CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESA
Identifikasi Medical record
Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. Reg RS : ....................
Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tgl Pemeriksaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tgl Lahir/Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ruang : ....................
Alamat : ............... . . . . . DokterDPJP : ....................
Pekerjaan : ............... . . . . . Co.asisten : ....................
Agama : ............... . . . . . MRS tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Telpon :............................... Pembiyaan : Bpjs/Perusahaan/umum/dll

Keluhan utama oleh Penderita/Keluarga/Orang yang berhubungan

dengan Penderita

Riwayat Perjalanan Penyakit

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Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita (Buat Catatan tambahan disamping keluhan
positif (+))
 Cacar air  Tuberculosis  Batu empedu
 Cacar  Malaria  Batu ginjal
 Difteria  Disentri  Burut
 Batuk  Hepatitis  Kencing manis
 Campak  Thypus abdominalis  Tumor
 Influenza  Scrofuloderma  CVA
 Cholera  Syphilis  Psikosis
 Demam rematik  Hipertensi  Neurosis
 Pneumonia  Ulkus peptikum  Lain-lain
 Pleuritis  Gastritis

Riwayat Keluarga Penyakit Ya/tid Hubungan

ak dgn
Hubung Umu Kelami Kesehat Mening
Keluarga
an r n an gal Alergi
Ayah Asthma
Arthritis
Diabetes
Ibu Jantung
Ginjal
Hipertensi
Kanker
Suami/is Lambung
tri Rheumatic
Syphilis
Saudara Epilepsy
Sakit jiwa
/i
Bunuh diri
Tuberculos
Anak- is
anak Lain-lain

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Nama/Umur/Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ruangan : . . . . . .

....

Riwayat Hidup
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TEMPAT LAHIR
Rumah : . . . . . . . . . . . . . . Rumah Bersalin : . . . . . . . . . . . . RS : . . . . . . . . . . . . . .

PARTUS
Spontan : . . . . . . . . . . . . Tindakan Khusus : . . . . . . . . . . . Tidak
diketahui : . . . . . . .

MASA KANAK-KANAK (Peristiwa Penting)

..................................................................

SIKAP TERHADAP
Ayah : . . . . . . . . . . . . Ibu : . . . . . . . . . . . . Saudara : . . . . . . . . . . . .

PENDIDIKAN
SD : . . . . . . . . . . . . SMP : . . . . . . . . . . . . SMA : . . . . . . . . . . . .

PEKERJAAN
Bidang Kantor : . . . . . . . . . . Industri : . . . . . . . . . . . . Lain-
lain : . . . . . . . . . . . .

PERKAWINAN
Lama Perkawinan sekarang : . . . . . . . . . . . . Jumlah Perkawinan : . . . . . . . . . . . .
Jumlah Anak : . . . . . . . . . . . . Pengaturan Perkawinan : . . . . . . . . . .
..

PERUMAHAN
Rumah sendiri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beli : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kontrak/sewa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kantor : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KEBIASAAN
Merokok : . . . . . . . . . . . . Jamu : . . . . . . . . . . . . Olahraga : . . . . . . . . . . . .
Kopi : . . . . . . . . . . . . Minuman Keras : . . . . . . . . . . Rekreasi : . . . . . . . . . . . .
Teh : . . . . . . . . . . . . . . Obat-obatan : . . . . . . . . . . . . Lain-lain : . . . . . . . . . . . .

GIZI
Berapa kali makan : . . . . . . . . . . . .
Banyaknya : . . . . . . . . . . . .
Teratur/tidak : . . . . . . . . . . . .
Variasi (perinci) : . . . . . . . . . . . .
Nafsu Makan : . . . . . . . . . . . .
Pencernaan : . . . . . . . . . . . .
Komposisi : . . . . . . . . . . . .

TIDUR
Berapa jam : . . . . . . . . . . . . Teratur/tidak : . . . . . . . . . . . .

KESULITAN
Keuangan : . . . . . . . . . . . . Pekerjaan : . . . . . . . . . . . .
Keluarga : . . . . . . . . . . . . Lain-lain : . . . . . . . . . . . .
Keluhan Organ Catatan keluhan tambahan positif
disamping jenis yang bersangkutan
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Kulit
Bisul Rambut
Kuku Lain-lain
Kepala
Trauma Sakit Kepala
Sekret Nyeri pada sinus
Mata
Nyeri Radang
Sekret Gangguan
penglihatan
Kacamata Penglihatan
kurang jelas
Telinga
Nyeri Tinitus
Sekret Gangguan
Pendengaran
Nyeri Tekan Kehilangan
Pendengaran
Hidung
Trauma Pilek
Nyeri Gejala
penyumbatan
Sekret Post Nasal Drip
Epistaksis Gangguan alat
pembau
Mulut
Mulut Lidah
Gusi Gangguan
mengencap
Selaput lendir Gangguan
menguyah
Gigi-geligi Sekresi lidah
Tenggorokan
Tonsillitis Nyeri tenggorokan
Laryngitis Abses peritonsilar
Perubahan Suara
Leher

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Thyroid Adenitis

Jantung/Paru-paru
Nyeri dada Batuk
Berdebar-debar Dahak
Sesak Nafas Sianosis
Edema Serangan Asma
Orthopnue Keringat malam
hari
Lambung/Usus
Rasa Kembung Wasir
Mual Mencret
Muntah Tinja Berwarna
Nyeri (sifat) - Dempul
Sukar menelan - Teh
Mules - Darah
Muntah darah - Nanah
Ikterus Lain-lain
Alat Kencing/Kelamin
Disuria Ngompol
Anuria Retensi Kencing manis
Oligouria Inkontinensia
Poliuria Penyakit Prostat
Hematuria Kolik Ginjal
Kencing nanah Kolik Ureter
Katanemia
Menarche
Haid
- Haid terakhir :
- Teratur/tidak
- Lama :
- Jumlah :
- Nyeri/tidak :
Leukorrhea
Gejala Klimaterium
Sakit kepala
Lain-lain

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Syaraf dan Otot
Perangai :
Ingatan :
Disposisi
Kerisauan
Gelisah :
Pusing (vertigo) :
Serangan Pingsan :
Gangguan panca indera :
Neurologis :
Kejutan :
Kejang :
Parestesi :
Ataxia :
Nyeri otot dan sendi yang menyayat :
Atropi otot :
Paresis/Paralysis :
Lain-lain

Berat badan
Berat badan rata-rata :
Berat badan tertinggi (kapan) :
Tetap/Turun/Naik
Berat badan sebelumnya :
Dalam waktu berapa bulan :
Berat badan sekarang :

Tinggi badan :

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
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 Keadaan sakit : tidak tampak sakit/sedang sakit ringan/sedang/berat
 Kesadaran :
 Anemia :
 Sianosis :
 Dyspnoe/Orthopnoe :
 Oedema Umum :
 Dehidrasi :
 Keadaan Gizi :
 Bentuk badan/habitus :
 Kebersihan :
 Cara berjalan :
 Cara berbaring/morbiditas :
 Umur menurut dugaan pemeriksa :
 Nadi/pulse rate
- Frekuensi : - Tegangan :
- Irama : - Gelombang :
- Isi : - Kualitas :
 Pernapasan
- Frekuensi :
- Irama :
- Tipe :
 Berat badan : kg
 Tinggi badan : cm
O
 Temperatur : C
 Tekanan Darah : mmHg
Kulit
 Warna :  Setempat :
 Efloresensi :  Pertumbuhan rambut :
 Pigmentasi :  Lapisan lemak :
 Jaringan Parut :  Ikterus :
 Turgor :  Lembab/kering :
 Keringat :  Lain-lain :
 Umum :
Kelenjar Getah Bening
 Submandibula :
 Leher :
 Subclavicula :
 Axilla :
 Anal :
 Inguinal :

PEMERIKSAAN ORGAN
1. Kepala
Bentuk : Deformasi :
Ekspresi : Perdarahan temporal :
Simetri muka : Nyeri tekan :
Rambut : Bising :

2. Mata
Exopthalmus : Enopthalmus :

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 Kelopak : Cornea :
Conjunctiva Pupil :
- Palpebra : Visus :
- Bulbi : Gerakan :
Sclera : Lap. Pandang :

3. Telinga
Lubang : Tophi :
Selaput : Nyeri tekan :
Pendengaran : Promastoideus :

4. Hidung
Bagian luar : Ingus :
Septum : Penyumbatan :
Selaput lendir : Perdarahan :

5. Mulut
Bibir : Selaput lendir :
Gigi-geligi : Pharynx :
Gusi : Tonsil :
Lidah : Bau pernafasan :

6. Leher
Kel. Getah bening : Tekanan vena :
Kel. Gondok : Kaku kuduk :
Trachea : Tumor :

7. Dada
Bentuk :
Pembuluh darah :
Buah dada :
Nyeri tekan :
Nyeri ketok :
Krepitasi :

8. Paru-paru
DEPAN

Kanan Perkusi : .....................

.....
Inspeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . , , , . . . . . . . .....................
.......................... .....
.......................... .....................
Palpasi : ................,,,....... .....
.......................... Auskultasi : .................
.......................... .........

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 .......................... ............................
.......................... ............................
............................
............................
Kiri ............................
............................
. . . . . ,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................
…….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................
............................ ............................
BELAKANG

Kanan Kiri
Inspeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . , , , . . . . . . . ...........................
.......................... . ………... . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Palpasi : ................,,,....... ............................
.......................... ............................
.......................... ............................
Perkusi : .......................... ............................
.......................... ............................
.......................... ............................
Auskultasi : ....................... ............................
... ............................
.......................... ............................
..........................

9. Jantung
Inspeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................
Palpasi : ..........................................................
.....................
Perkusi : ..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................................................

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 Auskultasi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................
....................................................

10. Pembuluh darah

a.temporalis : a.femoralis :
a.carotis : a.poplitea :
a.brachialis : a.tibialis posterior:
a.radialis : a.dorsalis pedis :

11. Perut
Inspeksi : ........................................ .............
Palpasi : ........................................ .............
- Hati :....................................................................................
- Limfa :....................................................................................
- Ginjal Kiri :....................................................................................
- Ginjal Kanan:................................................................................
- Lain – lain :....................................................................................
Perkusi : ........................................ ..............
Auskultasi : ........................................ .............
Refleks : ........................................ ..............

12. Ekstremitas
Kanan
Kiri
Lengan
- Tonus : ........................ ....................
.....
- Gerakan : ........................ ....................
.....
- Kekuatan : ........................ ....................
.....
- Otot : ........................ ....................
.....
Page 10 of 15
- Sendi : ........................ ....................
.....
- Lain-lain : ........................ ....................
.....

Tangan
- Warna telapak : ........................ ....................
.....
- Kuku : ........................ ....................
.....
- Tremor : ........................ ....................
.....
- Ujung jari : ........................ ....................
.....
- Kelainan jari : ........................ ....................
.....
- Lain-lain : ........................ ....................
.....

Tungkai dan kaki

- Tonus : ........................ ....................
.....
- Gerakan : ........................ ....................
.....
- Kekuatan : ........................ ....................
.....
- Otot : ........................ ....................
.....
- Sendi : ........................ ....................
.....
- Varises : ........................ ....................
.....
- Parut : ........................ ....................
.....
- Luka : ........................ ....................
.....
- Edema : ........................ ....................
.....
- Lain-lain : ........................ ....................
.....

Refleks
- Bicceps : ........................ ....................
.....
- Triceps : ........................ ....................
.....
- Patella : ........................ ....................
.....
Page 11 of 15
 - Achilles : ........................ ....................
.....
- Cremaster : ........................ ....................
.....
- Babynski : ........................ ....................
.....
- kernig : ........................ ....................
.....

13. Genitalia Eksterna

............... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .........
............... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .........
............... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .........
............... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RUANGAN : . . . . . . . . . . . . . . .

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN

TANGGAL DARAH KETERANGAN

TANGGAL URINE KETERANGAN

TANGGAL FAESES KETERANGAN

TANGGAL LAIN-LAIN KETERANGAN

Page 12 of 15
Page 13 of 15
RINGKASAN
(cerita singkat penemuan positif dan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium
yang menuju ke diagnosa)

Nama/Umur/Jenis Kelamin:
Ruangan :

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium :

Page 14 of 15
Diagnosis Sementara

..................................................................

Diagnosis Banding
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pengobatan
1. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
2. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
3. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
4. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
5. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
6. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
7. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
8. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
9. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
10. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...

Prognosa
Quo ad vitam :
..................................................................
Quo ad functionan :
..............................................................
Quo ad
sanationam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..

Rencana Pemeriksaan khusus

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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