JOURNAL READING

“Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With

Type 2 Diabetes: A Call to Action”

Disusun oleh :
Truelly Juniette Chananta - 406162119

Pembimbing :
dr. Eko Sugihanto, Sp.PD FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD RAA SOEWONDO PATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
09/07/2018-16/09/2018
 • Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With
Judul Type 2 Diabetes: A Call to Action

• Fernando Bril dan Kenneth Cusi

Penulis

• Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism,

University of Florida, Gainesville, Florida
Jurnal • Malcom Randall Veterans Affairs Medical Center,
Gainesville, Florida

• Maret 2017
Publikasi
 PENDAHULUAN
• Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)
merupakan penyakit yang sedang menjadi
perhatian dokter endokrinologi terutama pada
pasien dengan DM tipe 2 karena DM tipe 2
memperberat NAFLD
• DM dapat menyebabkan NAFLD berkembang
menjadi nonalcoholoc steatohepatitis (NASH) dan
meningkatkan resiko sirosis dan hepato-cellular
carcinoma
• Tantangan : mendiagnosis NASH dan sedikitnya
terapi yang terbukti efektifitasnya.
 PENDAHULUAN
• Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) merupakan
penyakit hepar kronis yang paling banyak di negara
berkembang.
• National Health and Nutrition Examination Survey US
– Prediabetes 38% dan DM tipe 2 14.3%
– ≥65 th dengan DM 33%
• Kriteria diagnosis NAFLD berdasarkan guidelines:
– Ditemukan steatosis hepatik (>5% histologi dan >5.6%
nuclear magnetic resonance)
– Tidak mengkonsumsi alkohol
– Tidak ada penyebab lain steatosis hepatik
 PENDAHULUAN
• Hanya beberapa pasien NASH yang
terdiagnosis atau mendapatkan terapi
• Dokter bedah transplantasi hepar 
impending “epidemic” sirosis
• Pasien DM dengan NAFLD memiliki
karakteristik:
– Dislipidemia atherogenic yang lebih berat
– Disertai hipertrigliserid, HDL yang rendah dan LDL
yang tinggi
• Komplikasi microvascular DM  NAFLD
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
Laki-laki : 19 iu/L
Perempuan : 30 iu/L
PS DMT2 dengan ALT normal  50%
NAFLD didiagnosis dengan H-MRS dan
54% dikonfirmasi dengan biopsi
 Metaanalisis oleh Hernaez
DIAGNOSIS
Sensitivitas: 85%
Spesifitas: 94%
Sangan tergantung operator dan keparahan NAFLD
Moderate-severe (94%), mild NAFLD/steatosis (60%)
Jumlah akumulasi trigliserid <12,5%di hepar
perfomansnya ↓
 Metaanalisis oleh Hernaez
DIAGNOSIS
Sensitivitas: 85%
Algoritma Fatty Liver Index disandingkan dengan USGakurat
Spesifitas: 94%
Kemudia Algoritma disandingkan dengan H-MRS:
Sangan tergantung operator dan keparahan NAFLD
58% tidak terdeteksi
Moderate-severe (94%), mild NAFLD/steatosis (60%)
42% didiagnosis NAFLD  77% diklasifikasikan dengan benar
Jumlah akumulasi trigliserid <12,5%di hepar
setelah dikonfirmasi dengan biopsi
perfomansnya ↓
DIAGNOSIS
70% prevalensi NAFLD pada
pasien DM tipe 2
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
Untuk melengkapi &
mendukung anamnesis &
pencitraan
44% tidak terdeteksi NASH dan
87% advance fibrosis
 DIAGNOSIS
Vibrantion-controlled transient
elastography & MRE
Hasil klasifikasi derajat fibrosis
kolerasi dengan biopsi tp tidak
seakurat biopsi (Doycheva et.al)
 TREATMENT
Tujuan terapi:
• Memperlambat progresifitas penyakit NAFLD
menjadi fibrosis
• Menurunkan faktor resiko penyakit
cardiovaskular
 Lifestyle
Intervention

Control
others Pharmacological
CVD risk
factors
Treatment

Dyslipidemia Hyperglycemia
 LIFESTYLE INTERVENTION
• Sebagai perawatan standart
• Jarang meresolusi NASH sebagai monoterapi
dan sulit mempertahankan gaya hidup pasien
• Dapat mengontrol penyakit liver,
hiperglikemia, dislipidemia aterogenik, dan
tekanan darah
 LIFESTYLE INTERVENTION
• Penelitian Promrat et al ↓ steatosis hepatic
dan inflamasi pada pasien dengan
pengurangan ≥7% BB dalam 48 minggu
dengan diet hipokalori sedang + olahraga 200
menit/minggu
• Controlled study (n=261) dengan diet
hipokalori sedang + berjalan 200
menit/minggu selama 12 bulan menunjukkan
hasil yang sama
 LIFESTYLE INTERVENTION
KESIMPULAN:
• Penurunan BB 5-7% dapat menurunkan
steatosis .
• Penurunan BB 7-10% dapat menghilangkan
steatohepatitis
• Penurunan BB ≥10% meregresi fibrosis secara
signifikan
 LIFESTYLE INTERVENTION
• Studi prospective dengan operasi bariatrik
terjadi penurunan BB sehingga ↓ steatosis
90%, steatohepatitis 30%, fibrosis 65%
• Design penelitian cohort (n=381) pasien mild
fatty liver dan dilakukan operasi bariatrik
kemudian diikuti sampai 5 tahun tidak terjadi
perubahan signifikan pada fibrosis heparnya.
 LIFESTYLE INTERVENTION
• Case report (n=18-45) tanpa penurunan BB
yang berarti terjadi penurunan akumulasi
trigliserid pada liver dengan pemeriksaan H-
MRS
– 4-24 minggu olahraga aerobik
– 2-4 minggu diet low-fat isokalori
 LIFESTYLE INTERVENTION
• Intervensi gaya hidup bertujuan untuk
menurunkan berat badan.
• terapi farmako yang memiliki efek
menurunkan berat badan dapat
dipertimbangkan jika intervensi gaya hidup
tidak berhasil
• Orisilal dan liraglutide
• Terapi NAFLD dengan vit. D dan n-3 fatty acid
tidak menunjukkan adanya hubungan untuk
menurunkan akumulasi trigliserid dalam liver
TERAPI FARMAKOLOGI
 TERAPI FARMAKOLOGI

√ √
√ √
√ √
√ √

√
√
√
√
 TERAPI FARMAKOLOGI
• Terapi NASH dengan pre-diabeter/DM tipe 2
menggunakan pioglitazone memiliki efek terapi
paling bagus  resistensi insulin dan fibrosis
hepar
• Resolusi histologi hepar dan sensibilitas insulin di
jaringan adiposa. Meningkatkan adiponektin
dalam darah
• Terapi jangka panjang menunjukkan manfaat
tetapi jika terapi dihentikan terjadi regresi
manfaat terapi
 TERAPI FARMAKOLOGI
PIOGLITAZONE
• Metaanalisis (n=16,390) dengan hazard ratio 1.41
– ↑FR CHF (p value= 0.002)
– ↓kematian, miocard infark, stroke  efek anti
atherogenic (randomized controlled trials)
• Penelitian pada ps dengan riw. Stroke ischemic
/TIA tanpa DM = ↓ stroke dan miocard infark
24% dan progresifitas pre-diabetes menjadi DM
50-70%
• Pioglitazone + Vit E VS Plasebo + Vit E
 TERAPI FARMAKOLOGI
Efek Samping lain PIOGLITAZONE
• ↑ BB 2-3 kg selama 2-4 th terapi pada pasien
pre-diabetes dan DM dengan NASH
• ↑ faktor resiko ca VU pada laki-laki 1:3,408
(penelitian 10 tahun tidak dapat
membuktikan)
 TERAPI HIPERGLIKEMI
• Hiperglikemi yang tidak terkontrol 
memperparah NAFLD/NASH
• Kadar aminotransferase menurun setelah DM
terkontrol
• FU pasien 2,4 tahun ↓ A1c  perbaikan
gambaran histopatologi
• Semua terapi farmakologi DM baik untuk
NASH/NAFLD
• NAFLD berhubungan dengan perburukan
progresifitas retinopati dan nefropati DM
 TERAPI DISLIPIDEMI
• Praktik klinis ps NAFLD hanya 42.6% yang mendapat
statin walaupun ada resiko CVD (EF hepatotoksik  ↑
serum aminotransferase)
• Studi retrospektif & cross-sectional  statin aman
untuk ps DM/pre-DM
• Studi randomized controlled trial terapi simvastatin
menunjukkan kegagalan efek terapi terhadap steatosis
hepatis
• Studi small randomized controlled terapi simvastatin
pada ps NASH tidak memberikan perubahan pada
biopsi hepar
• Dogma sekarang= pemberian statin pada ps NAFLD
karena FR CVD
 TERAPI DISLIPIDEMI
• Dapat diberikan terapi kombinasi statin dan
fenofibrat jika trigliserid masih tinggi
• Action to Control Cardiovascular Risk In
Diabetes (ACCORD) dan Fenofibrat
Intervention and Event Lowering In Diabetes
(FIELD) trial
– Ps dengan trigliserid yang tinggi dan HDL yang
rendah (tipe dislipidemia NAFLD) dan diberi
tambahan fenofibrat  ↓FR CVD
 TERAPI DISLIPIDEMI
• Penelitian In The Improved Reduction of
Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial
(IMPROVE-IT)  pemberian ezetimibe + statin
pada ps ACS terutama pada ps yg FR tinggi 
perbaikan keadaan pasien yg signifikan
• Pada ps NAFLD tidak didapatkan keuntungan
pengobatan
 PENGENDALIAN FR CVD YANG LAIN
• Studi multicenter cohort dari Non Alcoholic
Steatohepatitis Clinical Research Network :
merokok berhubungan dengan pembentukan
fibrosis hepar berat. Merokok harus
dihentikan
• Mengendalikan TD dengan ACE-I dan ARB 
↑ sensibilitas insulin dan memiliki efek
preventif fibrosis liver
 PENGENDALIAN FR CVD YANG LAIN
• ACE-I dan ARB disarankan pada ps NASH
dengan DM (yang + microalbumin dan/atau
HT)  memperlambat progresifitas nefropati
dimana pada pasien DM dengan NASH/NAFLD
lebih cepat terjadi.
 KESIMPULAN
• Obat-obatan yang digunakan untuk ps DMT2 disertai
NAFLD/NASH:
– Pioglitazone, vitamin E, liraglutide, obeticholic acid,
elafibranor
• Masalah pada klinisi : sering terjadi miss diagnosis
akibat metode screening yang digunakan kurang
sensitif (aminotransferase dan USG)
• Dibutuhkan metode diagnosis non-invasif yang murah,
sederhana dan dapat dikerjakan secara luas sehingga
mendiagnosis dan memberikan terapi yang tepat
• Dimasa depan screening NAFLD akan menjadi hal rutin
dikerjakan pada pasien dengan DMT2