GEJALA MALARIA

DAN
MALARIA PADA KEHAMILAN

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

FASE KEHIDUPAN PLASMODIUM

• Hati

• Sel darah merah

• Nyamuk

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 GEJALA KLASIK MALARIA

• Stase parasit dalam darah menentukan manifestasi klinis

• Siklus paroksimal klasik: 8-12 jam
– Fase dingin: 15’-1 jam; nadi cepat-lemah, bibir-jari kebiruan, kulit
kering-pucat, menggigil, gemetar, kadang muntah
– Fase panas: 2-4 jam; muka merah, kulit kering dan panas, sakit
kepala, mual-muntah, nadi penuh-cepat, haus, demam sampai
41°C
– Fase berkeringat: 2-4 jam; keringat berlebihan, tertidur-lelap,
lemah
• Merasa sehat dalam beberapa saat, kemudian siklus berulang
• Kadang demam seperti flu
• Gejala lain: diare, nyeri otot, perubahan mental

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

RESPON KLINIS BERVARIASI

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 Karakteristik klinis dari infeksi plasmodium
Parameter infeksi Plasmodium vivax P. ovale P. malariae P. falciparum

Periode inkubasi 8-17 hari 10-17 hari 18-40 hari 8-11 hari
Gejala prodromal
Derajat Ringan-sedang Ringan Ringan-sedang Ringan
Pola awal demam Ireguler (48 jam) Reguler (48 jam) Reguler (72 jam) Continous
remittent (48
jam)

Periodisitas 48 jam 48 jam 72 jam 36-48 jam

gejala
Paroksismal awal
Derajat Sedang-berat Ringan Sedang berat Berat
Durasi rata-rata 10 jam 10 jam 11 jam 16-36 jam
Limitasi Eritrosit muda Eritrosit muda Eritrosit tua Semua jenis
parasitemia eritrosit
Anemia Ringan-sedang Ringan Ringan-sedang Berat
Keterlibatan SSP Jarang Mungkin Jarang Sering
Sindroma nefrotik Mungkin Jarang Sering Jarang
Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006
 MALARIA BERAT

• Transmisi malaria yang tak stabil

– Daerah hipo / meso endemik
– Peningkatan kasus malaria (KLB)

• Tidak ada antibodi malaria (non-imun)

– Penduduk di daerah malaria baru
– Penduduk di daerah dengan KLB malaria
– Pendatang / wisatawan

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 KELOMPOK RISIKO TINGGI

• Tidak punya kekebalan thdp malaria:

pendatang yang berkunjung ke daerah
endemik malaria
• Anak-anak & ibu hamil di daerah endemik
malaria (2x tidak hamil)
• Penduduk di daerah dgn kejadian luar
biasa

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 MENGAPA MALARIA DALAM
KEHAMILAN?

• >50 juta ibu hamil menderita malaria per tahun

• ~3.5 juta ibu yang menderita malaria  luaran
kehamilan dan ibu yang buruk
• Malaria dalam kehamilan di daerah endemik
menyebabkan:
– 2-15% anemia berat pada ibu
– 5-14% bayi berat lahir rendah
– 30% bayi berat lahir rendah yg dapat dicegah
– 3-5% kematian neonatal
Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006
 SITUASI DI INDONESIA

• Angka kejadian malaria pada ibu hamil: 2% atau

sekitar 95,000 ibu hamil pertahun (SKRT, 2001)
• Angka kejadian lebih tinggi:
– KTI: 3.9%
– Sumatera: 3.8%
• Malaria  andil besar pada kesakitan dan
kematian ibu dan bayinya
• Malaria dan kehamilan merupakan kondisi saling
memperburuk (double trouble)

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 DOUBLE TROUBLE

• Lebih Sering
– Malaria dalam kehamilan lebih sering dibanding
populasi umum  kemungkinan karena supresi
imunitas dan hilangnya imunitas terhadap malaria
• Lebih bersifat atipik
– Kemungkinan disebabkan perubahan hormonal,
imunologi dan hematologi dalam kehamilan
• Lebih berat
– Kemungkinan disebabkan perubahan selama
kehamilan  parasitemia cenderung 10x lebih tinggi
 komplikasi lebih sering pada ibu hamil

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 DOUBLE TROUBLE
• Lebih Fatal
– Angka kematian P.falciparum 2x lebih tinggi (13%) dibanding tidak
hamil
• Pengobatan yang selektif
– Beberapa anti-malaria  kontraindikasi dalam kehamilan dan
dapat memperburuk keadaan
– Pengobatan menjadi sulit, terutama pada kasus infeksi malaria
berat oleh karena P. falciparum
• Masalah lain
– Manajemen komplikasi malaria sulit oleh karena perubahan fisiologi
dalam kehamilan
– Penekanan perhatian pada balans cairan, suhu, dll
– Keputusan induksi persalinan merupakan hal yang sulit dan
kompleks
– Abortus, IUGR, dan prematur sering terjadi
Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006
 PATOFISIOLOGI

• P. falciparum sangat mengganggu kehamilan

terutama pada trimester I dan II  terutama di
daerah endemik
• Perubahan fisiologik selama kehamilan berperan
dalam meningkatkan kerentanan:
– Perubahan hormonal
– Peningkatan cairan tubuh
– Penurunan hemoglobin dan perubahan lain
yang dapat memperberat infeksi malaria

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 PATOFISIOLOGI

• Terjadi supresi imun dalam kehamilan 

penurunan sintesis gamma globulin dan inhibisi
sistem retikuloendotelial  menyebabkan:
– Penurunan kadar antibodi anti-malaria dan
hilangnya imunitas terhadap malaria yang telah
didapat sebelumnya
– Ibu hamil menjadi lebih rentan terhadap infeksi
malaria dan parasitemia cenderung lebih tinggi

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 PATOFISIOLOGI

• Plasenta merupakan tempat pilihan sekuestrasi

dan pertumbuhan parasit malaria
• Ruang Intervillous terisi parasit dan makrofag 
menganggu aliran oksigen dan nutrisi ke janin
• Terjadi hipertrofi villous dan nekrosis fibrinoid villi
(komplet atau sebagian)
• Tampak pigmen malaria di seluruh bagian
plasenta (dengan atau bahkan tanpa parasit)

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 PLACENTAL MALARIA

• Parasit terakumulasi dan hidup dalam plasenta

• Hanya berpengaruh pada primigravida di daerah dengan

transmisi tinggi

– Tidak memiliki pre-existing immunity terhadap

placental parasites dan suseptibilitas tinggi
– Primigravida akan membentuk imunitas terhadap
placental parasites dan mencegah terjadinya
placental malaria pada kehamilan berikutnya

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 MANIFESTASI KLINIS

• Atipik, terutama umur kehamilan di atas 20

minggu
• Demam tinggi
– Kadang tidak khas: afebris, demam
berkepanjangan, hiperpireksia
– Paroksisma lebih sering oleh krn supresi imun
• Anemia
– Malaria penyebab utama di daerah endemik
– Terutama pada multigravida  px malaria
Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006
 MANIFESTASI KLINIS

• Splenomegali – Limpa membesar

– Besar bervariasi

• Komplikasi
– Lebih sering dan parah pada kehamilan
– Muncul tiba-tiba
– Edema pulmo akut, hipoglikemi, anemia  paling
sering dalam kehamilan
– Kuning, kejang, penurunan daya ingat, koma, mual,
muntah, diare, perdarahan hidung-gusi-saluran
pencernaan, volume kencing kurang, warna kencing
spt teh hitam, pucat, nafas pendek-tersengal

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 KOMPLIKASI

• Anemia Berat
– Disebabkan:
• Hemolisis sel darah merah oleh parasit
• Peningkatan kebutuhan selama kehamilan
• Hemolisis berlebihan menyebabkan
defisiensi folat
– Memburuk pada kehamilan 16-29 minggu
– Meningkatkan kesakitan dan kematian
maternal dan perinatal
Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006
 KOMPLIKASI

• Edema pulmo akut

– Muncul tiba-tiba, setelah terinfeksi malaria beberapa
hari, sering terjadi pada trimester II dan III
– Dapat terjadi pada masa postpartum:
• Autotransfusi darah plasenta yang mengandung
banyak parasit di sel darah merahnya
• Peningkatan mendadak resistensi vaskular perifer
setelah persalinan
– Memberat dengan adanya anemia sebelumnya dan
perubahan volume cairan tubuh selama kehamilan

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 KOMPLIKASI

• Hipoglikemia
– Berhubungan dengan:
• Peningkatan kebutuhan hiperkatabolisme
dan adanya infeksi parasit
• Sebagai respon kelaparan
• Peningkatan respon pankreas terhadap
rangsangan pengeluaran insulin sehingga
terjadi hiperinsulinemia dan hipoglikemi
– Dapat terjadi berulang monitor ketat
– Dapat menyebabkan fetal distress tanpa gejala
yang khas

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 KOMPLIKASI

• Supresi Imunitas
– Saling memperberat: kehamilan vs
malaria
– Infeksi sekunder:
• ISK
• Pneumonia
• Sepsis
• HIV

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 Interaksi Biologi HIV-Malaria

• HIV berhubungan dengan supresi imunitas:

– Malaria lebih banyak dan lebih buruk
– Menurunkan efikasi obat antimalaria
• Malaria berpengaruh pada replikasi HIV:
– Meningkatkan MTCT pada beberapa ibu hamil yang
mengalami immuno-compromised tanpa pemberian ARV
– Tidak mempunyai pengaruh atau mencegah MTCT pada
ibu hamil yang immuno-competent
• Infeksi Malaria and HIV
– Pada ibu hamil meningkatkan risiko: anemia, IUGR,
BBLR, prematuritas. Efek buruk keduanya bersifat
sinergisme
Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006
 RISIKO PADA JANIN

• Risiko pada janin dipengaruhi oleh

– Demam tinggi
– Insufisiensi plasenta
– Hipoglikemi
– Anemia dan komplikasi lain
• Kematian perinatal-neonatal: 15-70%
– Abortus
– Prematur
– Lahir Mati
– IUGR
– Congenital malaria

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

PATOFISIOLOGI KOMPLIKASI PADA JANIN

Berkurangnya Supply O2
IUFD
dan Glukosa ke janin
Infeksi Abortus
Plasental Lahir Mati
Abortus
Malaria Kongenital
Lahir Mati
Berkurangnya Supply O2
Anemia ke janin
Berat Lahir Mati
Anemia Janin

Abortus
Demam Lahir Mati
Tinggi
Lahir Prematur BBLR

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 KARAKTERISTIK DAERAH
• Daerah penularan
sedang/tinggi (stable)
– Sering terekspos gigitan
nyamuk
– Imunitas yang didapat
tinggi (ibu hamil semi-
imun terhadap malaria)
– Parasitemia perifer
rendah
– Infeksi plasenta berat
Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006
• Daerah penularan
rendah (unstable)
– Jarang terekspos dengan
malaria
– Imunitas yang didapat
rendah (ibu hamil tidak
imun)
– Parasitemia perifer tinggi
– Infeksi plasenta rendah
atau tidak terdeteksi
 KARAKTERISTIK DAERAH

Daerah stable Daerah unstable

• Komplikasi pada Ibu • Komplikasi pada Ibu
– Anemia akibat malaria – Risiko lebih besar pada sakit
– Demam berat
– Sekuestrasi plasenta – Resiko kematian lebih besar
• Komplikasi pada Janin – Anemia, hipoglikemia, edema
pulmonal, gagal ginjal
– Berat lahir rendah
– Pertumbuhan janin terhambat
• Komplikasi pada Janin
(IUGR) – Aborsi
– Persalinan preterm
– Malaria kongenital
– Berat lahir rendah
Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006
 Pengaruh Malaria dalam Kehamilan
di Daerah Penularan yang Sedang/Tinggi

Plasmodium falciparum malaria

Asymptomatic Infection

Placental Sequestration
Altered Placental Integrity

Reduced Nutrient and Oxygen Transport

Anemia Low Birth Weight (IUGR)

Risk of Newborn Mortality

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

Pengaruh Malaria dalam Kehamilan
di Daerah Penularan yang Rendah

Acquired Immunity – Low

Clinical Illness

Severe Disease

Risk to Mother Risk to Fetus

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

 Pengaruh pada Ibu
Primigravidae in All parities in
Effects Stable malaria Unstable malaria
areas areas
• High fever + +++
• Placental infection +++ +
• Puerperal sepsis ++ ++
• Complicated malaria
– Severe anemia +++
+++
– Cerebral malaria -
++
– Hypoglycemia -
3+ sering sekali – Pulmonary edema ++
-
2+ sering – Acute renal failure ++
-
1+ tidak sering • Increased maternal ++
1- jarang mortality +
++
Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006
 Pengaruh pada Janin dan Bayi

All parities in
Primigravidae in
Effects Unstable malaria
Stable malaria areas
areas
• Low birth weight
– IUGR +++ +
– Prematurity + ++
• Abortion - ++
• Stillbirth - ++
3+ sering sekali
• Congenital malaria - +
2+ sering
• Fetal anemia ? +
1+ tidak sering
• Infant mortality + ++
1- jarang

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

MALARIA DALAM KEHAMILAN

Malaria

Ibu Hamil

Kesakitan:
• Anemia
• Demam
• Malaria Cerebral
• Hypoglycemia Janin
• Sepsis puerperalis
Kematian: Keguguran
• Malaria Berat Lahir Mati
• Perdarahan Infeksi Kongenital

Bayi Baru Lahir

BBLR
Prematuritas
IUGR
Malaria
Kematian

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006
 400 gigitan
nyamuk Anopheles

200 menginfeksi
manusia

100 malaria klinis

2 – 6 % malaria berat

P.falciparum 
malaria berat

10-50% Kematian

Adapted from Haryanto PN, 2002 Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006
SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006

Detty Nurdiati – Malaria dalam Kehamilan – Bali, 24 Juli 2006