnosis,
3. penggunaan obat antibiotika, dan
4. pengendalian infeksi nosokomial,