LAPORAN JAGA

MERAK
Devira
Olvhantiara Sukma
Bayu Pratama Putra Pribadi
 Identitas Pasien
• Nama : Tn.S
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 50 Tahun
• Alamat : Jl. Kasuari. Bengkalis
• MR : 968956
 Anamnesis
• Keluhan Utama
Muntah darah sejak 5 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• 2 tahun SMRS pasien pernah mengeluhkan sering
kencing, sering lapar dan sering haus. Pasien mengaku
sering terbangun hingga 7 kali karena ingin BAK. Pasien
juga mengeluhkan banyak minum. Pasien mengalami
penurunan BB sebanyak 5 kg (65-60 kg) selama 3 bulan.
Pasien juga mengeluhkan badan lemas, penglihatan
kabur, kaki dan tangan terasa kebas. Pasien lalu berobat
ke RS swasta dan didapatkan gula darah pasien yaitu 320.
Dokter kemudian mendiagnosis DM T2 dan membrikan
obat Glibenclamid. Pasien rutin minum obat dan rutin
kontrol.
• 7 hari SMRS pasien mengeluhkan perutnya membesar
secara tiba-tiba, terasa tegang dan kakinya terasa
bengkak. Pasien juga nyeri uluh hati, perut terasa
kembung. Nyeri ini dikeluhkan hilang timbul, tidak
hilang dengan istirahat. Pasien mengatakan tidak nafsu
makan dan merasa lemas. Pasien juga mengeluhkan
demam dan menggigil, sesak (-), batuk (-), mual (+) dan
muntah (-). Pasien lalu dibawa ke RSUD Duri.
• 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam
seperti aspal sebanyak 2 kali, jumlahnya sedikit
konsistensinya lunak, nyeri perut masih dirasakan.
• 5 jam SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada daerah uluh
hati disertai dengan mual dan muntah berisi makanan
yang bercampur darah + 200 cc. Muntah sebanyak 2 kali
berwarna kehitaman. Lalu pasien dirujuk ke RSUD AA.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat pernah transfusi darah disangkal
• Riwayat sakit kuning disangkal
• Riwayat maag disangkal
• Riwayat diabetes 2 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat diabetes melitus disangkal
• Riwayat sakit kuning dalam keluarga disangkal.
Riwayat Pekerjaan, Sosial,
Ekonomi, Kebiasaan
• Pasien merupakan seorang security
• Pasien memiliki kebiasaan merokok 2 bungkus perhari
selama 20 tahun IB  400  Perokok Sedang
• riwayat mengkonsumsi alkohol (+)
• Riwayat mengekonsumsi obat lama dan jamu (-)
• Suka makan makanan berlemak
Pemeriksaan Fisik Umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Komposmentis
• TD :110/70 mmHg.
• Nadi : 80x/menit
• Suhu : 36,6°C
• Pernafasan : 20 x/menit

Keadaan gizi
• BB : 60 kg
• TB : 175 cm
• IMT : (19,5) normoweight
Pemeriksaan Fisik
• Kepala dan leher
• Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-)
• Hidung : keluar cairan (-) epistaksis (-)
• Telinga : keluar cairan (-), darah (-)
• Mulut : pucat (-) sianosis (-) lidah kotor (-)
• Leher : pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-)
peningkatan JVP (-), refluks hepatojugular (-)
Pemeriksaan Fisik
• Thoraks
• Paru:
• Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri dan kanan
• Palpasi : vocal fremitus teraba sama kiri dan kanan
• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru.
• Auskultasi: vesikuler (+/+) ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung:
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 kiri
• Perkusi : batas kanan jantung : linea parasternalis dextra ICS 5
batas kiri jantung : linea midclavicula sinistra ICS 5
• Auskultasi: SI dan S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen:
• Inspeksi : perut cembung, venektasi (+), asites (+)
• Auskultasi : BU (+) normal 11X
• Perkusi : shifting dullness (+)
• Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
hepatomegali (-) splenomegali (sulit dinilai)

• Ekstremitas:
• Kulit pucat (+) CRT <2 detik, pitting udem (+/+) ,
sianosis (-), akral hangat, palmar erythema (+),
 Pemeriksaan Penunjang
• Lab Darah (20-10-17) Glukosa : 133 mg/dl (↑)
Albumin : 2.9 g/dL (↓)
Hb : 11,5 g/dL
Globulin : 1,7 (↓) g/dL
Ht : 38.5 % Ureum :-
RBC : 5.07 (10^6 /uL) Creatinin :-
WBC : 16.84 (10^6/uL) (↑) AST : 56 (↑) U/L
ALT : 47 (↑) U/L
PLT : 205 (10^3/uL)
HBsAg : (+)
MCV : 75.9 (fL) (↓) Total Bilirubin : 0,94 mg/dL
MCH : 25.6 (pg) (↓) Bilirubin Direct :-
MCHC : 33.8 (g/dL) Bilirubin Indirect :-
Elektrolit
Na :-
K :-
Cl :-
 Resume
• Anamnesis
• Perut membesar 7 hari SMRS
• Bengkak di kedua kaki
• Pasien mengeluh nyeri uluh hati
• Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan merasa lemas.
• Pasien mengeluhkan demam 7 hari SMRS
• Riwayat BAB berwarna kehitaman sebanyak 2 kali 1 hari
SMRS.
• Riwayat muntah bercampur darah berwarna kehitaman
• Sering mengalami nyeri pada perut bagian bawah
menjalar hingga ke uluh hati
• Terkadang merasa mual dan muntah serta kembung.
Resume
• Lab Darah (20-10-17) Glukosa : 133 mg/dl (↑)
Hb : 11,5 g/dL Albumin : 2.9 g/dL (↓)
MCV : 75.9 (fL) (↓) Globulin : 1,7 (↓) g/dL
MCH : 25.6 (pg) (↓) AST : 56 (↑) U/L
WBC : 16.84 (10^6/uL) (↑) ALT : 47 (↑) U/L
HBsAg : (+)
Daftar masalah
• Hematemesis dan melena
• Asites dan edema ekstremitas
• Nyeri uluh hati
• Penurunan nafsu makan
• Anemia ringan 11,5 g/dL
• Hipoalbumin 2,9 g/dL
• DM Tipe 2 133 mg/dL
Pemeriksaan Anjuran
• USG Abdomen (14-10-17)
Kesan Sirosis Hepatis
• Endoskopi
DIAGNOSIS

Hematemesis melena ec Sirosis Hepatis

Anemia ringan Mikrositik Hipokrom
DM tipe 2
TERAPI
 Terapi :
Non farmakologi:
1. Bedrest
2. Diet rendah garam
3. Pemasangan NGT

Farmakologi:
1. IVFD aminofusin
2. Lansoprazole 2 x 30 mg inj iv
3. Asam traneksamat 3 x 500 mg inj iv
4. Lactulose 3 x 15 mg
5. Vit. K3 3x 10 mg inj iv
Terima kasih