MORNING REPORT

 Pembimbing:
dr. Iskandar Sp.Pd

 DM : Afriodita
IDENTITAS PASIEN

 Nama Lengkap : Ny. Hy

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 39 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SLTA
 Alamat : Morowudi, Cerme, Gresik
 Tgl MRS : 29 Desember 2017
 Tgl Periksa : 29 Desember 2017
ANAMNESA
 Keluhan Utama :
 Nyeri perut
ANAMNESA
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Nyeri perut tembus sampai ke punggung
belakang sejak 1 minggu yang lalu
 Nyeri dirasakan hilang timbul
 Muntah setiap kali makan dan minum
 2 minggu yang lalu demam
ANAMNESA
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 1 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri
(anyang-anyangan) saat BAK

 Riwayat Pemakaian Obat :

 Minum obat Batugin yang dibeli oleh karena
nyeri saat BAK
 Dapat terapi dari puskesmas antibiotik, obat
nyeri, dan obat maag 1 mgg yll
GEJALA KLINIS
PEMERIKSAAN FISIK
 GCS : 456
 Keadaan umum : sedang
 Tekanan Darah : 126/74 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 Pernafasan : 18 x/menit
 Suhu : 36,8 ˚C
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA /LEHER
 Rambut : normal
 Mata : normal , Anemis -/- , ikterus -/-
 Telinga : normal
 Hidung : normal , dypsneu (–)
 Mulut : normal , sianosis (-), bibir kering (-) , lidah
kotor (–)
 Leher : normal , pembesaran KGB (-) , pembesaran
tiroid(-) , peningkatan JVP (-) , deviasi trakea (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PARU

 Inpeksi : Pergerakan dada kanan-kiri simetris, retraksi (-/-)

 Palpasi : Fremitus raba & suara simetris kanan kiri.

 Perkusi : Sonor pada paru KIRI dan KANAN

 Auskultasi :Suara nafas vesikuler +/+, wheezing-/-, ronkhi -/-

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V
midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II PSL dekstra
bawah ICS IV Parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas ICS II PSL sinistra
bawah ICS V MCL sinistra
 Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN

 Inspeksi : Soepel

 Auskultasi : BU (+) normal

 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), Flank test

Dextra (+)

Hepar (-), Lien (-)

 Perkusi : timpani
PEMERIKSAAN FISIK
EKTREMITAS
 Superior : AKRAL HANGAT +/+
CRT < 2 detik
OEDEM -/-

 Inferior : AKRAL HANGAT +/+

CRT < 2 detik
OEDEM -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Urine Lengkap
PH 7,0 5 - 7,5
BJ Urine 1.025 1.000 – 1.015
Leukosit 25/ul+ Negatip
Nitrit Neg Negatip
Protein 75mg/dl++ Negatip
Glukosa Norm Negatip
Keton Neg Negatip
Urobilin Norm Negatip
Billirubin Neg Negatip
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hb 13,9 11,4-15,1g%
Leukosit 22.600 4.500-11.000
Trombosit 525.000 150.000-450.000
SGOT 88,4 0-31 mikro/L
SGPT 82,6 0-32 mikro/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sedimen Hasil Nilai normal
Leukosit 18-20 0-1 pip
Eritrosit 4-5 0-1 pip
Epithel 2-3 0-1 pip
Silinder Neg Negatip
Crystal Neg Negatip
Lain-lain Neg Negatip

Elektrolit (CT) Hasil Nilai normal

Natrium 143 135-145 (mmol/liter)
Kalium 4,1 3,50-5,5 (mmol/liter)
Chlorida 108 98-108 (mmol/liter)
 PROBLEM LIST
INITIAL PLANNING
TPL PPL ASSASMEN
Pdx: USG, BOF
• Nyeri perut terutama Ptx :
ulu hati menyebar Infus Asering 7 tpm
keseluruh perut hingga
tembus ke punggung
Nyeri kolik Kolik Renal dd Kolik Injeksi Ketorolac 3 x 30
abdomen mg
belakang. S. Gastritis Injeksi Ranitidine 2x1
• nyeri dirasakan hilang
timbul Pmx :
• Muntah setiap kali UL ulang
makan dan minum TTV
• 1 bln yll mengeluh nyeri Monitoring keluhan
kencing saat BAK
• Nyeri tekan pada perut
• Flank test (+)
• pemeriiksaan Urin
Lengkap :
Eitrosit :4-5 plp

Pdx : Darah Lengkap

• Leukosit : 22.600 Sepsis
• Urin Lengkap Ptx :
Leukosit :18-20 plp
Infeksi
Injeksi Ceftriaxone
2x1gram

Pmx :
DL ulang
 PROBLEM LIST
INITIAL PLANNING
TPL PPL ASSASMEN