Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

II
KEBIDANAN

Bab 5

Fisiologi Ibu-Janin
Bab ini terutama membahas Bidang Topik Pendidikan APGO:
TOPIK 8 PERAWATAN FISIOLOGI IBU-JANIN
TOPIK 13 PASCA PERSALINAN

Siswa harus dapat mendiskusikan perubahan fisiologis dan anatomi normal ibu pada
kehamilan dan masa nifas serta fisiologi normal janin. Mereka harus memahami
bagaimana hal ini mempengaruhi pemeriksaan laboratorium dan radiologi umum.

Kasus Klinis
Anda memberikan perawatan prenatal untuk kehamilan pertama pasangan muda yang
berjalan tanpa komplikasi hingga usia kehamilan 38 minggu. Mereka datang ke kantor Anda
untuk konsultasi mendesak, karena khawatir akan nyawa ibu karena penyakit jantung yang
baru didiagnosisnya. Mereka meminta rujukan segera ke ahli jantung yang baik. Setelah
mengamati sejarah dengan cermat, Anda mengetahui bahwa mereka telah melakukan
perjalanan ke resor pegunungan terdekat pada akhir pekan, 2.000 kaki lebih tinggi di atas
permukaan laut daripada di tempat asal mereka. Setibanya di sana, ia mengalami dispnea
yang baru dan sangat mengganggu dan telah diperiksa di Klinik Perawatan Darurat dimana
hasil elektrokardiogramnya normal, namun hasil rontgen dada dilaporkan sangat tidak
normal, dengan jantungnya “sangat membesar dan menyimpang dari kondisi normalnya.
posisi” konsisten dengan penyakit jantung baru yang parah.

FISIOLOGI IBU
Sistem kardiovaskular
Perubahan paling awal dan paling dramatis dalam fisiologi ibu adalah
kardiovaskular. Perubahan ini meningkatkan oksigenasi dan nutrisi janin.

Perubahan Anatomi
Selama kehamilan, jantung mengalami pergeseran ke atas dan ke kiri serta
mengambil posisi lebih horizontal karena puncaknya digerakkan ke samping (Gambar
5.1). Perubahan posisi ini disebabkan oleh elevasi diafragma yang disebabkan oleh
perpindahan organ dalam perut akibat pembesaran rahim. Selain itu, massa otot
ventrikel meningkat dan ukuran ventrikel kiri serta atrium meningkat seiring dengan
peningkatan volume darah yang bersirkulasi.Perubahan terkait kehamilan di
posisi jantung pada rontgen dada mungkin dikacaukan dengan patologi jantung sampai
kehamilannya diketahui.

Perubahan Fungsional
Perubahan fungsional utama pada sistem kardiovaskular pada kehamilan adalah a
peningkatan yang nyata dalamcurah jantung. Secara keseluruhan, curah jantung meningkat dari 30%
hingga 50%, dengan 50% peningkatan tersebut terjadi pada usia kehamilan 8 minggu.
Pada paruh pertama kehamilan, curah jantung meningkat sebagai akibat dari peningkatan
volume sekuncup dan, pada paruh kedua kehamilan, sebagai akibat dari peningkatan
denyut jantung ibu, sedangkan volume sekuncup kembali mendekati normal, pada tingkat
sebelum hamil. Perubahan volume sekuncup ini disebabkan oleh perubahan volume darah
sirkulasi dan resistensi pembuluh darah sistemik. Volume darah yang bersirkulasi mulai
meningkat pada usia kehamilan 6 hingga 8 minggu dan mencapai peningkatan puncak
sebesar 45% pada usia kehamilan 32 minggu. Resistensi vaskular sistemik menurun
karena kombinasi efek relaksasi otot polos progesteron, peningkatan produksi zat
vasodilatasi (misalnya prostaglandin, oksida nitrat, dan peptida natriuretik atrium), dan
aliran arteriovenosa ke sirkulasi uteroplasenta.
Namun, pada akhir kehamilan, curah jantung dapat menurun ketika aliran balik
vena ke jantung terhambat karena obstruksi vena kava akibat pembesaran rahim.
Kadang-kadang, pada kehamilan cukup bulan, terjadi oklusi vena cava inferior yang
hampir sempurna, terutama pada posisi terlentang, dengan aliran balik vena dari
ekstremitas bawah disalurkan terutama melalui dilatasi sirkulasi kolateral
paravertebral.
GAMBAR 5.1.Perubahan garis besar jantung, paru-paru, dan sangkar dada. (Diadaptasi dari Bonica JJ,
McDonald JS, eds.Prinsip dan Praktek Analgesia dan Anestesi Obstetri.edisi ke-2. Baltimore, MD: Williams
& Wilkins; 1995:47, Gambar 2.)

Distribusi peningkatan curah jantung bervariasi selama kehamilan. Rahim

menerima sekitar 2% curah jantung pada trimester pertama, dan meningkat
hingga 20% pada trimester pertama, terutama melalui penurunan relatif fraksi
curah jantung yang dialirkan ke splanknikus dan otot rangka. Jadi, tentang
seperlima curah jantung melewati rahim pada saat cukup bulan sehingga meningkatkan risiko
perdarahan postpartum secara signifikan.
Namun, aliran darah absolut ke area tersebut tidak berubah, karena peningkatan curah
jantung yang terjadi pada akhir kehamilan. Selama kehamilan, tekanan darah arteri mengikuti
pola yang khas. Bila diukur dalam posisi duduk atau berdiri, tekanan darah diastolik menurun
mulai minggu ke-7 kehamilan dan mencapai penurunan maksimal 10 mm Hg dari minggu
ke-24 hingga ke-26. Tekanan darah kemudian secara bertahap kembali ke nilai sebelum hamil
seiring berjalannya waktu. Denyut nadi ibu saat istirahat meningkat seiring dengan
perkembangan kehamilan, meningkat sebesar 10 hingga 18 denyut per menit melebihi nilai
sebelum hamil pada masa aterm.Perubahan fisiologis pada tekanan darah pada pertengahan
kehamilan mungkin disalahartikan sebagai hipotensi kecuali jika hal tersebut diperbolehkan
usia kehamilan dibuat.
Selama persalinan, pada saat kontraksi uterus, curah jantung meningkat sekitar
40% dibandingkan pada akhir kehamilan, dan tekanan arteri rata-rata meningkat
sekitar 10 mmHg. Penurunan parameter-parameter ini setelah pemberian anestesi
epidural menunjukkan bahwa banyak perubahan yang terjadi
akibat rasa sakit dan ketakutan. Curah jantung meningkat secara signifikan
segera setelah melahirkan, karena aliran balik vena ke jantung tidak lagi
terhalang oleh uterus gravid yang menekan vena cava dan karena cairan
ekstraseluler dimobilisasi dengan cepat.

Gejala
Meskipun sebagian besar wanita tidak mengalami hipotensi saat berbaring telentang,
mungkin 1 dari 10 wanita memiliki gejala yang meliputi:pusing,pusing, Dan sinkop.
Gejala-gejala ini sering disebut dengansindrom vena cava inferior, mungkin
berhubungan dengan tidak efektifnya shunting melalui sirkulasi paravertebral ketika
rahim gravid menyumbat vena cava inferior.

Temuan Fisik
Sistem kardiovaskular berada dalam keadaan hiperdinamik selama kehamilan.Normal
temuan fisik pada pemeriksaan kardiovaskular meliputipeningkatan bunyi jantung
kedua terbelah saat inspirasi, distensi vena leher,Danmurmur ejeksi sistolik
tingkat rendah, yang mungkin berhubungan dengan peningkatan aliran darah
melintasi katup aorta dan pulmonal. Banyak wanita hamil normal memiliki S3
gallop, atau bunyi jantung ketiga, setelah pertengahan kehamilan. Murmur diastolik
tidak boleh dianggap normal pada kehamilan.Beberapa murmur sistolik mungkin
normal pada kehamilan, namun murmur diastolik harus selalu dilakukan evaluasi
patologi jantung.

Tes Diagnostik
Penilaian tekanan darah serial merupakan komponen penting dari setiap prenatal
kunjungan perawatan. Pencatatan tekanan darah selama kehamilan dipengaruhi oleh posisi
ibu; oleh karena itu, posisi yang konsisten harus digunakan selama perawatan
prenatal, yang memfasilitasi pengenalan tren tekanan darah selama kehamilan
dan dokumentasinya.Tekanan darah terukur paling tinggi saat wanita hamil dalam
posisi duduk, agak rendah saat terlentang, dan paling rendah saat berbaring
samping. Pada posisi berbaring menyamping, tekanan yang diukur pada lengan superior adalah
sekitar 10 mm Hg lebih rendah dibandingkan tekanan yang diukur secara bersamaan pada lengan
inferior. Tekanan darah yang lebih tinggi dari nilai saat tidak hamil untuk pasien tertentu harus
dianggap abnormal sambil menunggu evaluasi.
Perubahan anatomi normal jantung ibu pada kehamilan dapat menghasilkan
perubahan yang halus namun tidak signifikan pada radiografi dada dan
elektrokardiogram (EKG). Pada rontgen dada, siluet jantung dapat tampak membesar
sehingga menyebabkan salah tafsir mengenai kardiomegali. Pada EKG, sedikit deviasi
sumbu kiri mungkin terlihat.
Sistem pernapasan
Perubahan yang terjadi pada sistem pernafasan selama kehamilan
disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan oksigen ibu dan janin. Perubahan
ini terutama dimediasi oleh progesteron.

Perubahan Anatomi
Dada ibu mengalami beberapa perubahan morfologi akibat kehamilan.
Diafragma meningkat sekitar 4 cm pada akhir kehamilan karena pembesaran
rahim. Selain itu, sudut subkostal melebar seiring dengan peningkatan sedikit
diameter dan lingkar dada (lihatGambar 5.1).

GAMBAR 5.2.Volume dan kapasitas paru pada keadaan tidak hamil dan pada masa kehamilan cukup bulan.
Nilai diberikan dalam sentimeter kubik (cc). (Diadaptasi dari Bonica JJ, McDonald JS, eds.Prinsip dan Praktek
Analgesia dan Anestesi Obstetri.edisi ke-2. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995:49,Gambar. 2–4.)

Perubahan Fungsional
Kehamilan dikaitkan dengan peningkatan konsumsi oksigen tubuh total sekitar 50 mL
O22/menit, yaitu 20% lebih besar dibandingkan kadar pada wanita tidak hamil.
Sekitar 50% dari peningkatan ini dikonsumsi oleh rahim yang hamil dan
isinya, 30% oleh jantung dan ginjal, 18% oleh otot pernafasan, dan
sisanya oleh jaringan payudara.
Adaptasi fungsional dalam sistem paru meningkatkan pengiriman oksigen ke paru-
paru.Gambar 5.2mencantumkan volume dan kapasitas pernapasan yang terkait dengan
kehamilan. Konsekuensi dari elevasi diafragma adalah penurunan volume residu dan
kapasitas residu fungsional sebesar 20% ditambah penurunan volume total paru sebesar
5%. Meskipun laju pernapasan ibu pada dasarnya tidak berubah, terdapat peningkatan
volume tidal sebesar 30% hingga 40% karena peningkatan kapasitas inspirasi sebesar 5%,
yang mengakibatkan peningkatan ventilasi menit sebesar 30% hingga 40%.
Peningkatan ventilasi menit yang signifikan selama kehamilan dikaitkan dengan perubahan
penting dalam keseimbangan asam-basa. Progesteron menyebabkan peningkatan sensitivitas
kemoreseptor sentral terhadap CO2, yang mengakibatkan peningkatan
ventilasi dan penurunan PCO arteri2. Alkalosis respiratorik yang diakibatkan oleh
penurunan PCO arteri2pada kehamilan dikompensasi dengan peningkatan
ekskresi bikarbonat melalui ginjal, menghasilkan kadar bikarbonat yang lebih rendah yang
biasanya terlihat pada kehamilan, yang berarti pH arteri ibu normal.

Gejala
Meskipun konduktansi saluran napas dan resistensi paru total berkurang pada
kehamilan,dispneaumum terjadi pada wanita hamil. Dispnea pada kehamilan diyakini
merupakan respons fisiologis terhadap PCO arteri yang rendah2. Dispnea selama
kehamilan mungkin bersifat “fisiologis” tetapi masih memerlukan evaluasi sejauh mungkin
mewakili penyakit pernapasan atau jantung.
Gejala seperti alergi atau pilek kronis juga sering terjadi. Hiperemia mukosa yang
berhubungan dengan kehamilan menyebabkan hidung tersumbat dan peningkatan
jumlah sekret hidung.

Temuan Fisik
Meskipun terdapat perubahan anatomi dan fungsional pada sistem pernafasan selama
kehamilan, tidak ada perubahan signifikan pada pemeriksaan paru yang terlihat.

Tes Diagnostik
Penilaian gas darah arteri selama kehamilan biasanya menunjukkan kompensasi
alkalosis respiratorik. PCO arteri2kadar 27 hingga 32 mm Hg dan bikarbonat
kadar 18 hingga 31 mEq/L harus dianggap normal. PH arteri ibu dipertahankan
pada tingkat normal 7,40 hingga 7,45 (Tabel 5.1).
Selama kehamilan normal, radiografi dada mungkin menunjukkan adanya tonjolan
pembuluh darah paru karena peningkatan volume darah yang bersirkulasi.

Sistem Hematologi
Adaptasi fisiologis dalam sistem hematologi ibu memaksimalkan kapasitas
pembawa oksigen ibu untuk meningkatkan pengiriman oksigen ke janin. Selain itu,
obat ini meminimalkan efek gangguan aliran balik vena dan kehilangan darah yang
terkait dengan persalinan.

Perubahan Anatomi
Adaptasi anatomi utama sistem hematologi ibu adalah peningkatan
volume plasma, volume sel darah merah, dan faktor koagulasi.
Volume plasma ibu mulai meningkat pada minggu keenam kehamilan dan mencapai
maksimum pada usia kehamilan 30 hingga 34 minggu, setelah itu menjadi stabil.
Peningkatan rata-rata volume plasma adalah sekitar 50% pada kehamilan tunggal dan
lebih besar pada kehamilan ganda. Volume sel darah merah juga meningkat selama
kehamilan, meskipun lebih rendah dibandingkan volume plasma, rata-rata sekitar 450
mL. Volume darah ibu meningkat 35% setiap bulannya.
Ketersediaan zat besi yang cukup sangat penting untuk peningkatan volume sel darah
merah ibu selama kehamilan. Pasien hamil normal membutuhkan total 1.000 mg zat besi
tambahan: 500 mg digunakan untuk meningkatkan massa sel darah merah ibu, 300 mg
diangkut ke janin, dan 200 mg digunakan untuk mengkompensasi kehilangan zat besi yang
normal. Karena zat besi diangkut secara aktif ke janin, kadar hemoglobin (Hgb) janin tetap
terjaga terlepas dari simpanan zat besi ibu. Pemberian suplemen zat besi pada kehamilan
dimaksudkan untuk mencegah defisiensi zat besi pada ibu, bukan untuk mencegah defisiensi
zat besi pada janin, atau untuk mempertahankan konsentrasi Hgb ibu. Ke
memenuhi kebutuhan zat besi ibu pada wanita yang tidak anemia, unsur 60 mg
zat besi dianjurkan setiap hari.
Karena zat besi dari sumber makanan mungkin tidak mencukupi, National Academy of
Sciences merekomendasikan suplemen zat besi sebesar 27 mg (terdapat di sebagian besar
vitamin prenatal). Dalam bentuk besi sulfat, 60 mg zat besi adalah dosis 300 mg. Pasien
yang menderita anemia harus menerima 60 hingga 120 mg zat besi. Jumlah leukosit dan
jumlah trombosit dapat bervariasi selama kehamilan. Jumlah sel darah putih biasanya
sedikit meningkat pada kehamilan, dan kembali ke tingkat sebelum hamil selama masa
nifas. Selama persalinan, jumlah sel darah putih dapat semakin meningkat, terutama
akibat peningkatan granulosit, yang mungkin disebabkan oleh demarginasi yang
disebabkan oleh stres, bukan karena respons peradangan yang disebabkan oleh penyakit.
Jumlah trombosit mungkin sedikit menurun tetapi tetap dalam kisaran normal pada saat
tidak hamil.
 Konsentrasi berbagai faktor pembekuan meningkat selama kehamilan.
Fibrinogen (faktor I) meningkat sebesar 50%, begitu pula produk pemecahan
fibrin dan faktor VII, VIII, IX, dan X. Protrombin (faktor II) dan faktor V dan XII
tetap tidak berubah. Sebaliknya, konsentrasi penghambat utama koagulasi,
protein C teraktivasi dan protein S, menurun.

Perubahan Fungsional
Selama kehamilan, adaptasi fungsional pada eritrosit ibu memungkinkan peningkatan
pengambilan oksigen di paru-paru, memungkinkan peningkatan pengiriman oksigen ke
janin dan meningkatkan CO.2pertukaran dari janin ke ibu. Peningkatan oksigen
pengiriman ke paru-paru dan jumlah Hgb dalam darah menghasilkan peningkatan
yang signifikan dalam kapasitas pengangkutan oksigen total.Selain itu, alkalosis
respiratorik terkompensasi pada kehamilan menyebabkan pergeseran kurva disosiasi
oksigen ibu ke kiri, melaluiEfek Bohr. Di paru-paru ibu, afinitas Hgb terhadap oksigen
meningkat, sedangkan di plasenta, afinitas CO2 meningkat2gradien antara
janin dan ibu meningkat, yang memfasilitasi transfer CO2dari janin hingga
ibu. Lihat hal. 55-57 untuk pembahasan lebih lanjut.
Risiko tromboemboli meningkat dua kali lipat selama kehamilan, yang dianggap sebagai a
keadaan hiperkoagulasi, dan meningkat hingga 5,5 kali lipat risiko normal selama
masa nifas.

Gejala dan Temuan Fisik

Beberapabusungnormal pada kehamilan, dan pembengkakan pada tangan, wajah, tungkai, pergelangan kaki,
dan kaki dapat terjadi. Hal ini cenderung menjadi lebih buruk pada akhir kehamilan dan selama musim panas.

Tes Diagnostik
Kehamilan menyebabkan perubahan kisaran normal beberapa indeks hematologi.
Peningkatan volume plasma yang tidak proporsional dibandingkan dengan volume sel
darah merah menyebabkan penurunan konsentrasi Hgb dan hematokrit selama
kehamilan, yang sering disebut sebagai a.anemia fisiologis. Pada saat cukup bulan,
konsentrasi Hgb rata-rata adalah 12,5 g/dL, dibandingkan dengan sekitar 14 g/dL pada
keadaan tidak hamil. Nilai yang kurang dari 11,0 g/dL biasanya disebabkan oleh
defisiensi zat besi, namun nilai tersebut harus segera diselidiki untuk jenis anemia lain
yang mungkin terjadi bersamaan dengan anemia defisiensi besi. Pengobatan anemia
apa pun harus diberikan. Jumlah leukosit dapat berkisar antara 5.000 hingga 12.000/L
dan dapat meningkat hingga 30.000/L selama persalinan dan masa nifas.
Nilai-nilai yang lebih tinggi ini tidak selalu berhubungan dengan infeksi.
Perubahan yang paling menonjol dalam sistem koagulasi adalah peningkatan
konsentrasi fibrinogen, yang berkisar antara 300 hingga 600 mg/dL pada kehamilan,
dibandingkan dengan 200 hingga 400 mg/dL pada keadaan tidak hamil. Meskipun
kehamilan bersifat protrombotik, waktu pembekuan in vitro tidak berubah.

Sistem Ginjal
Sistem ginjal adalah tempat peningkatan aktivitas fungsional selama kehamilan
menjaga keseimbangan cairan, zat terlarut, dan asam-basa sebagai respons terhadap aktivitas
sistem kardiorespirasi yang nyata.

Perubahan Anatomi
Perubahan anatomi utama pada sistem ginjal adalah pembesaran dan pelebaran
ginjal dan sistem pengumpulan urin.Ginjal memanjang sekitar 1 cm selama
kehamilan sebagai akibat dari peningkatan volume interstisial serta distensi
pembuluh darah ginjal. Kaliks ginjal, panggul, dan ureter membesar selama
kehamilan karena faktor mekanis dan hormonal. Kompresi mekanis pada ureter
terjadi saat rahim membesar dan bertumpu pada tepi panggul. Ureter kanan
biasanya lebih melebar dibandingkan ureter kiri, kemungkinan disebabkan oleh
dekstrorotasi uterus dan kompresi dari pleksus vena ovarium kanan yang
membesar. Progesteron menyebabkan relaksasi otot polos ureter, yang juga
mengakibatkan pelebaran. Selain itu, karena progesteron juga menurunkan tonus
kandung kemih, volume residu meningkat. Ketika rahim membesar seiring
bertambahnya usia kehamilan, kapasitas kandung kemih menurun.

Perubahan Fungsional
Mayoritas perubahan fungsional sistem ginjal yang berhubungan dengan kehamilan adalah akibat
dari peningkatan aliran plasma ginjal.Pada awal trimester pertama, aliran plasma ginjal mulai
meningkat, dan pada saat cukup bulan, aliran plasma tersebut mungkin 75% lebih besar
dibandingkan aliran plasma pada wanita tidak hamil. Demikian pula, laju filtrasi glomerulus (GFR)
meningkat hingga 50% dibandingkan keadaan tidak hamil. Peningkatan GFR ini mengakibatkan
peningkatan beban berbagai zat terlarut yang disalurkan ke sistem ginjal. Ekskresi glukosa urin
meningkat pada hampir semua pasien hamil. Jejak glukosa pada prenatal rutin
Evaluasi “dipstick” kolorimetri adalah normal dan biasanya tidak berhubungan dengan patologi glikemik namun harus
diawasi dengan ketat untuk mengetahui kecenderungan lebih lanjut mengenai kelainan glikemik yang sebenarnya.
glukosuria.
Asam amino dan vitamin yang larut dalam air, seperti vitamin B12 dan folat, juga
diekskresikan dalam jumlah yang lebih besar dibandingkan saat tidak hamil. Namun, tidak
ada peningkatan yang signifikan pada kehilangan protein urin, yang berarti bahwa setiap
proteinuria yang terjadi selama kehamilan harus segera mempertimbangkan penyakit
tersebut. Selain itu, metabolisme natrium tetap tidak berubah. Potensi hilangnya elektrolit
ini yang disebabkan oleh peningkatan GFR dikompensasi oleh peningkatan reabsorpsi
natrium di tubulus ginjal.
Semua komponen sistem renin-angiotensin-aldosteron meningkat selama
kehamilan. Aktivitas renin plasma mencapai 10 kali lipat dibandingkan saat tidak
hamil, dan substrat renin (angiotensinogen) serta angiotensin meningkat kira-kira
lima kali lipat. Ibu hamil normal relatif resisten terhadap penyakit hipertensi
efek dari peningkatan kadar renin-angiotensin-aldosteron, sedangkan wanita
dengan penyakit hipertensi dan penyakit hipertensi dalam kehamilan tidak.

Gejala
Perubahan anatomi pada sistem ginjal menimbulkan beberapa keluhan gejala umum
selama kehamilan. Kompresi kandung kemih oleh rahim yang membesar menyebabkan
frekuensi buang air kecilyang tidak berhubungan dengan infeksi saluran kemih atau
kandung kemih.Meskipun frekuensi buang air kecil merupakan temuan normal yang
menyusahkan seiring bertambahnya usia kehamilan, perhatian harus diberikan untuk
membedakan perubahan tersebut dari perubahan yang terkait dengan infeksi saluran
kemih dini.Selain itu, 20% wanita mengalaminyainkontinensia urin stres, dan keluarnya
urin harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding bila diduga pecah ketuban.
Akhirnya, stasis urin di seluruh sistem pengumpulan ginjal merupakan predisposisi
terhadap peningkatan insiden pielonefritis pada pasien dengan bakteriuria asimtomatik.

Temuan Fisik
Seiring bertambahnya usia kehamilan, tekanan dari bagian presentasi pada kandung kemih
ibu dapat menyebabkan edema dan penonjolan dasar kandung kemih ke dalam vagina
anterior. Tidak ada perubahan signifikan pada pemeriksaan ginjal yang terlihat selama
kehamilan.

Tes Diagnostik
Perubahan fungsional pada sistem ginjal yang berhubungan dengan kehamilan
menyebabkan sejumlah perubahan pada tes umum fungsi ginjal.Kadar serum
kreatinin dan nitrogen urea darah (BUN) menurun pada kehamilan normal. Serum
nilai kreatinin turun dari tingkat saat tidak hamil 0,8 mg/dL ke tingkat kehamilan 0,5
hingga 0,6 mg/dL seiring berjalannya waktu. Bersihan kreatinin meningkat 30% di atas
norma tidak hamil yaitu 100 hingga 115 mL/menit. BUN juga turun sekitar 25% ke tingkat 8
hingga 10 mg/dL pada akhir trimester pertama dan dipertahankan pada tingkat ini selama
sisa kehamilan. Karena glukosuria umum terjadi selama kehamilan, pengukuran
kuantitatif glukosa urin sering kali meningkat namun mungkin tidak menandakan gula
darah abnormal. Sebagai perbandingan, ekskresi protein ginjal tidak berubah selama
kehamilan, dan kisaran 100 hingga 300 mg per 24 jam pada wanita tidak hamil tetap
berlaku.
Jika pencitraan sistem ginjal dilakukan selama kehamilan, pelebaran normal
sistem pengumpulan ginjal menyerupai hidronefrosis terlihat pada USG atau
pielogram intravena.

Sistem Pencernaan
Perubahan anatomi dan fungsional pada sistem gastrointestinal (GI) yang terjadi selama
kehamilan disebabkan oleh efek gabungan dari pembesaran rahim dan pengaruh
hormonal selama kehamilan. Perubahan-perubahan ini menimbulkan sejumlah gejala
yang berhubungan dengan kehamilan, mulai dari ketidaknyamanan ringan hingga
kecacatan berat.

Perubahan Anatomi
Perubahan anatomi utama yang berhubungan dengan kehamilan adalah perpindahan
lambung dan usus akibat pembesaran rahim. Walaupun posisi lambung dan usus
berubah, namun ukurannya tidak berubah. Hati dan saluran empedu juga tidak
mengalami perubahan ukuran, namun vena portal membesar akibat peningkatan
aliran darah.

Perubahan Fungsional
Perubahan fungsional pada sistem GI merupakan hasil kerja hormonal progesteron
dan estrogen.Relaksasi otot polos menyeluruh yang diperantarai oleh progesteron
menghasilkan tonus sfingter esofagus yang lebih rendah, penurunan motilitas GI,
dan gangguan kontraktilitas kandung empedu. Akibatnya, waktu transit di perut
dan usus halus meningkat secara signifikan—15% hingga 30% pada trimester kedua dan ketiga
dan lebih banyak lagi selama persalinan. Selain itu, ketidakseimbangan antara tekanan
intraesofagus bagian bawah dan peningkatan tekanan intragastrik, dikombinasikan dengan
tonus sfingter esofagus bagian bawah, menyebabkan refluks gastroesofageal. Namun,
mengubah posisi berbaring ibu secara tepat dapat memperbaiki refluks
gastroesofageal ringan terkait kehamilan.Berkurangnya kontraktilitas kandung
empedu, dikombinasikan dengan penghambatan transportasi asam empedu
intraduktal yang dimediasi estrogen, menyebabkan peningkatan prevalensi batu
empedu dan kolestasis garam empedu. Estrogen juga merangsang biosintesis
protein hati seperti fibrinogen; seruloplasmin; dan protein pengikat kortikosteroid,
steroid seks, hormon tiroid, dan vitamin D.

Gejala
Beberapa gejala kehamilan yang paling awal dan paling jelas terlihat pada
sistem GI. Meskipun kebutuhan energi setiap orang berbeda-beda, kebanyakan
wanita meningkatkan asupan kalorinya sekitar 200 kkal/hari.Mual dan muntah
kehamilan(NVP), atau“mual di pagi hari,”biasanya dimulai antara minggu ke 4
dan 8 kehamilan dan mereda pada pertengahan trimester kedua, biasanya
pada minggu ke 14 hingga 16. Penyebab mual ini tidak diketahui, meskipun
tampaknya terkait dengan peningkatan kadar progesteron, human chorionic
gonadotropin (hCG), dan relaksasi otot polos di dada.
perut. NVP parah, yang dikenal sebagaihiperemesis gravidarum, dapat menyebabkan penurunan
berat badan, ketonemia, dan ketidakseimbangan elektrolit.
Banyak pasien melaporkanmengidam makananselama masa kehamilan. Beberapa
mungkin disebabkan oleh persepsi pasien bahwa makanan tertentu dapat membantu
mengatasi mual. Huruf pikaadalah keinginan yang sangat kuat terhadap zat-zat seperti es,
pati, dan tanah liat. Pasien lain mengalami keengganan terhadap makanan atau penciuman
selama kehamilan.Ptyalisme dirasakan oleh pasien sebagai produksi air liur yang berlebihan
tetapi mungkin merupakan ketidakmampuan wanita yang mual untuk menelan jumlah air liur
yang diproduksi secara normal.
Gejala darirefluks gastroesofagealbiasanya menjadi lebih jelas seiring bertambahnya
usia kehamilan dan peningkatan tekanan intra-abdomen.Sembelitumum terjadi pada
kehamilan dan berhubungan dengan obstruksi mekanis pada usus besar akibat
pembesaran usus, penurunan motilitas seperti di bagian lain saluran pencernaan, dan
peningkatan penyerapan air selama kehamilan. Digeneralisasikanpruritusdapat terjadi
akibat kolestasis intrahepatik dan peningkatan konsentrasi asam empedu serum.

Temuan Fisik
Dua temuan fisik terkait kehamilan GI yang paling menonjol adalahpenyakit
gingivaDanwasir. Meskipun kejadian karies gigi tidak berubah seiring dengan
kehamilan, gusi menjadi lebih bengkak dan lunak selama kehamilan dan mudah
berdarah saat menyikat gigi dengan kuat. Kadang-kadang, lesi bertangkai
berwarna ungu, disebutepulis gravidarum, muncul di garis gusi. Lesi ini, yang
sebenarnya merupakan granuloma piogenik, terkadang sangat mudah berdarah,
namun biasanya menghilang dalam waktu 2 bulan setelah melahirkan. Jarang
terjadi perdarahan berlebihan sehingga memerlukan eksisi granuloma. Wasir
sering terjadi pada kehamilan dan disebabkan oleh konstipasi dan peningkatan
tekanan vena akibat peningkatan aliran darah panggul dan efek pembesaran
rahim.

Tes Diagnostik
Beberapa penanda fungsi hati mungkin berubah selama kehamilan. Konsentrasi total
alkali fosfatase serum menjadi dua kali lipat, terutama karena peningkatan produksi
plasenta. Kadar kolesterol serum meningkat selama kehamilan. Meskipun total
albumin meningkat, kadar albumin serum menurun selama kehamilan, terutama
karena hemodilatasi. Kadar aspartat transaminase, alanine transaminase, γ-glutamyl
transferase, dan bilirubin sebagian besar tidak berubah atau sedikit lebih rendah.
Konsentrasi serum amilase dan lipase juga tidak berubah.

Sistem endokrin
Kehamilan mempengaruhi produksi beberapa hormon endokrin yang
mengontrol adaptasi fisiologis pada sistem organ lain.

Fungsi Tiroid
Kehamilan menghasilkan keseluruhaneutiroidnegara, meskipun ada beberapa perubahan
regulasi tiroid. Kelenjar tiroid membesar selama kehamilan tetapi
tidak menghasilkan tiromegali atau gondok. Pada trimester pertama, hCG, yang
memiliki aktivitas seperti tirotropin, merangsang tiroksin ibu (T4) sekresi dan
menghasilkan kenaikan sementara pada T bebas4konsentrasi (Gambar 5.3). Penurunan dalam
produksi hCG plasenta setelah trimester pertama menghasilkan normalisasi T.
bebas4konsentrasi. Dimulai pada awal kehamilan, estrogen menginduksi hati
sintesis globulin pengikat tiroksin (TBG), sehingga terjadi peningkatan total T4dan
total triiodothyronine (T3) tingkat. Tingkat T gratis4dan bebas T3, yang aktif
hormon, tidak berubah dari kisaran normal untuk pasien tidak hamil.

GAMBAR 5.3.Perubahan fungsi tiroid ibu selama kehamilan. Efek kehamilan pada ibu termasuk
peningkatan produksi globulin pengikat tiroksin (TBG) di hati dan produksi human chorionic
gonadotropin (hCG) di plasenta. Peningkatan TBG serum, pada gilirannya, meningkatkan serum
tiroksin (T4) konsentrasi; hCG memiliki aktivitas seperti tirotropin dan menstimulasi T4
sekresi. Peningkatan sementara yang disebabkan oleh hCG pada T. bebas serum4tingkat menghambat sekresi ibu
tirotropin. (Diadaptasi dari Burrow GN, Fisher DA, Larsen R. Fungsi tiroid ibu dan janin.N Engl J Med.
1994;331(16):1072–1078.)

Fungsi Adrenal
Meskipun kehamilan tidak mengubah ukuran atau morfologi kelenjar adrenal,
itu mempengaruhi sintesis hormon. Seperti halnya TBG, estrogen menginduksi hati
sintesis globulin pengikat kortisol, menghasilkan peningkatan kadar kortisol
serum. Konsentrasi kortisol plasma bebas semakin meningkat dari
trimester pertama hingga cukup bulan. Kadar kortikotropin meningkat bersamaan
dengan kortisol serum. Kadar aldosteron meningkat tajam karena peningkatan
sintesis adrenal. Kadar deoksikortikosteron pada ibu meningkat akibat stimulasi
estrogen pada sintesis ginjal, bukan peningkatan produksi adrenal. Tingkat
dehydroepiandrosterone sulfate pada ibu menurun karena peningkatan serapan
hati dan konversi menjadi estrogen.

Metabolisme

Metabolisme Karbohidrat
Kehamilan memiliki efek diabetogenik pada metabolisme karbohidrat ibu, ditandai
dengan berkurangnya respon jaringan terhadap insulin, hiperinsulinemia, dan
hiperglikemia. Resistensi insulin terutama disebabkan oleh tindakan manusia
laktogen plasenta (hPL), yang meningkatkan resistensi jaringan perifer terhadap efek
insulin. Hormon hPL disekresikan sebanding dengan massa plasenta, mengakibatkan
peningkatan resistensi insulin seiring dengan perkembangan kehamilan. Progesteron
dan estrogen juga dapat menyebabkan resistensi insulin. Sintesis dan penyimpanan
glikogen di hati meningkat, dan glukoneogenesis dihambat. Efek akhir dari perubahan
ini adalah respon ibu terhadap beban glukosa menjadi tumpul, sehingga
menyebabkan hiperglikemia postprandial.
Selain itu, unit fetoplasenta berfungsi sebagai pengurasan kadar glukosa ibu
secara konstan.Glukosa merupakan bahan bakar utama bagi plasenta dan janin
sehingga pengiriman glukosa dari ibu ke janin terjadi melalui difusi terfasilitasi.
Akibatnya, hipoglikemia ibu terjadi selama periode puasa.

Metabolisme Lipid
Kehamilan menyebabkan peningkatan konsentrasi semua lipid dalam sirkulasi,
lipoprotein, dan apolipoprotein. Pada awal kehamilan, penyimpanan lemak berada di pusat
jaringan mendominasi. Pada kehamilan lanjut, lipolisis mendominasi,
kemungkinan dipicu oleh hipoglikemia puasa ibu. Dengan tidak adanya glukosa,
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, dan kolesterol plasma
memberikan energi bagi ibu; ini telah ditandai sebagaikelaparan yang dipercepat
. Setelah melahirkan, konsentrasi semua lipid kembali ke tingkat sebelum hamil,
suatu proses yang dipercepat dengan menyusui.

Metabolisme Protein
Kehamilan ditandai dengan asupan dan pemanfaatan sekitar 1 kg protein di
atas kondisi normal sebelum hamil. Pada masa aterm, 50% protein tambahan
digunakan oleh janin dan plasenta, dan sisanya digunakan oleh janin
rahim, payudara, Hgb ibu, dan protein plasma.

Sistem Keibuan Lainnya

Muskuloskeletal
Seiring bertambahnya usia kehamilan, ada kompensasilordosis lumbal(konveksitas
anterior tulang belakang lumbal) terlihat jelas. Perubahan ini berguna secara
fungsional karena membantu menjaga pusat gravitasi wanita tetap berada di atas
kaki; jika tidak, rahim yang membesar akan menggesernya ke anterior. Namun akibat
perubahan postur ini, hampir semua wanita mengeluh nyeri pinggang saat hamil.
Peningkatan tekanan yang disebabkan oleh pertumbuhan intra-abdomen rahim dapat
menyebabkan eksaserbasi defek hernia, paling sering terlihat di umbilikus dan di
dinding perut (diastasis recti, pemisahan fisiologis otot rektus abdominis). Dimulai
pada awal kehamilan, efek relaksin dan progesteron menyebabkan kelemahan relatif
pada ligamen. Simfisis pubis terpisah pada usia sekitar 28 hingga 30 minggu.Pasien
sering mengeluhkan gaya berjalan yang tidak stabil dan harus diwaspadai mengenai
peningkatan risiko terjatuh selama kehamilan yang diakibatkan oleh perubahan
kebiasaan tubuh dan perubahan pusat gravitasi saat kehamilan.
berkembang.
Untuk menyediakan pasokan kalsium yang cukup ke kerangka janin, simpanan
kalsium dimobilisasi. Kalsium terionisasi serum ibu tidak berubah dibandingkan
keadaan tidak hamil, namun total kalsium serum ibu menurun. Terdapat
peningkatan signifikan pada hormon paratiroid ibu, yang menjaga kadar kalsium
serum dengan meningkatkan penyerapan dari usus dan mengurangi hilangnya
kalsium melalui ginjal. Kerangkanya terpelihara dengan baik meskipun kadar
hormon paratiroid meningkat. Ini mungkin karena efek kalsitonin. Meskipun
tingkat pergantian tulang meningkat, tidak ada hilangnya kepadatan tulang selama
kehamilan normal jika nutrisi yang diberikan cukup.

Kulit
Kehamilan menyebabkan beberapa perubahan karakteristik pada penampilan
kulit ibu. Meskipun etiologi pasti dari perubahan ini belum diketahui
didirikan, pengaruh hormonal tampaknya mendominasi.
Laba-laba vaskular(laba-laba angiomata) paling sering terjadi pada tubuh bagian
atas, wajah, dan lengan.Eritema palmarterjadi pada lebih dari 50% pasien. Keduanya
berhubungan dengan peningkatan kadar estrogen yang bersirkulasi dan kemunduran
setelah melahirkan.Striae gravidarumterjadi pada lebih dari separuh wanita hamil dan
muncul di perut bagian bawah, payudara, dan paha. Awalnya, striae bisa berwarna ungu
atau merah muda; akhirnya menjadi putih atau keperakan. Striae ini tidak
terkait dengan penambahan berat badan tetapi semata-mata akibat peregangan kulit
normal. Tidak ada terapi yang efektif untuk mencegah “stretch mark” ini, dan begitu
muncul, maka tidak dapat dihilangkan.
Kehamilan dapat menghasilkan karakteristikhiperpigmentasi, yang diyakini
sebagai akibat dari peningkatan kadar estrogen danhormon perangsang melanosit
dan reaksi silang dengan hCG yang secara struktural serupa. Hiperpigmentasi
umumnya menyerang umbilikus dan perineum, meski bisa menyerang semua
permukaan kulit. Perut bagian bawahlinea albamenjadi gelap menjadilinea nigra. Itu
“topeng kehamilan,”ataukloasma(melasma), juga umum terjadi dan mungkin tidak
akan pernah hilang sepenuhnya.Nevi kulitdapat bertambah besar dan pigmentasinya
tetapi hilang setelah kehamilan; namun, pengangkatan nevi yang berubah dengan
cepat dianjurkan selama kehamilan karena risiko keganasan. Ekrin berkeringatDan
produksi sebummeningkat selama kehamilan normal, dengan banyak pasien
mengeluhkan jerawat.
Pertumbuhan rambut saat hamil tetap terjaga, meski folikel di dalamnya lebih banyak
anagen(pertumbuhan) fase dan lebih sedikit ditelogen(beristirahat) fase. Pada akhir
kehamilan, jumlah rambut di telogen kira-kira setengah dari normalnya 20%, sehingga pasca
melahirkan, jumlah rambut yang masuk telogen meningkat; dengan demikian, terjadi
kerontokan rambut yang signifikan 2 hingga 4 bulan setelah kehamilan. Pertumbuhan rambut
Pasien sering merasa khawatir
biasanya kembali normal 6 hingga 12 bulan setelah melahirkan.
tentang “rambut rontok” ini, sampai mereka yakin bahwa itu hanya sementara dan rambut itu
pertumbuhan akan diperbarui.

Saluran reproduksi
Dampak kehamilan pada vulva serupa dengan dampak pada kulit lainnya. Karena
peningkatan vaskularisasi, varises vulva sering terjadi dan biasanya menghilang
setelah melahirkan.Peningkatan transudasi vagina serta rangsangan pada epitel
vagina menyebabkan keputihan yang lebih berat, yang disebutleukorea kehamilan,
yang mungkin disalahartikan oleh beberapa wanita sebagai infeksi atau
ketuban pecah. Epitel endoserviks mengarah ke
ektoserviks, yang berhubungan dengan sumbat lendir.
Selama kehamilan, rahim mengalami peningkatan berat yang sangat besar dari ukuran
sebelum hamil sebesar 70 gram menjadi sekitar 1.100 gram pada saat cukup bulan,
terutama melalui hipertrofi sel-sel miometrium yang ada. Setelah kehamilan, ukuran rahim
kembali hanya sedikit membesar karena jumlah sel sebenarnya yang menyusunnya sedikit
meningkat. Demikian pula, rongga rahim membesar hingga volumenya mencapai 5 L,
dibandingkan dengan kurang dari 10 mL pada keadaan nongravid.

Payudara
Ukuran payudara bertambah selama kehamilan, dengan cepat dalam 8 minggu pertama dan
terus-menerus setelahnya. Dalam kebanyakan kasus, pembesaran total adalah 25% hingga 50%. Itu
puting menjadi lebih besar dan lebih mobile dan areola lebih besar dan berpigmen
lebih dalam, dengan pembesaran kelenjar Montgomery. Aliran darah ke payudara
meningkat seiring perubahannya untuk mendukung laktasi. Beberapa pasien
mungkin mengeluhkan nyeri payudara atau puting susu dan sensasi kesemutan.
Stimulasi estrogen juga menyebabkan pertumbuhan duktus, dengan hipertrofi
alveolar akibat stimulasi progesteron. Selama tahap akhir kehamilan, cairan kental
berwarna kuning dapat keluar dari puting susu. Inikolostrum, lebih sering terjadi
pada wanita parous. Pada akhirnya, laktasi bergantung pada kerja sinergis
estrogen, progesteron, prolaktin, hPL, kortisol, dan insulin.

Oftalmik
Keluhan penglihatan yang paling umum selama kehamilan adalah penglihatan kabur. Perubahan
penglihatan ini terutama disebabkan oleh peningkatan ketebalan kornea yang berhubungan
dengan retensi cairan dan penurunan tekanan intraokular. Perubahan ini terlihat pada trimester
pertama dan menurun dalam 6 hingga 8 minggu pertama pascapersalinan. Oleh karena itu,
perubahan resep lensa korektif tidak boleh dianjurkan selama kehamilan.Wanita mungkin
diyakinkan bahwa perubahan penglihatan selama kehamilan normal biasanya bersifat sementara,
dan tidak memerlukan kacamata setelah melahirkan.

FISIOLOGI JANIN DAN PLASENTA

Plasenta
Plasenta adalah “organ kehamilan” yang penting dan unik, dengan fungsi utama
dalam pertukaran pernapasan dan metabolit serta dalam sintesis dan regulasi
hormon. Ini adalah titik penting hubungan antara ibu dan janin. Plasenta
memungkinkan janin hidup dan tumbuh hingga matang dan mampu bertahan
hidup di dunia luar.
Semua gas yang terlibat dalam pernapasan janin melintasi plasenta melalui difusi
sederhana. Penyerapan O oleh janin2dan ekskresi CO2tergantung pada daya dukung darah
ibu dan janin untuk gas-gas ini dan aliran darah uterus dan umbilikalis
yang terkait.
Substrat metabolisme utama tunggal untuk metabolisme plasenta adalah glukosa. Dia
Diperkirakan sebanyak 70% glukosa yang ditransfer dari ibu digunakan oleh
plasenta. Glukosa yang melintasi plasenta melakukannya melalui difusi
terfasilitasi. Zat terlarut lain yang dipindahkan dari ibu ke janin bergantung
pada gradien konsentrasi serta derajat ionisasi, ukuran, dan kelarutan dalam
lemak. Ada transpor aktif asam amino, sehingga menghasilkan kadar itu
lebih tinggi pada janin dibandingkan pada ibu. Asam lemak bebas memiliki transfer
plasenta yang sangat terbatas, sehingga kadarnya pada janin lebih rendah dibandingkan
pada ibu.
Plasenta juga menghasilkan estrogen, progesteron, hCG, dan hPL.
Hormon-hormon ini penting untuk pemeliharaan kehamilan, untuk
persalinan, dan untuk menyusui.

Sirkulasi Janin
Oksigenasi darah janin terjadi di plasenta, bukan di paru-paru janin.
Darah beroksigen ini (saturasinya 80%) dibawa dari plasenta ke janin melalui
vena umbilikalis, yang memasuki sistem portal janin dan bercabang ke lobus
kiri hati (Gambar 5.4). Vena umbilikalis kemudian menjadi asal muasal
duktus venosus. Cabang lain menghubungkan aliran darah dari vena portal
ke lobus kanan hati. Lima puluh persen suplai darah umbilikalis melewati
duktus venosus. Aliran darah dari vena hepatik kiri bercampur dengan darah
di vena cava inferior dan diarahkan menuju foramen ovale. Akibatnya, darah
vena umbilikalis yang teroksigenasi dengan baik memasuki ventrikel kiri.
Darah yang kurang oksigen di vena hepatik kanan memasuki vena cava
inferior dan kemudian mengalir melalui katup trikuspid ke ventrikel kanan.
Darah dari vena cava superior juga mengalir melalui katup trikuspid ke
ventrikel kanan. Darah dari arteri pulmonalis terutama mengalir melalui
duktus arteriosus ke dalam aorta.
GAMBAR 5.4.Sirkulasi janin cukup bulan (A) dan setelah melahirkan (B). Perhatikan perubahan fungsi duktus
venosus, foramen ovale, dan duktus arteriosus pada peralihan dari keberadaan intrauterin ke ekstrauterin. Darah
merah beroksigen; darah merah muda/ungu, sebagian teroksigenasi; darah biru dan terdeoksigenasi.

Ventrikel janin bekerja dalam sirkuit paralel, dengan aliran darah dari
kanan dan kiri yang tidak merata ke pembuluh darah paru dan sistemik.
Dalam kisaran detak jantung janin 120 hingga 180 bpm, curah jantung janin
relatif konstan. Secara keseluruhan, kurang dari 10% curah jantung ventrikel
kanan dialirkan ke paru-paru janin. Sisa curah jantung ventrikel kanan
disalurkan melalui duktus arteriosus ke aorta desendens. Keluaran dari
ventrikel kiri ke aorta proksimal memasok darah dengan saturasi tinggi (65%
jenuh) ke otak dan tubuh bagian atas. Setelah bergabung dengan duktus
arteriosus, aorta desendens kemudian menyuplai darah ke bagian bawah
tubuh janin, dan sebagian besar darah ini dialirkan ke umbilikus.
arteri, yang membawa darah terdeoksigenasi ke plasenta.
Aliran darah umbilikalis mewakili sekitar 40% dari gabungan keluaran kedua
ventrikel janin. Pada paruh terakhir kehamilan, aliran ini sebanding dengan
pertumbuhan janin (kira-kira 300 mL/mg/menit), sehingga aliran darah umbilikalis
relatif konstan, dinormalisasi sesuai berat janin. Hubungan ini memungkinkan
pengukuran aliran darah janin digunakan sebagai ukuran tidak langsung
pertumbuhan janin dan kesejahteraan janin.

Hemoglobin dan Oksigenasi

Hgb janin, seperti Hgb dewasa, adalah tetramer yang terdiri dari dua salinan dua
rantai peptida berbeda. Namun berbeda dengan orang dewasahemoglobin A(HgbA),
yang terdiri dari rantai α- dan β, Hgb janin terdiri dari serangkaian pasangan rantai
peptida berbeda yang berubah seiring perkembangan embrio dan janin. Pada akhir
kehidupan janin,hemoglobin F(HgbF), terdiri dari dua rantai α dan dua rantai β,
mendominasi.Perbedaan fisiologis utama antara HgbA dewasa dan HgbF janin adalah,
pada tekanan oksigen tertentu, HgbF memiliki afinitas oksigen yang lebih tinggi dan
saturasi oksigen dibandingkan HgbA. Alasan utama perbedaan fungsional ini adalah
bahwa HgbA mengikat 2,3-DPG (difosfogliserat) lebih kuat dibandingkan HgbF.
Efek Bohr memodulasi kapasitas pengikatan oksigen Hgb dan memainkan
peran penting dalam pertukaran O2dan CO2antara ibu dan janin
sirkulasi. Saat darah ibu memasuki plasenta, alkalosis respiratorik ibu
memfasilitasi perpindahan CO2dari sirkulasi janin ke sirkulasi ibu
sirkulasi. Hilangnya CO2dari sirkulasi janin menyebabkan peningkatan darah janin
pH, menggeser kurva disosiasi oksigen janin ke kiri dan mengakibatkan
peningkatan afinitas pengikatan oksigen (Gambar 5.5). Sebaliknya, saat
sirkulasi ibu menyerap CO2, pH darah menurun, mengakibatkan pergeseran
kurva disosiasi oksigen ibu ke kiri, sehingga mengurangi afinitas oksigen. Oleh karena
itu, gradien yang menguntungkan tercipta, memfasilitasi difusi O2dari ibu ke
sirkulasi janin. Oleh karena itu, walaupun tekanan parsial oksigen dalam darah arteri
janin hanya 20 sampai 25 mm Hg, janin mendapat oksigen yang cukup.

Ginjal
Ginjal janin mulai berfungsi pada trimester kedua, menghasilkan urin yang encer dan
hipotonik. Kecepatan produksi urin janin bervariasi menurut ukuran janin dan berkisar
antara 400 hingga 1.200 mL/hari. Urin janin menjadi sumber utama
cairan ketuban pada pertengahan trimester kedua.
Hati
Hati janin lambat untuk matang. Kapasitas hati janin untuk sintesis glikogen dan
konjugasi bilirubin meningkat seiring dengan usia kehamilan. Akibatnya, selama
kehidupan janin, bilirubin terutama dieliminasi melalui plasenta. Produksi faktor
koagulasi di hati berkurang dan mungkin melemah pada bayi baru lahir karena
kekurangan vitamin K. Pemberian vitamin K pada neonatus secara rutin
mencegah gangguan hemoragik pada bayi baru lahir.

Kelenjar tiroid
Kelenjar tiroid janin berkembang tanpa pengaruh langsung dari ibu, menjadi
berfungsi pada akhir trimester pertama, sehingga setelah itu, kadar T janin
meningkat.3, T4, dan TBG meningkat sepanjang sisa kehamilan. Plasenta
tidak mengangkut hormon perangsang tiroid, dan hanya dalam jumlah sedang
dari T3dan T4melintasi plasenta. Ibu adalah sumber utama tiroid
hormon untuk janin sebelum usia kehamilan 24 hingga 28 minggu.

GAMBAR 5.5.Kurva saturasi oksigen HgbA vs. HgbF. Kurva saturasi oksigen untuk hemoglobin janin (biru) tampak bergeser
ke kiri jika dibandingkan dengan hemoglobin orang dewasa (merah), karena hemoglobin janin memiliki afinitas yang lebih
besar terhadap oksigen.

Gonad
Sel germinal primordial bermigrasi pada minggu kedelapan kehamilan dari endoderm
kantung kuning telur ke puncak genital. Pada titik ini, gonad sudah terbentuk
tidak terdiferensiasi. Diferensiasi menjadi testis terjadi 6 minggu setelah
pembuahan, jika embrio berukuran 46, XY. Diferensiasi testis ini tampaknya
bergantung pada keberadaan antigen H–Y dan kromosom Y. Namun, jika
kromosom Y tidak ada, ovarium berkembang dari gonad yang tidak
berdiferensiasi. Perkembangan ovarium janin dimulai pada usia sekitar 7
minggu. Perkembangan organ genital lainnya bergantung pada ada tidaknya
hormon tertentu dan tidak bergantung pada diferensiasi gonad. Jika testis janin
ada, testosteron dan faktor penghambat Mullerian menghambat
perkembangan alat kelamin luar wanita. Jika kedua hormon ini tidak ada, alat
kelamin wanita akan berkembang, dengan regresi saluran Wolffian.

IMUNOLOGI KEHAMILAN
Meskipun sistem kekebalan ibu tidak berubah selama kehamilan, janin yang secara
antigen berbeda mampu bertahan hidup di dalam rahim tanpa ditolak. Kunci
keberhasilan allograft janin ini tampaknya terletak pada plasenta. Plasenta
berfungsi sebagai penghubung yang efektif antara kompartemen pembuluh darah
ibu dan janin dengan menjaga janin dari kontak langsung dengan sistem
kekebalan ibu. Plasenta juga memproduksi estrogen, progesteron, hCG, dan hPL,
yang semuanya berkontribusi terhadap penekanan respons imun ibu pada tingkat
lokal. Selain itu, plasenta adalah tempat asal antibodi yang memblokir dan
menutupi, yang mengubah respons imun.
Sistem kekebalan tubuh ibu tetap utuh, terbukti dengan jumlah leukosit, jumlah
dan fungsi sel B dan T, serta kadar imunoglobulin (Ig).Karena IgG adalah satu-
satunya Ig yang dapat melewati plasenta, IgG ibu merupakan bagian terbesar dari
Ig janin, baik dalam kandungan maupun pada masa neonatal awal.
periode. Dengan cara ini,kekebalan pasifditransfer ke janin.
Dalam lingkungan ini, sistem kekebalan janin diberi kesempatan untuk berkembang
dan matang secara bertahap seiring berjalannya waktu. Produksi limfosit janin dimulai
sejak usia kehamilan 6 minggu. Pada usia kehamilan 12 minggu, IgG, IgM, IgD, dan IgE
sudah ada dan diproduksi dalam jumlah yang semakin meningkat selama kehamilan. Saat
lahir, janin yang baru lahir dilengkapi dengan kekebalan pasif dan sistem imunologi yang
matang untuk bertahan melawan penyakit menular.

Tindak Lanjut Klinis

Pasien Anda berusia 20 tahun dan memiliki riwayat kesehatan yang sepenuhnya negatif.
Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah dan denyut nadi normal, begitu pula auskultasi
jantung dan paru-paru. Setelah pemeriksaan tersebut, Anda menjelaskan bahwa sesak napas
(dispnea) merupakan hal yang normal terjadi pada kehamilan karena penurunan CO2
tingkat. Dalam kasusnya, kemungkinan besar dia tidak memperhatikan hal ini sampai dia tiba-tiba
diperkenalkan ke lingkungan dataran tinggi. Anda juga menunjukkan kepadanya gambar rontgen
dada selama kehamilan, yang menjelaskan bahwa jantungnya cukup normal, hanya bergerak ke
atas, dan agak ke samping seiring dengan pertumbuhan bayinya. Diyakinkan, mereka
melanjutkan perawatan prenatal dan selanjutnya dia melahirkan putrinya yang sehat secara
normal 2 minggu setelah kunjungan ini.

ituTitikMengunjungihttp://thePoint.lww.com/activateuntuk bank soal

interaktif bergaya USMLE dan banyak lagi!