Nursing Process

GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN
RA
 Pendahuluan
• bermacam-macam manifestasi penyakit
yang pada kulit
• ada hubungan sebab-akibat dg sistem/
organ tubuh lain turut mempengaruhi
gangguan kulit
• perlu pendekatan proses keperawatan
(assessment—evaluation)
 Pengkajian
• identifikasi masalah klien tidaklah mudah
• perlu diciptakan suasana kondusif agar klien
bebas mengungkapkan masalahnya
• sikap perawat yang takut
tertular/memperlihatkan rasa jijik dapat
menghambat komunikasi dan menyulitkan
pnggalian status kes klien
• aktivitas tahap pengkajian ditujukan terutama
untuk memperoleh data yang sangat diperlukan
bagi keberhasilan tahapan berikutnya
• dua jenis data: subyektif dan obyektif
 Data subyektif
• stated by the client (Carpenito, 1987)
• metode dg wawancara
• tujuan wawancara:
– untuk memperoleh riwayat dermatologik
– untuk mempelajari total health picture
• meliputi:
– data biograpi
– keluhan-keluhan spesifik dan umum
– pandangan klien tentang lesi/kelainan kuli
– pikiran dan pandangan klien tentang kondisinya
(Kneisel, et all., 1986)
 Biografi
• Informasi biografi: nama, usia, sex, ras,
pekerjaan dan lingkungan (termasuk juga
iklim)
• gaya hidup/pola hidup klien, status
ekonomi serta kondisi kehidupan klien di
dalam masyarakat
 Pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan penyakit
kulit yang sedang dialami oleh klien, ditujukan untuk
mendapatkan informasi -informasi sbb:
• Onset dan durasi masalah, (yakni kapan mulai terkena penyakit
dan lamanya penyakit diderita)
• Tempat awal terjadinya dan bagaimana penyebarannya ke tempat
lain.
• Sifat distribusi tanda-tanda penyakit kulit.
• Textur, temperatur, bau, drainage dan kandungan minyak dan
air pada kulit.
• Perubahan-perubahan sensasi pada kulit. (kebal, gatal, nyeri, dll)
• Perubahan warna kulit.
• Perubahan yang spesifik pada textur rambut, jumlah, warna,
distribusi dan adanya ketombe.
• Perubahan-perubahan spesifik pada textur, warna dan bentuk
kuku.
• Faktor-faktor yang diduga memperberat atau meringankan
masalah
• Pengobatan prioritas pada kunjungan klien (pengobatan yang
diharapkan klien).
 Riwayat dermatologik
• Riwayat tendensi alergi klien dan keluarga (seperti riwayat hay fever, asthma,
dermatitis atopic).
• Riwayat pengobatan x-ray untuk acne pada klien.
• Riwayat penyakit kulit pada keluarga.
• Riwayat penyakit pada masa kecil klien (seperti; riwayat sakit campak, chickenfox,
scarlet fever)
• Kontak dengan alergent eksternal (seperti; sabun, deodorant, metal, kosmetik,
pakaian, dll).
• Pengobatan saat ini.
• Kontak dengan alergent internal (seperti; makanan).
• Kontak dengan iritan dan substansi toxic dalam pekerjaan.
• Kontak dengan faktor-faktor lingkungan seperti temperatur yang ekstrim, kontak
dengan sinar matahari yang berlebihan atau dengan kelembaban yang tinggi.
• Pengaruh musim pada kondisi penyakit.
• Pernah/telah kontak dengan binatang, serangga atau tanaman/tumbuhan.
• Riwayat menstruasi dan hubungan sexual.
• Kebiasaan makan/diet dan higiene.
• Menggunakan kolam renang umum, dll
• Apakah baru berpergian (recent travel)
• Baru mengalami stress psikososial.
 efek sistemik dan pengaruh-
pengaruh lain
Perlu ditanyakan hal-hal berikut:
• gejala-gejala yang bersifat umum,seperti;
pusing, kelelahan, anorexia, nausea dan
vomitus, penurunan berat badan, nyeri kepala,
demam, menggigil.
• kesehatan secara umum dengan fokus yang
spesifik pada setiap sistem organ termasuk pula
kesehatan mental.
• riwayat keluarga tentang diabetes melitus
• ketergantungan pada alkohol.
 efek sistemik dan pengaruh-
pengaruh lain
perawat perlu belajar tentang efek penyakit,
informasi tentang manifestasi penyakit pada
kulit yang perlu digali melalui suatu
pengkajian yang lebih dinamis dan harus
pula pandai untuk mengungkapkan
kemungkinan adanya masalah-masalah
yang berkaitan dengan oksigenasi, nutrisi,
metabolisme, eliminasi, kekebalan, atau
keseimbangan hormonal.
 Data Obyektif
• observed by the examiner
• cara: pemeriksaan fisik, telaah catatan
klien
 Pemeriksaan fisik (1)
• inspeksi, palpasi, & olfakasi penting pada
pengkajian sistem integumen.
• pencahayaan yang baik:
– lampu 60 watt (sbg alternatif)
– cahaya alami (matahari)
• temperatur ruangan nyaman (untuk
mencegah vasodilatasi/vasokonstriksi)
• lingkungan mendukung, santai/relaks
 Pemeriksaan fisik (2)
• dilakukan secara suquence (dimulai
inspeksi, palpasi, olfaksi)
• diawali dari rambut, kulit kepala,
leher,ekstremitas atas, dada hingga
keekstremitas bawah dan membran
mukosa mulut.
 Pemeriksaan Kulit
• warna
• temperatur
• texture
• turgor
• edema
• catat tipe, bentuk dan susunan serta
distribusi lesi
• gunakan istilah-istilah yang tepat
 Studi Diagnostik
1. Pemeriksaan langsung
• gunakan lensa lengan (untuk
pemeriksaan lesi-lesi kecil)
• lampu Wood (untuk menilai dan
menentukan infeksi jamur)
• lampu ultra violet gelombang panjang
(untuk mengidentifikasi infeksi bakteri
dan gg pigmen)
Dermatological Examination (Woods) Lamp
• Portable, hand held magnification light for
diagnosing disease and injuries to the skin.
• With Wood's lamps for detecting focus
fluoresence or assessing pigment changes.
• Wood's light should be used whenever
unambiguous clinical diagnosis between a
melanoma/ melanocyte hyperplasia and a
haematoma is not possible.
• Applications include diagnosis of :
Dermatomycosis, Erythrasma, Acne, Pigment
changes, Chronic photopathy,
Neurofibromatosis, Bouneville-Pringle's
disease.
2. Skin test
• untuk menentukan sensitivitas dan
respon imun melalui pemberian alergen
atau antigen pada permukaan atau ke
dalam dermis
• tiga tipe
1) Patch test (uji tempel)
2) Scratch test (uji gores)
3) Intradermal test (intracutan)
Patch tests (contact allergy testing)
• During patch testing, small amounts of chemicals
or things that are used at work or home are diluted
and placed onto discs mounted on hypoallergenic
tape and then placed on the back.
• Complete a record (usually 48 and 96 hour
readings).
• The result for each test site is recorded:
– Negative (-)
– Irritant reaction (IR)
– Equivocal / uncertain (+/-)
– Weak positive (+)
– Strong positive (++)
– Extreme reaction (+++)
• Irritant reactions: sweat rash, follicular pustules
and burn-like reactions.
• Uncertain reactions: pink area under the test
chamber.
• Weak positives: slightly elevated pink or red
plaques.
• Strong positives: ‘papulovesicles’ and extreme
reactions are blisters or ulcers
Essentially negative patch test reactions - reaction (hair dye discolouration)

+ reaction

Positive patch test reactions

Irritant reaction ++ reaction

+/- reaction
+++ reaction
 scratch test
• A scratch test is one form of a skin test for allergies.
• A small drop of a possible allergen is placed on the skin.
• A tiny scratch is then made in the surface of the skin.
• Check this spot for possible reactions.1
• Fast Facts:
– May be used to check up to 40 possible allergens at one time.1
– Typically done on a child's upper back or the forearm of an
adult.1
– Drops are left on the skin for 15 minutes.1
3. Pemeriksaan Mikroskopik
• Pemeriksaan mikroskopik jaringan atau culture
dapat menentukan diagnosis
• Bakteri, ragi, jamur, spirochetes, parasit dan
beberapa virus diketahui di bawah mikroskop
(untuk beberapa virus diperlukan mikroskop
elektron).
• Spesimen untuk pemeriksaan mikroskopik
diperlukan melalui beberapa cara, misalnya
untuk lesi krusta dan eksudat dapat diperoleh
melalui kerokan kulit atau hapusan eksudat.
4. Biopsi
• Biopsi kulit merupakan tool yang penting
dalam diagnosis (utk keganasan)
• metode mengambil contoh jaringan:
a) punch biopsi
b) shave biopsi
c) bedah eksisi (surgical excision)
5. Tes Laboratorium
• Jumlah sel darah rutin dan diferensial,
urinalisis, analisis kimia.
• Tes-tes yang umum dilakukan:
– kultur eksudat kulit
– pengukuran imunoglobulin (alergiIg E
naik)
 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang berhubungan langsung dengan disfungsi integumen :
• Aktual/resiko tinggi gangguan integritas kulit
• Resiko tinggi injury (cedera)
• Resiko tinggi infeksi
• Gangguan rasa nyaman
• Gangguan pola tidur
• Gangguan konsep diri, gambaran diri.

Kemungkinan diagnosa tambahan :

• Aktual / resiko tinggi kekurangan volume cairan
• Gangguan konsep diri, harga diri atau peran
• Kurang pengetahuan
• Kurang perawatan diri
• Gangguan managemen pemeliharaan rumah
Perencanaan dan pelaksanaan
• Fokue area:
– Melakukan perawatan (provision of care) antara lain
melakukan perawatan kulit dan luka, memberikan
kenyamanan dan dukungan emosi dan lain-lain, baik
terhadap klien maupun keluarganya .
– Memberikan perlindungan (protection) meliputi
perlindungan terhadap cedera (injury) yang lebih
buruk, infeksi sekunder, pengeluaran panas (potensi
hipotermia), ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,
dan lain-lain
– Pendidikan kesehatan (health education) meliputi
pendidikan tentang perawatan diri dan pemeliharaan
kesehatan.
 Evaluasi
• tujuan yang ingin di capai oleh klien dan perawat
haruslah spesifik, realistik dan dapat diukur
(measurable).
• fokus pada gangguan integritas kulit, ketidak nyamanan,
kekurangan volume cairan, gangguan dalam
managemen pemeliharaan rumah, potensial injuri,
kurangnya pengetahuan, gangguan pada konsep diri,
dan gangguan pola tidur.
• tujuan yang diharapkan oleh klien haruslah
menggambarkan perbaikan pada gangguan-gangguan
kulit, tercapainya kenyamanan, tercapainya
keseimbangan cairan, kemampuan perawatan diri, dan
kemampuan menggunakan mekanisme koping yang
baik
 Kepustakaan
• Black & Hawk. (2009). Medical surgical nursing: Clinical management for
positive outcome. (8th ed). Philipines: Elsevier
• Ignatavicius & Workmann. (2006). Medical surgical nursing: Critical
thingking for collaborative care. (7th ed). St.Louis: Elsevier saunder.
• Kneisel (1998). Adult Health Nursing a Biopsychosocial Approach,
Addison-Wesley Publishing Company, Massachusetts.
• Kozier, et al. (1995). Fundamental of Nursing: concepts, process and
practices, 5th ed., Addison-Wesley Publishing Company Inc., California.
• LeMone & Burke. (2000). Medical surgical nursing critical thinking in client
care. (2nd ed.). New Jersey: Prentice Hall Health.
• Luckman and Sorensen (1998). Medical Surgical Nursing A
Psychophysiologic Approach, 2nd. Edition, W.B. Saunder Company,
Philadelphia
• Luckman and Sorensen (2005). Medical Surgical Nursing A
Psychophysiologic Approach, 4th. Edition, W.B. Saunder Company,
Philadelphia.
• Watson, J.E., Royle, J.A. (1998). Medical Surgical Nursing and Related
Physiology, Educational Low-Priced Books Scheme, Britis Government.