HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

(IKTERUS NEONATORUM)
 PENDAHULUAN :

IKTERUS
Terjadi bila terdapat akumulasi
bilirubin dalam darah

• Dewasa : serum bilirubin > 2 mg/dl

• Neonatus : serum bilirubin > 5 mg/dl
 BAYI KUNING : mengapa kita sangat khawatir ?

bilirubin  ensefalopati bilirubin

DERAJAT 1 : letargis, hipotonia, mengisap lemah

2 : febris, hipertonia, opistotonus
3 : gejala/tanda derajat 2 makin 

GEJALA SISA : gangguan pendengaran sensorineural

palsi serebral koreoathetoid
’gaze abnormalities’
Gambar : Ensefalopati Bilirubin (Kernikterus)
METABOLISME Hb Fe
BILIRUBIN Globin
Bilivordin
Sumber lain
ERITROSIT
Bilirubin

Bilirubin INDIREK

Kompleks bilirubin albumin

Ambilan - protein -y
- protein -z
Glukuronil
transferase Bilirubin
Konjugasi DIREK

Hidrolisis
Sirkulasi Bilirubin
enterohepatik ( -glukuronidase)
urobilinogon

STERKOBILIN

(Roberton, Manual of neonatal intensive care, 4th, 2002)

 BILIRUBIN
UNCONJUGATED CONJUGATED
 Indirect bilirubin  Direct bilirubin
 Water- insoluble  Water soluble
 Bound to albumin for
transport
 Free component  Not fat soluble
fat - soluble
 Free component  Not toxic to brain
TOXIC to brain
Etiologi Neonatal Hyperbilirubinemia

 Peningkatan beban bilirubin pada hepotosit

(umur sdm <, peningkatan volume sdm,
↑ sirkulasi enterohepatik)
 Uptake bilirubin yang belum sempurna
 Konyugasi bilirubin yang belum sempurna
 Ekskresi yang terganggu
Hiperbilirubinemia pada bayi prematur

 lebih sering,
 lebih berat,
 lebih lama.
sebab :
 sel hati yang masih imatur
 uptake dan konyugasi lebih lambat
 sirkulasi enterohepatik ↑ (masukan oral yang
tertunda dan kolonisasi bakteri yang terhambat)
 IKTERUS PATOLOGIS
 Timbul dalam 24 jam I
 Bilirubin  > 5 mg/dL dalam 24 jam
 ’Cut off levels’ : > 15 mg/dL pada bayi cukup bulan
> 7 mg/dL pada bayi kurang bulan
 Ikterus menetap : > 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi kurang bulan
 Tanda-tanda lain neonatus sakit
 TOKSISITAS BILIRUBIN
 Bilirubin indirek > 20 mg/dL, > 25 mg/dL
 Usia kehamilan
 Hemolisis
 Penyakit lain (asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis)
 Bayi
Kurang
Bulan

Hematomasefal

Subgaleal Bleeding
 Hiperbilirubinemia karena HEMOLISIS :

 Inkompatibilitas golongan darah : Ibu Rh-, bayi Rh+

Ibu gol. O, bayi A atau B
 Defek eritrosit intrinsik : G6PD
sferositosis herediter
 Polisitemia
 Hematoma sefal, ’bruising’
 DIAGNOSIS :
 Anamnesis

 Pemeriksaan fisik : usia kehamilan

aktifitas/cukup minum
derajat ikterus
pucat
hepatosplenomegali
hematoma sefal
PERKIRAAN TINGGI BILIRUBIN CARA “ KRAMER “

Perkiraan
Derajat
Ikterus Daerah/Lokasi Ikterus Tinggi
Bilirubin

1 Daerah kepala dan leher 5,0 mg %

2 Sampai dengan daerah 9,0 mg %

badan atas.

3 Sampai dengan daerah 11,4 mg %

badan bawah hingga
tungkai.

4 Sampai dengan daerah 12,4 mg %

lengan kaki bawah lutut

5 Sampai dengan daerah 16,0 mg %

tangan dan kaki.
 DIAGNOSIS :
 Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin
 Faktor risiko terjadinya
Hiperbilirubinemia
Faktor ibu:
- Ketidak cocokan darah ibu bayi, ABO /
Rhesus
- Obat-obatan: Diazepam, Oxytocin
- Pemberian ASI
- Ras : Asian, Indian Amerika
- Penyakit ibu: Diabetes gestasi
Faktor bayi:
- Trauma lahir: Hematomasefal,
Perdarahan subaponeurosis
- Obat-obatan: Erythromicin,
Chloramfenicol, Sulfa
- Infeksi: TORCH, Sepsis
- Dehidrasi
- Polisitemia
- Prematuritas
- Riwayat hiperbilirubinemia anak
sebelumnya
 PENATALAKSANAAN :

 Obat-obatan : Phenobarbital
Mettaloporphyrins

 Terapi sinar
 Transfusi Tukar
 TERAPI SINAR
Natural unconjugated bilirubin isomer: ZZ
ZZ ZE( toxic, no conjugation need)
Photo
isomerization
ZZ lumibilirubin
ZZ photooxidation products

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
TERAPI SINAR :
@#$%* NOT UV LIGHT!

Light wavelength 425 to 475 nm

Irradiance at skin 5 - 9 uW/cm2/nm

Blue lamps: 425 to 475 nm

Cool white lamps: 380 to 700 nm

Syarat:
1. bayi ditelanjangi
2. ditutup matanya dengan lapisan yang tidak tembus
cahaya
3. posisi bayi diubah setiap 6 jam
4. jarak bayi dengan lampu antara 45-50 cm
5. monitor suhu, nadi, berat badan dan balance cairan,
ukur kadar bilirubin setiap 12-24 jam sekali.
 Pedoman Terapi Sinar
Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu

• Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi
• Faktor risiko : penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi signifikan, instabilitas suhu, sepsis,
asidosis atau albumin < 3.0 gr/dL (jika diukur)
• Untuk neonatus 35-37 minggu dengan kondisi sehat : intervensi dapat mengacu pada garis di sekitar risiko
sedang.
• Terapi sinar konvensional/standar dapat dilakukan di Rumah Sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL
dibawah garis cut off point (35-50 mmol/L). Terapi sinar di rumah tidak dianjurkan pada bayi yang mempunyai
faktor risiko.
Macam Unit Terapi Sinar:
Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB
Halogen lamps: quartz or tungsten
Fiberoptic blanket systems
Gallium nitride light emitting diode
Macam Unit Terapi Sinar:
Triple Phototherapy
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

- bila kadar bilirubin sudah normal (aman)

- faktor penyebabnya diketahui
- bayi sudah dapat memetabolisme bilrubin itu sendiri
EFEK SAMPING TERAPI SINAR :
- Dehidrasi
- Hipertermia
- bronze baby síndrome (apabila dikerjakan
pada bilirubin conjugated)
- mutasi DNA (anjuran untuk menutupi
skrotum)
- Kerusakan retina
 Transfusi Tukar
Indikasi:
 fototerapi gagal (atau bilirubin meningkat lebih dari 0,5 mg/dl/jam
walaupun dengan fototerapi)
 koreksi anemia
 stop hemolisis dan produksi bilirubin dengan cara menghilangkan
antibodi dan sel darah merah yang tersensitisasi
 kadar bilirubin mencapai 20 mg/dl atau cenderung meningkat
mencapai 20 mg/dl

 Darah yang dipilih apabila ibu golongan darah O anak golongan

darah A atau B maka dipilih golongan darah O titer anti A atau anti
B nya rendah. Jumlah darah 80 cc/kg berat badan (single volume).
KOMPLIKASI TRANSFUSI TUKAR :
 Asidosis
 Bradikardia
 Aritmia
 Henti jantung
 Ikterus patologis
 Yang bukan :
 Fisiologik
 Breastfeeding / Breastmilk jaundice
 Karakteristik
 Timbul dalam 24 jam pertama
 Kadar naik dg cepat (>5 mg/dL per 24 jam)
 Ada underlying disease
 Kadar bilirubin direk >2mg/ dL atau >20%
total
 Kadar >17 mg/dL pada BCB, pada BKB
tergantung masa gestasi
Save me !
1. PENILAIAN NEONATUS SAKIT

Tidak
2. Ditemukan adanya gejala letargi, 3. Keluarkan dari
apnea/takipnea, suhu tubuh labil, Ya algoritma dan
keadaan umum buruk, evaluasi tersendiri
hepatosplenomegali, muntah,
gangguan minum

Tidak
Ya 5. Keluarkan dari
4. Apakah usia gestasi < 37 minggu algoritma dan
evaluasi tersendiri
Tidak

6. Apakah golongan darah/ Ya 7. Apakah golongan

rhesus ibu sudah diketahui darah ibu O/ rhesus
positif

Tidak, ke kotak 8 Ya, ke kotak 9 dan 10

 Ya, ke kotak 9 dan 10
Tidak
9. Ambil darah tali pusat,
8. Periksa golongan darah ibu Ya simpan di bank darah
(ABO/Rh) dan tes coombs
untuk pemeriksaan
lanjutan mendatang
Tidak

Ya 11. Keluarkan dari algoritma

10. TEST COOMBS dan tatalaksana
DIREK POSITIF tersendiri untuk penyakit
hemolisis isoimun

Tidak
13. Lakukan pemeriksaan
12. Adakah faktor risiko Ya sediaan apusan darah tepi,
penyakit hemolisis non jumlah retikulosit, G6PD,
isoimun analisis Hb, menunjukkan
penyakit hemolisis

Tidak, ke kotak 14
Ya, ke kotak 15
 Tidak
Tidak
14. IKTERUS PADA < 24 JAM
Ya
PASCA KELAHIRAN

Ya 15. Keluarkan dari algoritma

Tidak periksa laboratorium ke
arah hemolisis isoimun

16. Pantau ikterus secara Ya 17. Periksa kadar bilirubin

klinis, bila pada tindak serum total
lanjut didapatkan ikterus
secara klinis

Ke kotak 22
Tidak
18. Apakah ikterus menetap
Ya 19. Adakah tanda klinis lain
lebih dari 2 minggu seperti urine berwarna
gelap, feses pucat

Ya
Tidak
20. Kemungkinan ikterus
karena ASI 21. Lakukan pemeriksaan
penunjang ke arah
ikterus kolestasis