BED SIDE TEACHING

Presentan:
Rafa Zhafirah Amaani
12100116259

Preseptor:
dr. Mayarani, Sp.M

Ilmu Penyakit Mata

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)
Fakultas Kedokteran UNISBA
Rumah Sakit Umum Daerah Al-Ihsan
2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 49 tahun
Alamat : Rancaekek
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status marital : Menikah
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal : 27 Februari 2018
II. ANAMNESA

Keluhan merah pada

mata kanan
Utama dan kiri
Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Al ihsan dengan keluhan merah di
mata kanan dan kiri pasien sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengatakan
terdapat selaput muncul berawal dengan ukuran kecil di sudut dalam mata
kanan dan kiri sekitar 2 tahun yang lalu dan belum mengganggu
penglihatan, namun ukurannya semakin besar dan membuat pasien merasa
ada yang mengganjal pada mata kanan dan kiri. Pasien mengatakan saat
ini selaputnya mengganggu penglihatan pasien.

Keluhan disertai rasa panas, dan gatal pada kedua mata pasien. Pasien
mengaku sering merasa keluhan tersebut terutama saat terkena debu dan
angin.
Keluhan ini baru pertama kali dirasakan
oleh pasien dan sempat diperiksakan ke
puskesmas dekat Rumah. Pasien mengaku
diberikan obat tetes Mata, tetapi lupa
nama obatnya. Keluhannya dirasakan
membaik tetapi hanya sebentar.
Pasien menyangkal adanya rasa gatal, mata berair , tidak
ada riwayat trauma / pukulan pada bagian kedua mata
dan pasien menyangkal tidak mengeluhkan adanya
kotoran yang berlebihan pada kedua mata pasien.
Pasien menyangkal memiliki anggota keluarga yang
mengalami kelainan mata seperti yang di keluhkan
pasien. Pasien tidak pernah menggunakan kacamata
sebelumnya dan tidak pernah menggunakan lensa
kontak. Pasien mengatakan sering berkendara
menggunakan motor yang membuat matanya sering
terkena debu dan angin
Pasien memiliki penyakit darah tinggi sejak 4
tahun yang lalu dengan tekanan darah
tertinggi 150/90, pasien mengaku meminum
obat darah tinggi tidak teratur. Pasien
menyangkal penyakit gula dan memilki
riwayat penyakit tbc paru. Pasien menyangkal
memiliki riwayat asma. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi pada sesuatu atau obat.
Pekerjaan pasien adalah Ibu rumah tangga.
 III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum •Sakit Ringan

•Tinggi Badan :150cm

Status Gizi •Berat Badan : 58kg
•BMI : 25,78

Kesadaran •Composmentis

•TD : 140/90
•N : 88 x/menit
Tanda vital •P : 20 x/menit
•S : 36,5◦C
IV. STATUS OFTALMOLOGIS

Pemeriksaan Subjektif

Visus dan • VOD : 0,6 PH : 0,8

Pinhole Test • VOS : 0,2 PH: 0,5
 OD OS

Posisi Bola Mata

Orthotropia
(Hirschberg Test)

Pergerakan Bola Mata

• Duksi
Baik ke segala arah Baik ke segala arah
• Versi
Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Edema (-), hiperemis (-), pus (-), ekstropion (-

Edema (-), hiperemis (-), pus (-), ekstropion
), entropion (-), massa (-), lagoftalmus (-),
Palpebra Superior (-), entropion (-), massa (-), lagoftalmus (-),
ptosis (-), nyeri (-)
ptosis (-), nyeri (-)

Edema (-), hiperemis (-), pus (-), ekstropion Edema (-), hiperemis (-), pus (-), ekstropion (-
(-), ),
Palpebra Inferior entropion (-), massa (-), lagoftalmus (-), entropion (-), massa (-), lagoftalmus (-),
ptosis (-), nyeri (-) ptosis (-), nyeri (-)

Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis (-)

Silia Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis (-)

Apparatus lakrmalis
Lakrimasi (-), epifora (-), inversi (-), eversi (-) Lakrimasi (-), epifora (-), inversi (-), eversi (-)
Konjungtiva tarsal Edema (-), hiperemis (-), folikel (-), Edema (-), hiperemis (-), folikel (-),
superior papil (-), cobble stone (-) papil (-), cobble stone (-)

Konjungtiva tarsal Edema (-), hiperemis (-), folikel (-), Edema (-), hiperemis (-), folikel (-),
inferior papil (-), cobble stone (-) papil (-), cobble stone (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Injeksi siliar (-)
Injeksi perikorneal (-)
Injeksi perikorneal (-)
Selaput (+) berwarna merah, berbentuk
Selaput (+) berwarna merah, berbentuk
segitiga, base terletak di konjungtiva
segitiga, base terletak di konjungtiva
bulbi, apex mengarah ke kornea dan
Konjungtiva bulbi mencapai limbus kornea tetapi tidak
bulbi, apex mengarah ke kornea dan
mencapai pinggiran pupil
lebih dari 2mm melewati kornea
Massa (-)
Massa (-)
Corpus Alenium (-)
Corpus Alenium (-)
Kemosis (-)
Kemosis (-)
Bleeding (-)
Bleeding (-)
Sklera Nodul (-) Nodul (-)
Bercak pigmen (-) Bercak pigmen (-)
Stafiloma (-) Stafiloma (-)

Kornea Mikrokornea (-) Mikrokornea (-)

Megalokornea (-) Megalokornea (-)
Buftalmos (-) Buftalmos (-)
Keratokonus (-) Keratokonus (-)
Keratoglobus (-) Keratoglobus (-)
Keratektasia (-) Keratektasia (-)
Stafiloma (-) Stafiloma (-)
Descemetokel (-) Descemetokel (-)
Transtas Dot (-) Transtas Dot (-)
Arkus senil (-) Arkus senil (-)
Edema (-) Edema (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
 Jernih, kedalaman dangkal, Jernih, kedalaman dangkal,
COA hipopion (-), hiphema (-), flare cell hipopion (-), hiphema (-), flare cell
(-) (-)

Isokor, bulat, diameter 3 mm, Isokor, bulat, diameter 3 mm,

Pupil
refleks cahaya direct/indirect (+/+) refleks cahaya direct/indirect (+/+)

Warna coklat, sinekia (-), Warna coklat, sinekia (-),

Iris
permukaan rata permukaan rata

Keruh (-) , shadow test (-)

Lensa Keruh (-) , shadow test (-)

Refleks Cahaya
+/+ +/+
Direct/Indirect
 Pemeriksaan
Biomikroskop (slit •Tidak dilakukan
lamp) OD/OS

Pemeriksaan
Funduskopi •Tidak dilakukan

Pemeriksaan TIO •OD : Normal

Palpasi •OS : Normal
 V. RESUME
Pasien datang ke poliklinik mara RSUD Al ihsan dengan keluhan adanya selaput
berwarna merah di mata kanan dan kiri yang menghalangi penglihatan pasien sejak 4
bulan yang lalu. Pasien mengatakan selaputnya mengganggu penglihatan pasien.
Pasien mengatakan selaput tersebut muncul berawal dengan ukuran kecil di sudut
dalam mata kanan dan kiri sekitar 2 tahun yang lalu dan belum mengganggu
penglihatan, namun ukurannya semakin besar dan membuat pasien merasa tidak
nyaman seperti ada perasaan mengganjal pada mata kanan. Pasien juga
mengeluhkan adanya rasa perih dan kering pada mata kanan saat terkena debu dan
angin.

Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran komposmentis.
Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus (snellen chart) VOD 0,6 dan VOS 0,2
pemeriksaan pada kornea dextra tampak jaringan fibrovaskular mencapai limbus kornea
tetapi tidak lebih dari 2mm melewati kornea sinistra tampak fibrovaskular mencapai
pinggiran pupil
 VI. DIAGNOSIS BANDING

Pterigium grade
IV OS dan Pseudopterigium
Pterigium grade ODS + hipertensi
II OD + hipertensi
VII. USULAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Slit lamp

Tes sonde

Funduskopi
VIII. DIAGNOSIS KERJA

Pterigium grade IV OD
dan Pterigium grade II
OD + Hipertensi
 IX. TATA LAKSANA
• Memberitahukan kepada pasien mengenai penyakitnya.
• Memberitahukan pada keluarga pasien memerlukan tindakan bedah.
• Melakukan kontrol ke dokter mata pasca tindakan bedah

Umum • Hindari mata terkena paparan matahri langsung dan juga debu dengan
menggunakan kacamata

• Medikamentosa
• Ciprofloxacin 200mg 2 dd tab I
• Tobroson ed MD 6 dd gtt ods
• Eye fresh ed MD 6 dd gtt ods
Khusus • Cendomycos EO 3 dd app ods
• Pro rujuk untuk dilakukan surgery exsisi + graft
 X. PROGNOSIS

Quo ad vitam
ad bonam

Quo ad
dubia ad bonam
functionam
Quo ad
dubia ad bonam
sanationam
TERIMAKASIH