Catatan & Dokumentasi

Pelayanan Kebidanan

Oleh: Endang Damiati, SST., M.M.Kes

 LATAR BELAKANG
hak atas kejelasan dan Kesadaran dan
keterbukaan terhadap pengetahuan
pelayanan yang masyarakat akan
diberikan kepada pentingnya kesehatan
pasien. semakin meningkat

Tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan
kesehatan yang
berkualitas pun juga
meningkat
Prinsip Pencatatan dan
Dokumentasi
A. Manfaat pencatatan
B. Hal – hal yang perlu diperhatikan
dalam pencatatan
C. Prinsip teknik pencatatan
D. Prinsip pelaksanaan pencatatan
dan dokumentasi pada pelayanan
klinik
MANFAAT PENCATATAN
1. Nilai hukum
2. Jaminan mutu (quality control)
3. Alat komunikasi
4. Nilai administrasi
5. Nilai pendidikan
6. Bahan penelitian
7. Akreditasi/ audit
Hal yang Perlu diperhatikan
1. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah
atau memberi tip ex untuk menutup data.
2. Jangan memberi komentar/ menulis hal yang
bersifat mengkritik klien atau tenaga
kesehatan yang lain.
3. Koreksi terhadap kesalahan yang dibuat
dengan segera.
4. Catat hanya fakta.
5. Semua catatan harus ditulis dengan
tinta, bahasa yang lugas dan jelas.
6. Hindari catatan yang bersifat umum
7. Bertanggung jawab atas informasi
yang ditulisnya.
Prinsip teknik pencatatan
1. Mencantumkan nama jelas pasien pada
setiap lembar observasi
2. Gunakan tinta hitam, jangan gunakan pensil
3. Menulis tanggal, jam, pemeriksaan,
tindakan atau observasi yang dilakukan
sesuai dengan kenyataan.
4. Tulislah nama jelas pada setiap lembar
pemeriksaan.
5. Hasil temuan digambarkan secara jelas
memakai singkatan atau simbol yang
disepakati.
6. Interpretasi data objektif harus
didukung oleh hasil observasi atau
pemeriksaan.
7. Tidak boleh membiarkan adanya kolom
atau halaman yang kosong.
 Prinsip pelaksanaan
pencatatan dan dokumentasi
• Dicatat dilembar kertas khusus.

• Tidak mencatat tindakan yang belum

dilaksanakan

• Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus

segera dicatat

• Keadaan darurat ada seseorang khusus untuk

mencatat semua tindakan yang dilakukan
 Rekam Medis

Catatan

Identitas Pelayanan
yang telah
diberikan
Jenis Rekam Medis
• Rekam medis tertulis
tulisan tangan, ditulis secara
lengkap dan jelas

• Rekam medis elektronik

teknologi elektronik dengan
ketentuan tertentu dan dapat
dipersepsikan sama.
 Isi rekam medis
Dibedakan dari jenis pelayanannya sesuai
dengan standar yang telah ditentukan, yaitu:
• Pasien rawat jalan
• Rawat inap dan perawatan satu hari
• Pelayanan gawat darurat atau dalam keadaan
bencana
 Kepemilikan dan
Pemanfaatan Rekam Medis

Berkas rekam medik

milik sarana
pelayanan kesehatan Isi dari rekam medis
milik pasien/ klien
Pemanfaatan Rekam Medis
• Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan
pasien
• Alat bukti dalam proses penegakan hukum,
• Keperluan pendidikan dan penelitian
• Dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan.
• Data statistik kesehatan.
 Penyimpanan rekam medik
Rekam medis pasien rawat inap,wajib disimpan untuk
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan

Setelah 5 tahun dapat dimusnahkan kecuali

ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis

Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis

disimpan untuk 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya

Penyimpanan rekam medik dan ringkasan pulang

dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh
sarana pelayanan kesehatan
Perbedaan Penyimpanan
Rekam Medis

• 5 tahun dan
diperpanjang
sampai 10 tahun

• Hanya disimpan
selama 2 tahun
 Komputerisasi
Rekam Medis

Data
Akses
Data Diberi Tidak dihapus
online
dimasukkan security dibuka setelah
digunakan
oleh yang level tanpa ijin lapor
berwenang oleh yang
tertentu pasien dokter dan
berwenang
pasien
 Pencatatan
Asuhan Kebidanan

Akurat
Lengkap

Fakta

Asuhan yang berkualitas

sesuai standart
Fungsi Catatan asuhan
Kebidanan
Bukti asuhan

Komunikasi dalam tim

Sumber data

Informasi

Pendidikan dan penelitian

 Model
Pencatatan SOAP
Standar Pencatatan
asuhan Kebidanan

Pernyataan
Standar

Kriteria
Pencatatan
Pernyataan Standar
Kriteria Pencatatan

Segera setelah melakukan

asuhan.

Ditulis dalam bentuk

catatan perkembangan
SOAP
 PARTOGRAF

Seluruh
Alat Kemajuan
Pencatatan Persalianan
Proses
persalinan
 Manfaat Partograf:
Mencatat kemajuan persalinan

Mencatat kondisi ibu dan janinnya

Mencatat asuhan yang diberikan.

Identifikasi dini penyulit persalinan

Membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu

 Penggunaan Partograf
Semua ibu bersalin dalam
kala 1 fase aktif

Di semua tempat
melahirkan

Digunakan rutin oleh semua

penolong persalinan
 Waktu Pembukaan 4
Pengisian cm atau pada
Partograf garis waspada
 Data yang Perlu Dicatat
dalam Partograf
1. Informasi tentang ibu
2. Kondisi janin
3. Kemajuan persalinan
4. Jam dan waktu
5. Kontruksi uterus
6. Obat – obatan dan cairan
yang diberikan
7. Kondisi ibu
8. Pencatatan persalinan
 BUKU KIA
Salah satu dokumen
pencatatan asuhan
kebidan yang
mengkordinir hak
ibu serta anak dan
keluarganya.
 BUKU KIA

Catatan yang ada Informasi yang ada

• Catatan kesehatan ibu • Kesehatan ibu (hamil,

• Catatan kesehatan anak bersalin, nifas, keluarga
berencana (KB)
• Kartu Menuju Sehat (KMS)
• Kesehatan Anak (perawatan
BBL, balita, anak sakit, cara
memberi makan anak,
merangsang perkembangan
anak, membuat makanan
pengganti ASI (MP-ASI))
 Hal – hal yang harus diperhatikan
dalam Penggunaan Buku KIA:
• Digunakan sejak ibu hamil sampai anak berusia
5 tahun
• Satu buku KIA digunakan untuk satu anak
• Buku KIA disimpan dan dimiliki oleh keluarga
• Digunakan di setiap fasilitas pelayanan
kesehatan
• Deteksi dini gangguan/ masalah kesehatan ibu
dan anak
• Gabungan dari beberapa kartu KIA
Catatan & Dokumen dalam
Buku KIA
Pengisian Identitas
Catatan kesehatan ibu hamil

Catatan ibu melahirkan dan bayi baru lahir

Catatan kesehatan ibu nifas & pelayanan keluarga

berencana

Keterangan lahir

Catatan kesehatan anak