Sabtu, 12 April 2018

Nama : Tn.AB
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Alang-Alang Lebar
MRS : 12 April 2018
Keluhan utama:
Badan pasien semakin lemas ± 1 hari SMRS

Riwayat perjalanan penyakit:

± 2 hari SMRS setelah pasien cuci darah, pasien mengeluh
badan lemas (+) pandangan kabur (+), rasa pusing (+),
mimisan (-), kebas(-), demam (-), sesak (-), nafsu makan
menurun (+), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal.
Pasien hampir setiap 2 bulan sekali tranfusi darah.
± 1 hari SMRS pasien mengeluh badan semakin lemas,
pandangan kabur (+), rasa pusing (+).
 Riwayat penyakit dahulu:
 Riwayat hipertensi yang baru diketahui sejak tahun
2016, sebelumnya sudah sering mengeluh sakit
kepala.
 Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat Pengobatan:
 Pengobatan hipertensi sejak 2016, pengobatan
teratur

Riwayat penyakit dalam keluarga:

 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal
Keadaan umum :
Kesadaran : Compos mentis
Kondisi umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Frekuensi nadi : 84x/menit, reguler, isi & tegangan cukup
Suhu : 36,3 oC
Frekuensi napas : 22 x/menit
SpO2 : 96%

Keadaan Spesifik :
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax:
Pulmo: I: Statis simetris kanan & kiri, dinamis tidak ada yang tertinggal
P: Stem fremitus kanan= kiri
P: sonor di kedua lapang paru
A: vesikuler (+) menurun di kedua basal paru, rhonki (-) di basal
paru kanan dan kiri, wheezing(-)

Cor: I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas ICS II,
Batas kanan linea parasternalis dextra ICS IV,
batas kiri linea midclavicula sinistra ICS V
A: HR 90 x/m, bunyi jantung 1&2 normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: cekung, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, BU
(+) normal

Ekstremitas: dalam batas normal

Diagnosis Kerja :
Anemia akibat penyakit kronis (CKD)

Diagnosis Banding :
Anemia Def.Besi
Anemia Hemolitik
 Pemeriksaan darah rutin
 Non farmakologis:
 Istirahat
 Makan makanan mengandung zat besi

Farmakologis
 IVFD Nacl 0,9 % gtt x/menit mikro
 Valsartan 40 mg/24 jam P.O
 Amlodipine 10 mg/24 P.O
 As. Folat 1 mg / 24 jam P.O
 Ca.CO3 500 mg/8 jam P.O
 Tranfusi PRC 440 cc
= (Hb Traget – Hb Pasien)x BB x 3
= (10-7,1)x 50x3
= 2.9 X 50 x 3
= 435 cc
= 440 cc