BAB 1

PENDAHULUAN

Cardiac arrest pada kehamilan merupakan salah satu skenarion klinis yang paling
menantang. Meskipun sebagian besar prosedur resusitasi seorang wanita hamil mirip dengan
resusitasi dewasa standar, terdapat beberapa aspek dan pertimbangan yang berbeda.
Perbedaan yang paling jelas adalah bahwa ada 2 pasien, ibu dan janin. Petugas medis harus
memiliki pemahaman yang menyeluruh mengenai penyebab kematian ibu untuk mencegah
dan mengobati henti jantung dalam kehamilan. Kematian maternal didefinisikan sebagai
kematian ibu selama kehamilan dan hingga 42 hari setelah melahirkan atau terminasi
kehamilan, dan penyebab kematian berhubungan atau diperparah oleh kehamilan atau
tindakan medis yang berhubungan dengan kehamilan.1 Secara global, 800 kematian ibu
terjadi setiap hari.2,3 Tren kematian ibu di Amerika Serikat seperti yang dilaporkan oleh Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit sejak tahun 1989 hingga 2009 telah
mendokumentasikan peningkatan yang stabil dari 7,2 kematian per 100.000 kelahiran hidup
pada tahun 1987 menjadi 17,8 kematian per 100 000 hidup kelahiran pada tahun 2009.4
Namun, angka mortalitas maternal saja representasinya kecil dari peristiwa kritikal maternal;
data near-miss maternal harus dipertimbangkan. Near-miss maternal didefinisikan sebagai
"seorang wanita yang hampir mati tetapi selamat dari komplikasi yang terjadi selama
kehamilan, persalinan, atau dalam waktu 42 hari terminasi kehamilan.”5 Data dari Belanda
menunjukkan insiden near-miss maternal 1: 141 saat melahirkan di bangsal.6 Defisit
pengetahuan7,8 dan keterampilan resusitasi yang buruk9 dapat menjadi kontributor utama hasil
yang buruk sekali serangan jantung terjadi.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Perubahan fisiologi pada kehamilan

Perkembangan fetus dan kemampuan ibu dalam menjaga kehamilan
membutuhkan adaptasi berbagai organ dan hal ini penting saat proses resusitasi pada
pasien hamil.
Peningkatan cardiac output 30% sampai 50% akibat peningkatan stroke
volume dan denyut jantung 15-20 kali/menit.10,11 penurunan resistensi vaskular
sistemik karena peningkatan beberapa vasodilator seperti progesteron, esterogen, and
nitrit oxide, yang menyebabkan penurunan mean arterial pressure, yang mencapai
tingkat terendahnya dikehamilan trimester ke dua.12 bertambah besarnya ukuran
uterus dapat menyebabkan peningkatan afterload akibat penekanan aorta dan
penurunan cardiac return akibat penekanan vena cava inferior, dimulai saat usia
gestasi 12-14 minggu. Hal ini menyebabkan posisi supine yang merupakan posisi
terbaik untuk melakukan resusitasi dapat menyebabkan hipotensi pada pasien
hamil.13,14 Penelitian yang melibatkan Sebuah studi pencitraan resonansi magnetik
membandingkan hemodinamik ibu di posisi lateral kiri dengan mereka diposisi
supine.15 Penelitian ini menemukan bahwa pada usia gestasi 20 minggu, ada
peningkatan yang signifikan pada fraksi ejeksi 8% dan volume stroke 27% di posisi
lateral kiri. Pada 32 minggu, ada peningkatan yang signifikan pada fraksi ejeksi 11%,
dalam volume akhir diastolik 21%, dalam volume stroke dari 35%, dan dalam cardiac
output 24% di posisi lateral kiri. Aliran darah uteroplasenta meningkat dari 50
menjadi mendekati 1000 mL / menit selama kehamilan, menerima hingga maksimum
20% output jantung pada kehamilan aterm.16 Peningkatan volume intravaskular dan
penurunan resistensi vaskularisasi uterus memfasilitasi aliran darah yang sufisien ke
uterus.
Kapasitas fungsional residual menurun 10% sampai 25% selama kehamilan
karena pembesaran uterus dan mendorong diafragma ke atas. Peningkatan ventilasi
(meningkatnya tidal volume dan minute ventilation) terjadi dimulai pada trimester
pertama mencapai 20% sampai 40% dari batas terbawah, dimediasi oleh peningkatan
serum progesteron.17 Perubahan ini menyebabkan alkalosis respiratorik ringan dengan
kompensasi ekskresi bikarbonat di ginjal, sehinggan PCO2 28 sampai 32 mmHg (3.7-
4.3 kPa) dan kadar bikarbonat plasma 18-21mEq/L.18 Konsumsi oksigen meningkat

2
 karena kebutuhan metabolisme fetus dan maternal meningkat 20% sampai 33% dari
normalnya pada trimester ketiga.
Kehamilan ditandai dengan hiperfiltrasi glomerulus dan peningkatan aliran
darah ginjal sebesar 40% untuk mengakomodasi peran detoksifikasi janin dan ibu dari
sisa metabolisme dan pemeliharaan osmoregulasi ibu untuk mengkompensasi
peningkatan volume intravaskular peredaran darah.21
Progesteron merelaksasi sfingter gastroesofagus dan memperpanjang waktu
transit di seluruh saluran usus selama trimester kedua dan ketiga. 22,23
Metabolisme obat berubah beberapa mekanisme pada kehamilan. Beberapa
perubahan fisiologi renal, absorpsi gastrointestinal dan transit bioavailabilitas
gastrointestinal.
2. Etiologi henti jantung pada maternal
Penyakit kronis yang sudah ada sebelum kehamilan
 Wanita dengan penyakit ginjal kronis.

3
  Gangguan neurologis seperti epilepsi seringkali lebih sulit ditangani selama
kehamilan karena perubahan fisiologis pada kehamilan sering mempengaruhi
level obat antiepilepsi. Dosis obat mungkin perlu disesuaikan selama kehamilan
untuk mencapai tingkat terapeutik.
 Penyakit paru-paru seperti asma dapat menyebabkan kematian selama
kehamilan. Asma tidak menjadi lebih buruk selama kehamilan. Namun karena
hasil dalam terapi yang tidak adekuat selama kehamilan.

Obesitas
Obesitas merupakan faktor risiko cardiac arrest. Obesitas morbid (indeks massa tubuh
40 atau lebih besar) semakin mempersulit resusitasi. Pemantauan dasar seperti
pengukuran tekanan darah non-invasif mungkin tidak akurat. Pasien dengan obesitas
sulit untuk dipindah dan diposisikan. Faktor negatif ini dapat mempengaruhi
kemampuan tim merespons untuk memberikan perawatan yang optimal selama henti
jantung ibu.
A-Anesthetic Complications
High Neuraxial Block dan Hipotensi
Patofisiologi: Persarafan ke diafragma adalah C3, C4, dan C5. Oleh karena itu, tinggi
spinals akan melumpuhkan diafragma jika jangkauan dari blok mencapai atau
melebihitingkat ini. Kelumpuhan akan menghasilkan henti napas dengan potensi
penuh cardiopulmonary arrest jika ventilasi tidak segera dilakukan. Selain itu, tinggi
blok spinal menyebabkan simpatektomi yang signifikan. Akibatnya, menurun
resistensi sistemik vascular yang ditandai dengan hipotensi.

Pengobatan: Penggunaan fenilefrin, efedrin (epinefrin danatropin jika perlu) dan

vasopresin; diulang, pengukuran tekanan darah, pengisian cairan intravaskular yang
agresif; dekompresi vena kava inferior. Jika spinal tinggi atau total terjadi,
manajemen harus fokus pada oksigenasi, intubasi, dan ventilasi jika apnea, hilang
kesadaran, atau keduanya terjadi; administrasi vasopressor untuk meningkatkan
resistensi pembuluh darah dan pemindahan uterus kiri untuk mengembalikan volume
darah beredar yang efektif dan kompresi dada yang diperlukan.

4
Hilangnya Jalan Nafas dan Aspirasi
Patofisiologi: Fisiologis kehamilan meningkatkan edema dan kerapuhan dari mukosa
orofaring serta peningkatan keasaman isi lambung dan menurunkan nada sfingter
esofagus bagian bawah.
Pengobatan: Mencegah aspirasi dengan penggunaan antasid nonparticulate untuk
sementara (sekitar 15 menit) menetralkan pH asam sebelum anestesi. Aspirasi paru
dari isi lambung dimanajemen dengan penggunaan tabung endotrakeal dan ventilasi
mekanis dengan oksigen 100% dan end-ekspirasi tekanan positif 5 cm H2O, suction
jalan nafas; bronkoskopi dan bronkodilator, cairan dan inotropik seperlunya.

Depresi pernapasan
Patofisiologi: Opioid dapat menyebabkan hipoventilasi dan / atau apnea, terutama
ketika diberikan oleh beberapa rute (misalnya, oral, intravena, neuraksial) ke pasien
berisiko tinggi.

Pengobatan: Pencegahan depresi pernapasan dan cardiac arrest akibat dari opioid
bergantung pada pemantauan yang tepat dari tingkat pernapasan dan kapnografi,
antidote (misalnya nalokson), dan peralatan ventilasi.

Local Anesthetic Systemic Toxicity

Patofisiologi: Kehamilan dapat meningkatkan sensitivitas terhadap anestesi lokal, dan
LAST dapat sangat resisten terhadap intervensi resusitasi konvensional.
Pengobatan:

5
A-Accidents/Trauma

Trauma / Bunuh Diri dalam Kehamilan

Patofisiologi: Kematian ibu dikaitkan dengan cedera tusukan, skor keparahan cedera
tinggi, dan cedera kepala. Morbiditas terkait mungkin termasuk abrupsi plasenta, ruptur
uteri, kelahiran prematur, dan diperlukan kelahiran sesar.
Perawatan: Jika ibu memiliki cedera yang mengancam jiwa, seperti luka tembak fatal ke
kepala, tidak diindikasikan resusitasi ibu setelah ibu tiba di unit gawat darurat. Operasi
persalinan caesar darurat harus dilakukan.

B-Bleeding
Patofisiologi: Kajian mortalitas maternal menunjukkan bahwa hemoragic cardiac arrest
sering dikarenakan keterlambatan perawatan pada pendarahan. Pendarahan biasanya
menyebabkan hipovolemik arrest atau tambahan darah transfusi dapat menyebabkan
hypocalcemic atau hyperkalemic arrest, reaksi anafilaktik terhadap produk darah, atau
henti nafas sebagai akibat resusitasi yang diinduksi edema paru atau saluran napas.
Pengobatan: Untuk mencegah serangan jantung dengan protokol perdarahan obstetric
menggunakan pendekatan multidisiplin untuk memastikan pengenalan dan pengobatan
yang tepat waktu untuk menghentikan pendarahan dan memastikan perfusi organ akhir.
Namun demikian, kelangsungan hidup pasien pada akhirnya tergantung pada intervensi
bedah yang tepat waktu untuk mengendalikan sumber perdarahan. Hyperkalemic dan
hypocalcemic arrest paling baik diobati dengan kalsium klorida dan kompresi dada.
Selain itu, hiperkalemia harus diobati dengan obat-obatan yang dapat memasukkan
kalium ke dalam sel (misalnya, natrium bikarbonat, insulin dan dekstrosa, dan agonis
β2),diikuti oleh terapi yang mempercepat pembersihan kalium (misalnya, diuretik,
dialisis).mAkses vena perifer yang tidak memadai dan sulit dapat diselamatkan dengan
insisi jalur sentral atau intraoseous.

C-Cardiovascular Causes

Infark Miokard
Patofisiologi: Keterlambatan diagnosis dan pengobatan pada keluhan nyeri dada
kehamilan, umumnya mencerminkan penyakit refluks dan tidak dilakukannya
elektrokardiogram untuk memdiagnosis dan, di mana PCI tidak tersedia, kegagalan untuk
berikan terapi trombolitik. Syok kardiogenik juga dapat terjadi.

6
Diagnosis: Kriteria untuk diagnosis AMI pada wanita hamil umumnya sama seperti pada
pasien tidak hamil dan terdiri dari gejala, perubahan elektrokardiografi, dan penanda
jantung, meskipun pada awalnya pasien mungkin memiliki kadar troponin yang normal.
Pengobatan: Ketika diagnosis AMI dicurigai, pendekatan invasif dengan cepat untuk
pertimbangan PCI karena angiografi koroner juga akan mendiagnosis diseksi koroner.
Morfin dapat digunakan untuk mengontrol rasa sakit dan tidak memiliki efek teratogenik.
β-Adrenergik obat penghambat umumnya dapat digunakan dengan aman, seperti terapi
antiplatelet dosis rendah dengan aspirin (81 mg / hari).

Diseksi Aorta
Diagnosis: Pencitraan echocardiographic emergent, transthoracic atau transesophageal,
adalah biasanya modalitas tercepat untuk menggambarkan etiologi.
Pengobatan: Wanita dengan salah satu kelainan jaringan ikat dan akar aorta diameter >
4,5 cm harus dikonseling melawan kehamilan karena risiko diseksi. Pemantauan harus
mencakup pencitraan dengan ekokardiografi secara berkala, frekuensi yang ditentukan
oleh konteks dan ukuran klinisdari aorta, tetapi umumnya pada interval 6-8 minggu dan
selama 6 bulan postpartum.Diseksi aorta pada kehamilan adalah keadaan darurat bedah,
dan diagnosis harus dilakukan segera, biasanya dengan ekokardiografi transesofage,
computed tomography, atau pencitraan resonansi magnetic.

Cardiomyopathy
Diagnosis: Diagnosis dapat dibuat dengan transthoracal echocardiogram.
Pengobatan: Kebanyakan gagal jantung berat pada kehamilan terkait dengan PPCM
(Peri Partum Cardiomyopathy) dan dapat dicoba pedoman manajemen gagal jantung
akut, kecuali penggunaan enzim angiotensin-converting inhibitor dan bloker reseptor
angiotensin merupakan kontraindikasi pada kehamilan. Istirahat di tempat tidur dan
pembatasan cairan penting. Blok tulang belakang harus dihindari dalam kasus hipotensi
dan kehilangan darah harus segera diganti.

Mechanical Valve Prostheses

Patofisiologi: Kehamilan adalah keadaan hiperkoagulasi dengan peningkatan
konsentrasi dari faktor pembekuan, penurunan fibrinolisis, dan peningkatan perlengketan
platelet. Kebanyakan katup terjadi trombosis pada disc mitral prosthesis dengan terapi
heparin, yang merupakan antikoagulan yang kurang optimal daripada warfarin selama
kehamilan.

7
Diagnosis: Transthoracal echocardiography transthoracic emergensi dapat memfasilitasi
diagnosis identifikasi thrombosis katup.
Pengobatan: Satu-satunya terapi intervensi yang bermanfaat dalam situasi ini adalah
penggantian katup dan melahirkan janin secara bersamaan jika layak.

Kelainan Kongenital Jantung

Patofisiologi: sindrom Eisenmenger - gagal jantung sisi kanan, trombosis paru in situ
dan sianosis progresif dengan penurunan resistensi perifer, aorta stenosis-angina, sinkop,
gagal jantung, dan aritmia ventrikel.
Diagnosis: Jika diagnosis tidak diketahui, echocardiography adalah satu-satunya
modalitas.
Pengobatan: Stenosis aorta - beberapa pasien simtomatik yang berulang terhadap terapi
medis dapat dipertimbangkan untuk percutaneous valvuloplasty jika katup tidak
dikalsifikasi dan bebas regurgitasi. Jika janin layak, persalinan dini dengan seksio sesaria
diikuti oleh penggantian katup dapat menyelamatkan nyawa.

High-Risk Cardiac Arrhythmia Substrate

Patofisiologi: Ada keragaman sindrom tetapi secara umum, mutasi genetik
mempengaruhi fungsi saluran ion yang tepat di dalam jantung, yang merupakan
predisposisi pasien untuk aritmia yang mengancam jiwa, terutama fibrilasi ventrikel dan
torsades de pointes.
Diagnosis: Diagnosis dibuat berdasarkan presentasi klinis, elektrokardiografi dan
pengujian genetik.
Pengobatan: β-blocker telah terbukti efektif dalam mencegah terjadinya cardiac arrest.

Implantasi ICD pada Pasien Berisiko Tinggi

Terapi ICD telah terbukti ditoleransi dengan baik selama kehamilan, meskipun
jumlahnya pasien yang dilaporkan dalam literatur kecil. Terkait dengan implantasi ICD
selama kehamilan, salah satu perhatian adalah risiko paparan radiasi pada janin, tetapi
saat iniICD dapat ditanam dengan dengan dosis fluoroskopi yang sangat kecil atau
bahkan tidak sama sekali.

D — Obat-obatan

Oksitosin

8
Patofisiologi: Oksitosin adalah vasodilator sistemik poten dengan efek inotropik
negative dan penggunaannya dapat menyebabkan efek samping kardiovaskular, termasuk
hipotensi, takikardia, dan iskemia miokard. Pada pasien yang mengalami ketidakstabilan
hemodinamik sebelum atau segera setelah serangan jantung, pemberian oksitosin
mungkin memacu rearrest karena penurunan mendadak pra atau afterload yang
menurunkan stroke volume dan resistensi pembuluh darah sistemik.
Pengobatan: Untuk mencegah hipotensi yang diperantarai oksitosin, dosis efektif
terkecil seharusnya digunakan ketika oksitosin diberikan sebagai agen uterotonik. Infus
lambat lebih baik daripada pemberian bolus lebih disukai dan infus phenylephrine
bersamaan bias meminimalkan efek hemodinamik oksitosin pada resistensi vaskular
sistemik.

Magnesium
Patofisiologi: Magnesium adalah vasodilator umum ringan, tokolitik (depresi kontraksi
otot polos) dan depresan sistem saraf pusat. Gejala dari ibu (kemerahan, lesu, mual,
edema paru, depresi pernafasan, henti jantung, atonia uterus) dan gejala toksisitas
neonatal (gangguan pernapasan, penurunan perfusi otak, hipotonia, kesulitan makan)
berpotensi terkait dengannya.
Pengobatan: Magnesium harus segera dihentikan dan pemberian tata laksana kalsium
empiris. Larutan calcium gluconate IV / IO 30 mL 10% atau larutan kalsium klorida IV /
IO 10 mL 10% harus diberikan segera. Cardiopulmonary arrest akibat dari overdosis
magnesium sulfate telah berhasil diobati dengan resusitasi yang baik dan pemberian
kalsium.

E—Embolic Causes
Emboli Cairan Amnion
Patofisiologi: Patofisiologi kardiovaskular setelah adanya AFE (Amnion Fluid
Embolism) tampaknya berkembang dari vasospasme pulmonal dan hipertensi menjadi
gagal jantung sisi kanan dan kemudian sisi kiri. Salah satu kerusakan kardiovaskular ini
mungkin cukup parah menyebabkan henti jantung. DIC dapat menyebabkan perdarahan
masif yang menyebabkan henti jantung hipovolemik.
Pengobatan: Pencegahan cardiopulmonary arrest terkait dengan AFE mengikuti prinsip
bantuan hidup dasar ibu dan bantuan hidup kardiovaskular lanjutan plus pengobatan
khusus untuk koagulopati dan perdarahan dan intervensi agresif untuk mendukung sistem
kardiovaskular. Meskipun perdarahan dapat diantisipasi setelah AFE, untuk wanita yang

9
persalinan sesar perimortem harus diselesaikan di samping tempat tidur. Dalam
mengantisipasi perdarahan masif dan koagulopati setelah kembalinya sirkulasi spontan,
harus dijamin dengan akses vena besar, uterotonik, dan gunakan protokol transfusi masif
institusional untuk hemodinamik dandukungan hemostatik.

Tromboemboli
Tromboemboli adalah penyebab penting kematian ibu.t Penyebab utama kematian ibu
dari tromboemboli adalah emboli paru dan trombosis vena sentral. Ada banyak faktor
tromboemboli pada kehamilan. Namun, obesitas adalah yang paling utama.

Emboli paru
Patofisiologi: Faktor risiko emboli paru antara lain usia> 35 tahun, obesitas dengan BMI
> 30 kg/m2, paritas >3, tromboemboli sebelumnya, trombofilia, varises vena besar,
paraplegia, sickle sell dan kondisi medis kronis. Risiko sementara faktor termasuk
hiperemesis, sindrom hiperstimulasi ovarium, dehidrasi, perjalanan jarak jauh, prosedur
bedah (bedah caesar), infeksi, dan imobilitas.
Pengobatan: Rekomendasi untuk pengobatan emboli paru yang mengancam jiwa adalah
trombolisis meskipun trombolisis dapat menyebabkan komplikasi ibu dan janin.

Cerebrovascular Events
Patofisiologi: CVT (Cerebral Venous Trombosis) adalah penyebab stroke dan
didefinisikan sebagai trombosis sinus dural dan/atau vena serebral. Peningkatan risiko
CVT selama kehamilan disebabkan oleh hiperkoagulabilitas. Faktor risiko untuk CVT
selama kehamilan termasuk peningkatan usia ibu, kelahiran sesar, hipertensi, infeksi, dan
muntah yang berlebihan.
Pengobatan: Perawatan pilihan untuk CVT selama kehamilan adalah heparin berat
molekul rendah dalam dosis antikoagulan penuh, yang harus dilanjutkan sampai
setidaknya 6 minggu postpartum.

Emboli Udara Vena

Patofisiologi: Emboli udara vena disebabkan oleh udara yang terlepas dari rupture vena
dan kemudian berjalan ke sistem vena sentral dan embolisasi ke arteri pulmonari. Faktor
risiko untuk emboli udara vena termasuk kelahiran sesar, posisi Trendelenburg, plasental
abruption, plasenta previa, eksteriorisasi uterus, manual eksraksi plasenta, preeklamsia
berat, perdarahan, dan hypovolemia.

10
Treatment: Perawatan terdiri dari pendekatan multidisiplin yang melibatkan pencegahan
pemasukan gas lebih lanjut, pemindahan gas, dan pemeliharaan stabilitas hemodinamik.
Hidrasi merupakan langkah pertama yang penting dalam manajemen dan pada pasien
yang menjalani operasi. Tim bisa memasukkan vena sentral kateter untuk mengekstrak
udara.

F-Fever
Sepsis
Patofisiologi: Syok septik ditandai oleh hipotensi refrakter dan pengiriman oksigen tidak
adekuat, menghasilkan hipoperfusi organ akhir dan asidosis laktat. Cardiac arrest dapat
terjadi akibat iskemia miokard (sebagai akibat dari proses sepsis atau terapi obat
inotropic) atau asidosis berat atau sebagai akibat dari hipotensi.
Pengobatan: Kematian karena sepsis dapat dihindari dengan pengenalan dan
pengobatan yang cepat. Pemberian antibiotik secara dini memiliki efeksignifikan.
Manajemen sepsis pada pasien hamil mirip dengan itu pada pasien tidak hamil. Karena
janin berisiko dikarenakanhipotensi ibu, ini harus cepat dikelola awalnya dengan
resusitasi volume dan posisi lateral kiri. Henti jantung pada pasien dengan sepsis
mungkin disebabkan oleh resusitasi cairan yang tidak adekuat dan hipotensi yang
ditandai dapat ditafsirkan sebagai aktivitas listrik pulseless. Pertimbangan harus
diberikan untuk resusitasi cairan agresif.

Influenza/Acute Respiratory Distress Syndrome

Patofisiologi: Sistem kekebalan ibu hamil berubah untuk memungkinkan toleransi
antigen pada janin. Perubahan-perubahan ini dapat terjadi pada wanita hamil dan
bermanifestasi yang lebih parah dari infeksi tertentu, termasuk beberapa infeksi virus dan
jamur. Selain itu, wanita hamil mungkin lebih banyak rentan terhadap perkembangan
Acute Respiratory Distress Syndrome, terkait dengan faktor seperti peningkatan volume
darah yang beredar dan hipoalbuminemia, tetapi efek imunologi juga dapat berpengaruh.
Keadaan hamil atau proses persalinan dan persalinan dapat terjadi menghasilkan
perubahan inflamasi di paru-paru, memicu terjadinya Acute Respiratory Distress
Syndrome. Cardiac arrest dapat terjadi akibat tanda hipoksemia yang mungkin terjadi
pada pasien ini.
Pengobatan: Perawatan dengan terapi antivirus dalam waktu 48 jam setelah timbulnya
gejala akan meningkatkan hasil. Manajemen cardiac arrest pada pasien ini harus
menekankan pada pentingnya mengoreksi cepat hipoksemia.

11
G-General
Penyebab cardiac arrest pada wanita hamil juga bias disebabkan oleh penyebab-
penyebab yang terjadi pada pasien yang tidak hamil, etiologi ini harus dipertimbangkan.
Beberapa etiologi ini tercantum di bawah ini tumpang tindih dengan yang lain. Etiologi
kolektif ini sering terjadi disebut sebagai "H dan T": hipoksia, hipovolemia, ion hidrogen
(asidosis), hipo-/hiperkalemia, hipotermia, toksik, tamponade (jantung), tension
pneumothorax, trombosis (paru), dan trombosis (koroner).

H-Hipertensi
Patofisiologi: Preeklampsia dan variannya dapat menyebabkan cardiac arrest melalui
berbagai proses patofisiologi, termasuk pendarahan otak; eklampsia menyebabkan
hipoksia atau stroke; edema paru yang menyebabkan hipoksia; dan gagal hati atau ruptur
menyebabkan perdarahan hebat. Preeklamsia sendiri bisa mengarah ke trombositopenia
dan DIC, menyebabkan pendarahan masif. Karena presentasi patofisiologis yang
kompleks, multiple system organ harus dievaluasi selama resusitasi.
Diagnosis: Ciri khas preeklampsia dan variannya adalah hipertensi denhan tekanan
sistolik ≥140 mmHg lebih dari 4 sampai 6 jam terpisah dan/atau tekanan darah diastolik
≥90mm Hg lebih dari 4 hingga 6 jam dalam posisi duduk.
Pengobatan: Pengenalan tepat waktu dan pengobatan preeklamsia berat/eklampsia
adalah strategi pencegahan terbaik untuk menghindari arrrest. Pengobatan tekanan darah
sistolik ≥160 mmHg atau darah diastolic tekanan ≥110 mm Hg dengan antihipertensi
sangat penting. Penggunaan magnesium sulfat untuk mencegah atau mengobati
eklampsia dapat menyelamatkan nyawa. Saat ini, persalinan janin dan plasenta adalah
satu-satunya intervensi diketahui untuk mengobati patofisiologi yang mendasari
preeklampsia. Manajemen saluran napas dalam tatalaksana preeklamsia dan eklampsia
sangatlah bahaya. Edema saluran napas yang terkait dengan preeklamsia meningkatkan
risiko sulit untuk dilaringoskopi dan gagal intubasi. Selain itu, jika laringoskopi dan/atau
intubasi endotrakeal dilakukan tanpa manajemen hemodinamik yang teliti, yang
menyebabkan peningkatan tekanan darah mendadak membebani endotelium otak yang
sudah terluka dan mengarah keperdarahan intraserebral. Untuk alasan ini, intubasi
endotrakeal dalam manajemen preeklampsia/eklampsia hanya boleh dilakukan (1) oleh
ahlinya, (2) setelah strategi manajemen jalan nafas lainnya gagal (misalnya, ventilasi
bag-mask, supraglottic ventilasi udara), atau (3) setelah cardiopulmonary arrest.
Oksigenasi dan ventilasi sangat penting untuk tatalaksana ini, terutama jika perdarahan

12
intracranial. Namun, sebelum kembalinya sirkulasi spontan, ventilasi standar dengann
tujuan mempertahankan normocarbia akan membantu mempertahankan curah darah ke
jantung dan otak.

3. Perencanaan
Beberapa langkah persiapan yang penting:
 Persiapan untuk cardiac arrest: mengedukasi staff mengenai cardiac
arrest pada pasien maternal.
 Persiapan untuk perimorem cesarean delivery (PMCD):
mempersiapkan kontak yang detail yang dapat menghubungi tim yang
merespon terhadap maternal cardiac arrest, dan memastikan
ketersediaan alat-alat untuk cesarean delivery dan resusitasi neonatus.
 Persiapan managemen komplikasi obstetri: mempersiapkan obat dan
alat yang sering digunakan, termasuk oxytocin dan prostaglandin F2σ.
 Pengambilan keputusan yang melibatkan status resusitasi neonatus:
keputusan tentang viabilitas janin harus dilakukan bekerja sama
dengan dokter kandungan, noenatologist, dan keluarga. Keputusan

13
 tergantung pada usia kehamilan dan ke tingkat yang signifikan,
fasilitas neonatal tersedia. Informasi ini harus didokumentasikan
dengan jelas.
4. Manajemen Basic Life Support pada maternal cardiac arrest
Responden pertama yang menemukan pasien cardiac arrest harus melakukan
tindakan inisiasi resusitasi termasuk kompresi dada dan manajemen jalan napas,
defibrilation jika perlukan, dan manual left uterine displacement (LUD). Untuk
melakukan semuanya secara efektif diperlukan 4 langkah basic life support.
Kompresi dada pada maternal
Kompresi dada yang berkualitas dapat meningkatkan angka peluang untuk bertahan
hidup. Untuk kompresi yang berkualitas, pasien harus dibaringkan posisi supine dan
pada permukaan yang keras, tangan responder harus diletakkan pada posisi yang
benar, dan interupsi harus minimal. Rekomendasi resusitasi cardiopulmoner:
 Kompresi dada harus dilakukan dengan kecepatan minimal 100 kali per menit
dengan kedalaman minimal 2 inch (5 cm), harus ada full recoil sebelum
kompresi berikutnya, dengan interupsi minimal, dan perbandingan kompresi-
ventilasi ratio 30:2
 Interupsi harus diminimalkan dan terbatas 10 detik kecuali untuk intervensi
spesifik seperti pemasangan jalan napas yang paten atau penggunaan
defibrilator
 Pasien harus dibaringkan posisi supine untuk kompresi dada
 Belum ada literatur yang meneliti tentang kegunaan kompresi dada mekanis
pada kehamilan.

Beberapa faktor yang mempengaruhi kompresi dada pada pasien hamil.

Kompresi aortacaval. Pada pasien yang hamil, posisi supine menyebabkan

kompresi aortacaval. Pencegahan kompresi aortacaval harus selalu dipertahankan
selama resusitasi dan dilanjutkan saat perawatan postarrest. Manual LUD harus
dilakukan selama resusitasi. Manual LUD dapat dilakukan dari sebelah kiri
ataupun sebelah kanan pasien uterus didorong ke arah kiri pembuluh darah dan
berhati-hati tidak menekan ke bawah yang dimana dapat menyebabkan
peningkatan tekanan pada vena cava inferior dan mempengaruhi hemodinamik
ibu. Rekomendasi untuk melakukan LUD:

14
 Manual LUD harus terus dilakukan pada ibu hamil dengan cardiac arrest
dengan uterus sudah teraba setinggi umbilikus ke atas untuk membebaskan
aortacaval dari kompresi selama resusitasi berlangsung.
 Jika uterus sulit dinilai (pada pasien obes), upaya lain harus dilakukan untuk
melakukan LUD jika secara teknis layak.

Gambar 1. Manual LUB dengan teknik satu tangan dari sisi kanan pasien
selama resusitasi

15
 Gambar 2. Manual left uterine displacement dengan teknik dua tangan dari sisi
kiri pasien

Posisi tangan saat melakukan kompresi dada. Tidak ada bukti spesifik yang
merekomendasi posisi tangan pada dada saat kompresi pada pasien yang hamil.
Guideline yang sebelumnya merekomendasi meletakkan tangan harus lebih tinggi
di sternum pasien, tetapi tidak ada data ilmiah yang mendukung rekomendasi
tersebut.

Defribrilation saat kehamilan

penggunaan defibrilator saat ventrikel fibrilasi atau ventrikular takikardi tanpa

denyut nadi untuk memaksimalkan kemungkinan bertahan hidup. Hal ini juga
tidak ada perbedaan saat menangani pasien yang hamil. Penggunaan defibrilator
dan shock cardioversion pada dada ibu, energinya diharapkan sampai ke fetus
minimal dan dipertimbangkan aman di semua tahap kehamilan.29 Rekomendasi
defribrilator, yaitu:

 Rekomendasi protokol defibrilasi pada pasien hamil sama dengan pada pasien
tidak hamil. Tidak ada modifikasi rekomendasi untuk mengaplikasikan kejut
listrik selama kehamilan.
 Pasien harus didefibrilasi dengan shock bifasik 120 sampai 200 J dengan
ekskalasi energi berikutnya output jika kejutan pertama tidak efektif dan
perangkat memungkinkan opsi ini.
 Kompresi harus dilanjutkan sesaat setelah kejut listrik.
 Pada rumah sakit dengan staf yang tidak memiliki kemampuan untuk
membaca hasil EKG atau defibrilator jarang digunakan pada bidang obstetri,
penggunaan defibrilator eksternal otomatis dapat dipertimbangkan.
 Penempatan pad defibrilator di anterolateral disarankan sebagai hal yang
wajar. Pad yang lateral seharusnya ditempatkan di bawah jaringan payudara,
hal penting yang perlu dipertimbangkan pada pasien yang hamil.
 Penggunaan elektroda shock tempel disarankan untuk menjaga posisi
elektroda

Jalan napas dan pernapasan

16
Hipoxemia berkembang lebih cepat pada pasien hamil dibandingkan dengan
pasien tidak hamil; oleh sebab itu, intervensi pernapasan yang cepat, berkualitas
tinggi dan efektif sangat penting. Tekanan parsial oksigen yang lebih tinggi
diperlukan untuk mencapai saturasi oksigen ibu yang sama, sehingga menyoroti
pentingnya memastikan oksugenasi dan ventilasi ibu bersamaan dengan
penekanan dada yang efektif pada pasien yang hamil. Guideline AHA 2010 untuk
resusitasi jantung paru merekomendasikan pentingnya ventilasi sedini mungkin
dengan bag-mask dan oksigen 100%. Manajemen jalan napas pada pasien yang
sedang hamil selalu harus dianggap lebih sulit dari pasien yang tidak hamil.
Responder pertama dengan pengalaman yang sedikit, pemberian ventilasi dengan
17
 bag-mask dan oksigen 100% adalah strategi non-invasif paling cepat untuk
memulai ventilasi. Jika pemberian ventilasi tidak dapat membuat dada terangkat
atau tidak ada uap pada masker, penolong harus mencoba membuka ulang jalan
napas dan memperkuat perlekatan masker pada wajah pasien. Patensi jalan napas
harus selalu dijaga terus-menerus untuk mengoptimalkan penghantaran oksigen.
Obesitas, sleep apnea, and edema jalan napas meningkatkan kesulitan ventilasi
dengan masker wajah.62

5. Manajemen Advance Cardiovascular Life Support pada maternal cardiac arrest

Respon yang cepat dan terkoordinasi yang baik pada pasien maternal cardiac
arrest sangat penting. Tim ACLS akan melanjutkan tindakan BLS, melakukan
advance airway management, memasang jalur intravena, dan memberi obat ACLS
dengan dosis yang tepat sesuai indikasil. Algoritma ACLS pada pasien maternal
termasuk PMCD sebagai tatalaksana pada ibu yang tidak mencapai ROSC dalam 4
menit setelah onset cardiac arrest atau pada ibu dengan uterus setinggi umbilicus ke
atas.
Manajemen pernapasan dan jalan napas pada kehamilan
Ibu hamil memiliki suplai cadangan oksigen yang terbatas. Beberapa penyebab henti
jantung akibat hipoksia seperti pneumonia, aspirasi, emboli air ketuban, dan sindrom
distres pernapasan akut yang memerlukan perhatian yang cepat pada jalan napas dan
ventilasi. Walaupun intubasi endotracheal tube terlambat disertai dengan pemberian
oksigen secara pasif dan kompresi dada yang adekuat berhubungan dengan hasil akhir
yang baik pada pasien dengan ventrikular fibrilasi.
Manajemen jalan napas dengan intubasi endotracheal tube pada ibu hamil lebih sulit
dilakukan dan jika dilakukan dengan paksa dapat menyebabkan perdarahan dan
edema jalan napas yang dapat mengganggu ventilasi. Saat kehamilan, glotis menjadi
lebih kecil akibat edema sehingga endotracheal tube yang digunakan dimulai dari
ukuran yang lebih kecil. Pada saat dilakukan ventilasi dengan sungkup ditemukan
kesulitan, perlu dipertimbangkan ulang untuk dilakukan laringoskopi. Alternatif lain
seperti supraglotic airway merupakan pilihan manajemen jalan napas. Jika oksigenasi
dan ventilasi dengan alat supraglotis atau ETT dan sungkup sulit, perlu dilakukan
rujukan ke dokter spesialis bedah umum, otolaryngology untuk dilakukan
cricothyroidotomy. Resiko regurgitasi dan aspirasi lambung rada pasien hamil
maupun post partum meningkat. Penggunaan kapnografi harus digunakan jika tersedia

18
untuk menillai posisi ETT, kualitas kompresi dada dan ROSC. Kapnografi PETCO2
>10 mmHg menunjukkan kompresi dada yang adekuat, ROSC atau keduanya.
Rekomendasi:
 Intubasi endotracheal sebaiknya dilakukan oleh yang berpengalaman.
o Menggunakan ETT ukuran 6.0-7.0 mm diameter bagian dalam
o Percobaan laryngoscopy tidak lebih dari 2 kali
o Pilihan supraglotic airway disarankan pada keadaan gagal intubasi
o Jika menjaga patensi jalan napas dan ventilasi dengan sungkup tidak
dapat dilakukan, guideline untuk membuka jalan napas secara invasif
harus dilakukan
 Prosedur intubasi yang lama harus dihindari untuk menghindari deoxygenasi
 Penekanan krikoid untuk mencegah regurgitasi dan aspirasi isi lambung tidak
selalu dikerjakan
 Penggunaan kapnografi dengan tujuan untuk menilai dan memonitor posisi
ETT serta menilai kualitas kompresi dada dan mendeteksi ROSC.
 Interupsi kompresi dada harus diminimalkan saat pemasangan jalan napas
yang advance.

Terapi spesifik aritmia saat henti jantung

Tidak terdapat perbedaan pemberian terapi medikamentosa pada pasien hamil dengan
pasien yang tidak hamil. Obat pilihan pada pasien dengan fibrilasi ventrikel refrakter
dan takikardi adalah amiodarone. Rekomendasi:
 Pada kasus dengan fibrilasi ventrikel refrakter dan takikardi, diberikan
amiodarone 300 mg IV bolus cepat dan dapat diulang dengan dosis 150 mg
 Dosis terapi tidak perlu disesuaikan dengan perubahan fisiologis pada keadaan
hamil. Walaupun memang ada perubahan volume distribusi dan clearance obat
saat kehamilan.
 Pada saan henti jantung, pemberian terapi medikamentosa ditahan karena
mempertimbangkan reaksi teratogenik
 Perubahan fisiologis pada saat kehamilan dapat mempengaruhi farmakologi,
tetapi belum ada rekomendasi ilmiah yang menjadi patokan dosis untuk saat
ini. Maka dosis yang dipakai masih mengikuti rekomendasi ACLS
Obat lain yang digunakan selama ACLS

19
 Penggunaan vasopresor seperti epinephrine dan vasopressin bertujuan untuk
meningkatkan aliran darah ke myocardial dan cerebral dan meningkatkan hasil akhir
pasien. Epinephrine adalah stimulan reseptor σ-adrenergic untuk meningkatkan
perfusi derebral dan myocardial saat terjadi henti jantung. Vasopressin merupakan
vasokonstriktor perifer nonadrenergik dan merupakan terapi alternatif untuk
epinephrine. Tetapi pada beberapa penelitian tidak membuktikan vasopressin lebih
baik dari epinephrine dan juga saat digunakan bersamaan. Dosis rekomendasi
vasopressin 40 U IV/IO saat dilakukan resusitasi jantung paru. Rekomendasi:
 Pemberian epinephrine 1 mg IV/IO setiap 3 sampai 5 menit saat terjadi henti
jantung harus dipertimbangkan. Efek vasopresin dan epinephrine terhadap
uterus dianggap sama, sehingga epinephrine lebih dianjurkan.
 Dosis yagn direkomendasi pada guideline ACLS tidak ada modifikasi khusus.

20