KARDIOMIOPATI PERIPARTUM

Kardiomiopati peripartum adalah suatu bentuk kardiomiopati dilatasi dengan etiologi tidak
pasti yang terjadi pada akhir kehamilan atau beberapa bulan setelah melahirkan.

kardiomiopati eripartum adalah bentuk langka dari kardiomiopati dilatasi terkait kehamilan
dengan etiologi yang tidak diketahui yang menyebabkan gagal jantung sistolik. Meskipun
jarang, penyakit ini penting karena angka morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi dan
kejadiannya pada wanita muda.

Faktor risiko

Faktor risiko yang teridentifikasi untuk kardiomiopati peripartum meliputi peningkatan usia
ibu, riwayat hipertensi yang mempersulit kehamilan (termasuk pre-eklampsia), multiparitas,
kehamilan multipel, keturunan Afrika, penggunaan obat tokolitik yang berkepanjangan,
kemiskinan, malnutrisi, dan anemia selama kehamilan indeks (ditinjau oleh Capriola, 2013).

Patogenesis

Patogenesis yang mendasari masih belum diketahui. Terlepas dari berbagai hipotesis, tidak
ada yang memiliki bukti pendukung yang cukup kuat.

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Timbulnya kardiomiopati peripartum sangat bervariasi tetapi sebagian besar pasien

mengalami gejala dalam beberapa bulan pertama setelah melahirkan daripada selama
kehamilan. Gejala yang paling sering muncul (sesak napas, edema perifer, dan kelelahan)
merupakan keluhan yang sering terjadi pada kehamilan normal dan periode pascapersalinan,
sehingga diperlukan kewaspadaan terhadap kondisi tersebut dan indeks kecurigaan yang
tinggi. Tanda-tanda kardiomiopati peripartum mirip dengan gagal jantung yang disebabkan
oleh faktor lain.

penyebab alternatif untuk gejala pasien Pengecualian penyebab lain gagal jantung sistolik
Penilaian tingkat keparahan gagal jantung. Investigasi diagnostik yang diperlukan diuraikan
dalamGambar 1. Biomarker berguna yang membantu dalam membuat diagnosis termasuk
troponin serum dan peptida natriuretik. Troponin berguna untuk menyingkirkan infark
miokard. Sedikit peningkatan troponin dapat dicatat pada pasien dengan cedera miokard yang
substansial, terutama pada fase akut. Perlu dicatat bahwa peptida natriuretik meningkat
hampir dua kali lipat pada wanita hamil dibandingkan dengan wanita tidak hamil pada
trimester pertama tetapi tidak berubah secara signifikan selanjutnya selama kehamilan. Pada
pasien dengan kardiomiopati peripartum, nilai peptida natriuretik tipe-B atau peptida
natriuretik tipe-pro-B terminal-N dapat meningkat hingga lima kali lipat lebih tinggi
dibandingkan pada kehamilan normal.

Pencitraan jantung sangat penting dalam diagnosis kardiomiopati peripartum. Ekokardiografi

transthoracic telah menjadi modalitas pencitraan jantung utama yang digunakan karena non-
invasif, tidak menimbulkan risiko radiasi dan tersedia secara luas. Selain itu, ini
memungkinkan evaluasi serial fungsi jantung sambil mengecualikan penyakit katup jantung.
Pada kardiomiopati peripartum, fraksi ejeksi ventrikel kiri umumnya <45%. Bilik jantung
yang melebar, terutama ventrikel kiri, dan efusi perikardial juga dapat dicatat. Evaluasi
Doppler dapat menunjukkan regurgitasi pada katup mitral, trikuspid dan pulmonal, dan
hipertensi pulmonal. Penilaian fungsi diastolik sering mengungkapkan pola restriktif yang
mengindikasikan peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri.

Pencitraan resonansi magnetik jantung memungkinkan penilaian kontraktilitas global dan

segmental dan mengidentifikasi proses inflamasi. Selain itu, ini non- invasif dan tidak
melibatkan radiasi pengion. Namun, masih tersedia hanya di beberapa pusat dan pemberian
gadolinium selama kehamilan tidak dianjurkan meskipun dapat diterima pada wanita
menyusui.

Pengelolaan

Pasien dengan kardiomiopati peripartum perlu dikelola dalam tim multidisiplin termasuk
dokter kandungan, ahli jantung, ahli perinatologi, dan ahli neonatologi. Penatalaksanaannya
kompleks dan kontroversial mengingat kurangnya uji coba terkontrol acak sekunder akibat
kendala etika. Ada banyak ketergantungan pada pendapat ahli. Strategi terapeutik serupa
dengan pengobatan standar untuk bentuk gagal jantung lainnya, dengan pilihan pengobatan
tergantung pada tingkat keparahan gejala dan tingkat keparahan disfungsi ventrikel kiri,
sambil menghindari pengobatan yang menyebabkan efek buruk pada janin atau bayi yang
menyusui. Strategi terapi bertujuan untuk mengurangi preload dan afterload sambil
meningkatkan inotropi jantung. Pengobatan harus dilanjutkan sampai ada bukti objektif
perbaikan atau penyelesaian disfungsi ventrikel kiri.

Tenaga kerja dan pengiriman

Pada subjek dengan gangguan hemodinamik signifikan yang tidak merespons pengobatan,
penghentian kehamilan harus segera dipertimbangkan untuk melindungi kehidupan ibu
karena sering menghasilkan perbaikan fungsi ventrikel kiri (ditinjau oleh Sliwa et al, 2010a).
Operasi caesar harus dilakukan karena alasan kebidanan atau karena ketidakstabilan ibu yang
membutuhkan perawatan inotropik atau dukungan mekanis.

Manajemen pascapersalinan

Pada periode postpartum, pengobatan utama adalah obat- obatan, terutama penghambat
enzim pengubah angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin, sedangkan antagonis
aldosteron dapat digunakan ketika penghambat enzim pengubah angiotensin tidak dapat
ditoleransi. Inhibitor enzim pengubah angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin harus
dihindari selama kehamilan untuk mencegah potensi efek buruk pada fungsi ginjal janin.
Antagonis aldosteron juga dapat menyebabkan efek antiandrogenik pada janin dan karenanya
harus dihindari pada periode antepartum.
Pencegahan komplikasi

Terapi target baru untuk kardiomiopati peripartum termasuk pentoxyfylline dan

bromocriptine. Pentoxyfylline adalah penghambat faktor nekrosis tumor; telah dilaporkan
menghasilkan hasil yang lebih baik pada sejumlah kecil wanita Afrika Selatan (Sliwa et al,
2002). Bromocriptine mengurangi produksi prolaktin dengan aksi agonis dopamin dan
dengan demikian mencegah pembentukan fragmen prolaktin 16kDa yang menyebabkan
kerusakan miokard.

Pragnosa

bahwa peningkatan dimensi sistolik akhir ventrikel kiri dan usia yang lebih tua merupakan
prediktor independen dari hasil yang buruk pada pasien dengan kardiomiopati peripartum,
bersama dengan indeks massa tubuh yang lebih rendah dan kolesterol serum yang lebih
rendah. Paradoks obesitas dan paradoks kolesterol telah muncul sebagai prediktor baru untuk
hasil buruk kardiomiopati peripartum untuk pertama kalinya; meskipun demikian, studi lebih
lanjut diperlukan.

Kehamilan berikutnya
Pasien dengan kardiomiopati peripartum yang memiliki kehamilan berikutnya berada pada
peningkatan risiko gagal jantung berulang, bahkan dengan fungsi ventrikel kiri istirahat yang
normal. Namun, risikonya tampaknya tidak sama untuk semua pasien. Pada 61 pasien dengan
kardiomiopati peripartum dengan kehamilan berikutnya, Fett et al (2010) menunjukkan
bahwa subjek dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri <55% sebelum kehamilan berikutnya
memiliki kemungkinan 17% untuk kambuh klinis dibandingkan dengan 46% wanita dengan
fraksi ejeksi ventrikel kiri tetap. <55%. Demikian pula, Elkayam et al (2001) menunjukkan
bahwa subjek dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri awal <50% menunjukkan penurunan risiko
gagal jantung 

Kesimpulan
Kardiomiopati peripartum adalah kondisi heterogen yang mempengaruhi wanita yang
sebelumnya sehat. Sedangkan status klinis dan ekokardiografi membaik dengan cepat pada
beberapa pasien dengan pengembalian lengkap ke tingkat sebelum hamil, pada pasien lain
hasilnya lebih buruk dengan perkembangan menjadi gagal jantung dekompensasi dan
disfungsi ventrikel kiri persisten. Perawatan gagal jantung yang komprehensif harus
disediakan; ini mungkin melibatkan agen non-farmakologis termasuk implantasi perangkat
dan transplantasi jantung.
EMBOLI PARU: PEMBARUAN

Emboli paru adalah kondisi umum dan dapat menjadi sumber morbiditas dan mortalitas yang
signifikan. Emboli paru yang cukup besar untuk menyebabkan gangguan hemodinamik
merupakan sumber utama morbiditas dan mortalitas. Namun, tes modern, terutama
multidetektor baris computed tomography pulmonary angiography (CTPA), telah mengubah
sifat emboli paru sebagai entitas klinis. Dari tahun 1998 hingga 2006, tingkat deteksi emboli
paru di AS hampir dua kali lipat tanpa perubahan angka kematian.

Presentasi klinis

Dispnea akut dan nyeri dada, terutama yang bersifat pleuritik, umumnya mengarah pada
pertimbangan emboli paru sebagai diagnosis yang memungkinkan. Gejala lain, seperti batuk
dan hemoptisis, bersamaan dengan gejala trombosis vena dalam (DVT), dan tanda-tanda
takipnea, takikardia, dan hipoksia, juga dapat muncul. Namun, nyeri dada dan dispnea adalah
gejala umum di praktik umum dan unit gawat darurat, dan sebagian besar pasien ini tidak
akan mengalami emboli paru.

Stratifikasi risiko

Pembedahan – pembedahan sendi besar, pembedahan ekstremitas bawah, pembedahan perut

atau panggul untuk kanker, pembedahan besar saluran pencernaan, multi-trauma, cedera
tulang belakang dengan paresis Penyakit medis akut dan kronis – gagal jantung kronis, infark
miokard, penyakit radang usus, penyakit rematik aktif, sindrom nefrotik, gagal napas akut,
penyakit paru kronis Faktor terkait keganasan – keganasan aktif, neoplasma mieloproliferatif,
pengobatan kanker Faktor terkait hormon – kehamilan atau pascapersalinan awal, pil
kontrasepsi oral, terapi penggantian hormon Trombofilia diketahui Lainnya – indeks massa
tubuh >30 kg/m22stasis vena/varises, riwayat trombosis vena dalam atau emboli paru,
imobilisasi/perjalanan yang berkepanjangan.

Semakin besar spesifisitas suatu tes, semakin baik dalam menentukan kondisinya (hasil
positif kemungkinan besar benar positif); semakin besar sensitivitasnya, semakin baik tes
tersebut untuk mengesampingkan penyakit (hasil negatif kemungkinan besar benar-benar
negatif). Hal ini memungkinkan penggunaan investigasi yang lebih rasional, dan manfaatnya
adalah pengurangan paparan radiasi pengion (terutama jaringan payudara pada wanita usia
subur), penurunan risiko reaksi terhadap kontras intravena, dan pengurangan biaya perawatan
kesehatan untuk pasien dan masyarakat.

Studi validasi aturan PERC termasuk pasien yang datang dengan keluhan utama sesak napas
atau nyeri dada, dan masuk akal untuk menggunakannya untuk salah satu dari gejala ini.
Aturan PERC belum divalidasi untuk orang dengan:

• kanker aktif, trombofilia, atau riwayat keluarga trombofilia yang kuat

• takikardia sementara atau penggunaan beta-blocker yang dapat menutupi takikardia

• amputasi kaki
• obesitas morbid (pembengkakan kaki tidak mudah ditentukan)

• hipoksemia awal saat pembacaan oksimetri <95% berlangsung lama.

Jika skor PERC pasien >0, maka enzim-linked immunosorbent assay (ELISA)-type D-dimer
direkomendasikan. Jika negatif, emboli paru disingkirkan dan tidak diperlukan pemeriksaan
lebih lanjut; jika positif, maka dianjurkan pencitraan.

Pencitraan

Jika pencitraan diperlukan, ini harus dilakukan sesegera mungkin dan segera (melalui unit
gawat darurat) jika ada tanda-tanda jantung atau pernapasan yang signifikan, seperti takipnea,
hipotensi, takikardia atau hipoksia.9Jika dianggap kurang mendesak, atau jika akses ke
pencitraan terbatas (mis. lokasi terpencil, akhir pekan), masuk akal untuk memulai low-
molecular weight heparin (LMWH) dan mengatur pencitraan untuk hari berikutnya yang
tersedia.

Pertimbangan pencitraan pada kehamilan

Risiko radiasi pada kehamilan berhubungan dengan risiko ibu dan janin. Dosis radiasi ke
payudara jauh lebih tinggi dengan CTPA dibandingkan dengan pemindaian V/Q, dan CTPA
memiliki risiko ibu yang jauh lebih tinggi.9Risiko radiasi pada janin rendah dan dapat
dibandingkan dengan pemindaian CTPA dan V/Q.9Pasien yang hamil umumnya berusia
lebih muda dan memiliki penyakit penyerta yang lebih sedikit dibandingkan pasien tidak
hamil dengan dugaan emboli paru. Pemindaian V/Q, terutama dengan adanya rontgen dada
normal, merupakan tes yang lebih andal pada kehamilan dibandingkan pada populasi yang
tidak hamil. Pemindaian hanya perfusi dosis rendah meminimalkan dosis radiasi ke janin dan
aman; namun, jika kekhawatiran berlanjut, paparan radiasi dapat dikurangi lebih lanjut
dengan menggunakan kateter urin, yang menghilangkan isotop dari kandung kemih lebih
cepat.

Perlakuan

Antikoagulan adalah andalan pengobatan untuk emboli paru. Emboli paru masif mungkin
memerlukan terapi trombolitik. Salah satu kontroversi adalah manfaat atau sebaliknya
mengobati emboli paru subsegmental (SSPE).

Trombolisis

Untuk pasien dengan gangguan berat, American College of Chest Physicians (ACCP)
merekomendasikan trombolisis sistemik jika tekanan darah sistolik <90 mmHg.17Asosiasi
Jantung Amerika juga menyatakan bahwa 'fibrinolisis wajar untuk pasien dengan emboli paru
akut masif dan risiko komplikasi perdarahan yang dapat diterima'. Ini termasuk pasien
dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg atau bradikardia <40 denyut/menit, dan bahwa
'fibrinolisis dapat dipertimbangkan untuk emboli paru submasif akut (dengan) ketidakstabilan
hemodinamik, memburuknya insufisiensi pernapasan, disfungsi ventrikel kanan berat, atau
mayor nekrosis miokard dan risiko komplikasi perdarahan yang rendah. Pasien dengan
emboli paru masif umumnya akan dikelola di rumah sakit, dan Pedoman Terapi
merekomendasikan infus heparin dan alteplase.

Antikoagulasi

LMWH mengurangi komplikasi dan ukuran trombus, dibandingkan dengan unfractionated

heparin, untuk pengobatan awal VTE tanpa mengubah mortalitas.19Pedoman Terapi2
rekomendasi untuk pengobatan emboli paru akut adalah dalteparin 200 U/kg, hingga 18.000
U setiap hari atau 100 U/kg, hingga 9000 U dua kali sehari;atauenoxaparin 1,5 mg/kg sehari
atau 1 mg/kg dua kali sehari. Dosis dua kali sehari lebih disukai jika risiko perdarahan atau
perluasan trombus tinggi (misalnya usia lebih tua, obesitas, keganasan). Jika klirens kreatinin
<30 mL/menit, penyesuaian dosis diperlukan.

Emboli paru subsegmental

ACCP17merekomendasikan bahwa pengawasan klinis lebih disukai daripada antikoagulan

untuk pasien dengan SSPE (tidak ada keterlibatan arteri pulmonal proksimal) dan tidak ada
DVT proksimal dengan risiko rendah untuk VTE berulang. ACCP menambahkan bahwa
pemindaian ultrasound pada vena dalam di kedua tungkai harus dilakukan untuk
mengecualikan DVT proksimal, dan pengawasan klinis dapat dilengkapi dengan pemindaian
ultrasound serial.