Kardiomiopati Peripartum dengan Diabetes Mellitus tipe 2

Fahrezi Mhd.Ridho1, Novia2

1
Sungai Dareh Rumah Sakit, Padang, Indonesia

Abstrak

Kardiomiopati peripartum (KMPP) adalah bentuk kegagalan jantung yang terjadi pada wanita
hamil terutama dalam beberapa bulan terakhir kehamilan atau puerperium dini. Karakteristik dari
kardiomiopati peripartum adalah menurunnya fraksi ejeksi ventrikel kiri dan berhubungan
dengan gagal jantung kongestif, meningkatkan resiko aritmia, tromboemboli dan henti jantung
mendadak.

Kata kunci: multigravida, peripartum kardiomiopati

Pendahuluan

Kardiomiopati Peripartum(KMPP) adalah suatu penyakit yang berkaitan dengan

kehamilan dimana jantung berdilatasi dan mengalami kelemahan memicu terjadinya gejala dan
tanda gagal jantung. KMPPsulit didiagnosa karena tanda dan gejala gagal jantung yang timbul
dapat menyerupai tanda-tanda kehamilan itu sendiri.

Pada tahun 1971 Demaki dkk menggambarkan bahwa dijumpai 27 pasien yang selama
masa nifas mengalami: kardiomegali, gambaran ECG abnormal, dan gagal jantung kongestif, dan
menyebutnya sebagai “Kardiomiopati Peripartum”.

Kardiomiopati adalah gambaran abnormalitas fungsi otot-otot jantung yang dapat

memicu terjadinya gejala - gejala gagal jantung. KMPP adalah bentuk dari kardiomiopati dilatasi
dimana ruang-ruang jantung berdilatasi dan otot-otot jantung mengalami kelemahan,
menyebabkan penurunan aliran darah dan peningkatan tekanan di jantung.

Berdasarkan The National heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) dan National
Institutes of Health (NIH) kriteria diagnostik KMPP adalah:

1) Onset atau ditemukannya tanda-tanda gagal jantung pada bulan akhir usia kehamilan
atau sampai 5 bulan post partum

2) Gambaran echocardiografi yang menunjukan disfungsi ventrikel kiri. Ejection fraction

(EF) < 30% atau keduanya. Dimensi end diastolik ventrikel kiri >2,7 cm/m2 dari luas
permukaan tubuh.
 3) Tidak ada data tentang riwayat penyakit jantung sebelum dijumpai gejala-gejala
KMPP

4) Tidak ada ditemukan penyebab lain yang dapat menyebabkan gagal jantung.

Berdasarkan New York Hearth Association (NYHA) KMPP terbagi atas 4 klas:

1) Klas I : Penyakit tidak bergejala

2) Klas II : Gejala ringan atau timbul hanya pada kerja berat
3) Klas III : Gejala timbul pada kerja minimal
4) Klas IV : Gejala pada istirahat

Diabetes mellitus adalah penyakit yang ditandai dengan adanya hiperglikemia yang
disebabkan oleh ketidak mampuan dari organ pancreas untuk memproduksi insulin atau
kurangnya sensitivitas insulin pada sel target tersebut. Abnormalitas pada metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein yang ditemukan pada penderita penyakit diabetes mellitus terjadi
dikarenakan kurangnya aktivitas insulin pada sel target.

Klasifikasi Diabetes Mellitus terbagi atas :

Diabetes Mellitus tipe-1 Diabetes mellitus tipe-1 adalah penyakit kronis yang ditandai
dengan ketidak mampuan tubuh untuk menghasilkan atau memproduksi insulin yang diakibatkan
oleh rusaknya sel-β pada pancreas. Diabetes mellitus tipe-1 disebut dengan kondisi autoimun
oleh karena sistem imun pada tubuh menyerang sel-sel dalam pankreas yang dikira
membahayakan tubuh. Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada
tubuh.Diabetes mellitus tipe-1 sering terjadi pada masa anak-anak tetapi penyakit ini dapat
berkembang pada orang dewasa.

Diabetes Mellitus tipe-2 Diabetes mellitus tipe-2 adalah jenis yang paling umum dari
diabetes mellitus .Diabetes tipe-2 ditandai dengan cacat progresif dari fungsi sel-β pankreas yang
menyebabkan tubuh kita tidak dapat memproduksi insulin dengan baik. Diabetes mellitus tipe-2
terjadi ketika tubuh tidak lagi dapat memproduksi insulin yang cukup untuk mengimbangi
terganggunya kemampuan untuk memproduksi insulin. Pada diabetes mellitus tipe-2 tubuh kita
baik menolak efek dari insulin atau tidak memproduksi insulin yang cukup untuk
mempertahankan tingkat glukosa yang normal.

Beberapa pasien dengan diabetes tipe ini akan tetap tidak terdiagnosis selama bertahun-
tahun karena gejala jenis ini dapat berkembang sedikit demi sedikit dan itu tergantung pada
pasien . Diabetes tipe-2 sering terjadi pada usia pertengahan dan orang tua, tetapi lebih umum
untuk beberapa orang obesitas yang memiliki aktivitas fisik yang kurang.

Diabetes Mellitus Gestational Definisi diabetes mellitus gestational adalah intoleransi

glukosa pada waktu kehamilan, pada wanita normal atau yang mempunyai gangguan toleransi
glukosa setelah terminasi kehamilan.Diabetes melitus gestational terjadi di sekitar 5–7% dari
semua kasus pada kehamilan.

Diabetes Mellitus Tipe Lain Diabetes tipe lain ini disebabkan oleh karena kelainan
genetic pada kerja insulin, kelainan pada sel- β, penyakit pancreas, endocrinopathies, infeksi,
dank arena obat atau zat kimia dan juga sindroma penyakit lain.

Kasus

Wanita multigravida usia 34 tahun datang ke poliklinik jantung RSUD Sungai Dareh
dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. . Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala serta
bengkak pada kaki. Keluhan yang dirasakan tidak terkait waktu, namun dirasakan semakin berat
saat beraktivitas.

Pasien mengakui tidak memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya. Pasien juga tidak
memiliki riwayat hipertensi sebelum hamil. Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/90 mmHg, frekuensi pernapasan 32
x/menit dan pada perkusi jantung ditemukan batas jantung melebar, serta perkusi dan auskultasi
paru dalam batas normal. Pemeriksaan EKG didapatkan sinus takikardi berdasarkan foto polos
thoraks menunjukkan adanya gambaran kardiomegali. Pada pemeriksaan echocardiography
ditemukan EF 35%, IVSd 0.7 cm, IVSs 1.0 cm, LVIDd 5.9 cm, LVIDs 4.9 cm (Gambar.1). Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan hasil gula darah puasa 183 mm/dl (<126 mm/dl) dan
pemerikasaan hematologi lainnya dalam batas normal.

(Gambar.1)
 Pasien di diagnosa Kardiomiopati Peripartum dengan Diabetes Melitus tipe 2. Terapi
farmakologi berupa: Furosemide 1x40mg, Spironolakton 1x25mg, Concor 1x2.5mg, Ramipril
1x2.5mg, Simarc 1x2mg. pasien menolak untuk dilakukan pengobatan rawat inap dan melakukan
pengobatan rawat jalan.

Pembahasan

KMPP biasanya bermanifestasi sebagai gagal jantung pada bulan terakhir kehamilan atau
beberapa bulan setelah melahirkan atau aborsi di mana faktor lain yang mendasari gagal jantung
tidak teridentifikasi. Kondisi ini berpotensi fatal. Penyebabnya sebagian besar tidak diketahui
meskipun sering dikaitkan dengan berbagai faktor risiko, seperti multiparitas, pre-eklampsia,
usia ibu ≥30 tahun, dan ras kulit hitam. Seperti yang ditemukan pada pasien ini, ditemukan usia
ibu yang lebih tua.

Gejala utama dari KMPP sama seperti gejala-gejala gagal jantung pada umumnya, seperti
sakit kepala, sesak nafas (orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnoe), hemapthoe, nyeri dada atau
nyeri perut yang tidak dapat dijelaskan. Namun pada wanita hamil dapat mengalami kesulitan
dalam mengenal gejala-gejala ini oleh karena gejala yang berkaitan dengan kehamilan itu sendiri
sering mirip dan mengaburkan gejala-gejala gagal jantung itu sendiri.

Pada Pemeriksaan fisik biasanya ditemukan pembesaran jantung, takikardia, penurunan

pulse oximetri. Tekanan darah biasanya normal, dijumpai peningkatan tekanan vena juguler dan
suara jantung tiga, biasanya juga dijumpai peningkatan suara jantung dua di pulmonal,
regurgitasi mitral dan atau trikuspidal, pada beberapa kasus pernah ditemukan pulmonary rales.

Penatalaksanaan KMPP terbagi atas:

a. Selama Kehamilan
Pada saat melakukan diagnostik ataupun pengobatan selama kehamilan, selain
keselamatan ibu, keselamatan janin juga harus mendapat pertimbangan. Pasien
dengan gagal jantung yang berat memerlukan perawatan di ICCU dengan melakukan
monitoring yang ketat terhadap: tekanan darah arteri, tekanan vena sentral (CVP) dan
bila perlu kateter arteri pulmonal (PAC). Pemberian Angiotensine Converting
Enzyme (ACE) inhibitor dan Angiotensin Receptor Blocker (ARBs) menjadi kontra
indikasi pada wanita hamil oleh karena efek teratogenik yang ditimbulkannya,
terutama pada trimester kedua dan ketiga. Kedua golongan obat tersebut dapat
menyebabkan hipotensi fetal, pulmonary hypoplasia, oligohydramnion, anuria dan
renal tubular dysplasia.
Digoxin, loop diuretik, retriksi Natrium dan obat-obat yang menurunkan after
load seperti hidralazine dan nitrat adalah obat-obatan yang aman digunakan untuk
gagal jantung selama kehamilan. Digoksin efektif sebagai inotropik dan efek
menurunkan denyut jantung. Diuretik berguna karena menurunkan pre load dan
retriksi garam. Obat-obat ini relatif aman pada kehamilan dan wanita menyusui,
 namun pemberiannya harus tetap hati-hati karena dapat menyebabkan hypoperfusi
uterine dan fetal distress. Pemberian Beta-blocker terbukti bermanfaat pada pasien
gagal jantung, tetapi belum ada data penggunaan Beta-blocker pada pasien KMPP.
Beta-blocker juga telah lama digunakan pada wanita hamil dengan hipertensi tanpa
menunjukan efek merugikan pada janin.
b. Setelah Periode Post Partum
Pengobatan bertujuan untuk menstabilkan fungsi jantung, memperbaiki aliran
darah ke organ-organ vital, dan menurunkan over load. Dapat pula dilakukan
pencegahan atau pengobatan terhadap komplikasi yang dapat terjadi seperti
terbentuknya clot darah dan irama jantung tidak normal. Pilihan dan keamanan
pengobatan tergantung pada apa yang dialami pasien selama kehamilan.
a) Vasodilator
Vasodilator bertujuan membuat relaksasi vaskular agar jantung semakin mudah
memompakan darah, dengan demikian tekanan di jantung dan paru semakin
rendah. Selama kehamilan vasodilator yang menjadi pilihan adalah hidralazin,
yang dapat diberikan secara tunggal atau digabung dengan nitrat. Setelah
kehamilan dapat digunakan ACE inhibitor atau angiotensine receptor blocker
dengan aman menggantikan hidralazine dan nitrat. ACE inhibitor dan
angiotensine receptor blocker dapat diberikan sampai mencapai target dosis satu
setengah kali dosis maksimal antihipertensi. Vasodilator dapat menurunkan
tekanan darah dan dapat berkaitan dengan lightheadedness atau fatique.
b) Diuretik
Pemberian diuretik membuat ginjal mengeksresikan garam dan air sehingga
membantu menghilangkan gejala-gejala yang berkaitan dengan retensi air seperti;
sesak nafas, asites dan edema.Namun diuretik juga dapat menurunkan tekanan
darah, memicu kehilangan Kalium, menyebabkan kram otot dan dehidrasi.
Tekanan darah, fungsi ginjal dan elektrolit harus dimonitor saat memberikan
diuretik. Spirinolakton adalah diuretik ringan yang menyebabkan ginjal menahan
Kalium sehingga fungsi ginjal dan nilai Kalium harus dimonitoring selama
pemberian sepirinolakton.Sama seperti ACE inhobitor, spironolakton dapat
digunakan secara aman setelah kehamilan untuk pengobatan gagal jantung dan
membantu perbaikan fungsi jantung.
c) β-Blocker
Pasien dengan KMPP dan gagal jantung mengalami peningkatan katekolamin
(adrenalin dan hormon-hormon yang berkaitan) dimana hal ini dapat
meningkatkan laju jantung, tekanan darah dan secara keseluruhan meningkatkan
stress jantung dan pembuluh darah. βBlocker digunakan untuk menghambat efek
dengan menurunkan laju jantung dan tekanan darah. Selain itu β-bloker juga
membantu perbaikan jantung menuju normal. Ia juga melindungi jantung dari
irama jantung abnormal. Dan tentu saja β-bloker lebih aman dibandingkan yang
lain selama kehamilan.
 d) Digitalis
Digitalis berasal dari tanaman foxglove dan telah digunakan lebih dari 200 tahun
untuk mengobati gagal jantung. Digitalis memperkuat kemampuan pompa
jantung dan menurunkan 14 stimulasi katekolamin. Digitalis dapat pula
digunakan menurunkan irama jantung pada pasien dengan atrial fibrilasi.
Digitalis dapat digunakan secara aman selama dan setelah kehamilan
e) Antikuagulan
Pasien dengan KMPP beresiko tinggi terjadi trombosis vena, berkaitan dengan
fraksi ejeksi sangat rendah, resiko ini akan semakin meningkat pada pasien
dengan bed rest, adanya fibrilasi atrial, trombus dinding (mural thrombi), obesitas
dan pasien dengan riwayat trombo emboli. Disfungsi ventrikel kiri akan
memperberat kondisi ini, karena terjadi stasis aliran darah yang mempermudah
terbentuknya trombus. Keadaan ini dapat bertahan sampai enam minggu setelah
kehamilan sehingga pemberian anticoagulan dilanjutkan selama periode ini atau
sampai fungsi ventrikel kiri kembali normal. Selama kehamilan heparin dapat
diberikan subkutan atau infus kontiniu intravena. Setelah kehamilan heparin
dapat dilanjutkan atau diganti dengan warfarin tablet satu kali per hari. Sama
halnya seperti ACE inhibitor, warfarin seharusnya dihindari selama kehamilan,
karena resiko cacat pada bayi lahir. Namun baik warfarin dan heparin aman
diberikan pada wanita menyusui. Baik heparin maupun warfarin memerlukan
monitoring ketat terhadap parameter pembekuan darah untuk menghindari
perdarahan.
f) Manajemen aritmia
Seperti halnya cardiomiopathy dilatasi non iskemik bentuk yang lain, aritmia
ventrikular dapat merupakan masalah klinis yang penting. Tidak ada anti aritmia
yang benar-benar aman selama kehamilan. Namun apabila aritmia terjadi selama
kehamilan dapat diberikan quinidine atau procainamide. Untuk aritmia artrial, β-
blocker lebih bermanfaat untuk diberikan. Amiodarone adalah sediaan generasi
ketiga yang dapat diberikan secara intravena atau per oral setelah kehamilan,
namun amiodarone toksik terhadap fetus dan memerlukan monitoring fungsi
liver, thyroid dan paru

Kesimpulan

KMPP adalah kasus yang jarang terjadi, namun berpotensial terjadi gagal jantung yang
dapat mengancam nyawa. Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti apa yang menjadi
penyebabnya. KMPP ditemukan pada usia akhir kehamilan atau pada periode post partum.
Diagnosis KMPP seharusnya sangat esensial termasuk echocardiografi untuk kerasionalan
menilai disfungsi ventrikel kiri. ACE inhibitor dan ARB blocker seharusnya dihindari selama
kehamilan, tetapi segera dimulai pada periode post partum.
 Prognosis penderita kardiomiopati peripartum sangat beragam, tergantung pada pulihnya
fungsi jantung dalam waktu 6 bulan postpartum. 50% dari penderita kardiomiopati peripartum
dapat sembuh sempurna. Mortalitas akibat kardiomiopati peripartum diperkirakan sebesar 25%.
Kematian biasanya disebabkan oleh gagal jantung kongestif progresif, aritmia, atau
tromboemboli. Meskipun fraksi ejeksi sudah kembali normal, penderita kardiomiopati
peripartum tidak dianjurkan untuk mengandung lagi karena cadangan kemampuan kontraktilitas
jantung sudah terganggu, sehingga gagal jantung kongestif kemungkinan besar akan terulang
kembali pada kehamilan selanjutnya. Pada pasien ini, telah diberikan edukasi tentang pentingnya
sterilisasi untuk mencegah kehamilan berikutnya.