Anemia Hemolitik

• Masa hidup eritrosit <100 hari.

• Kemampuan kompensasi sumsum tulang
untuk meningkatkan eritropoesis = 6-8 kali.
• Respon kompensasi = retikulosit
Normal = 0,5-1,5% atau 25.000-75.000

• Indeks produksi retikulosit

Retikulosit (%) x [Hct/45] x [1/waktu maturasi retikulosit]

*Hasil  >2 = respon sumsum tulang baik

Pada AIHA dan malaria = hasil meningkat

 Berdasar etiologi
1. Intrakorpuskular : karena eritrosit itu sendiri.
- Herediter-familier
Membranopari, ensimopati, hemoglobinopati
- Didapat
PNH (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria)
2. Ekstrakorpuskular : karena faktor di luar eritrosit
- Umumnya Didapat
Imun (auto-imun, aloimun), obat-obatan,
mikroangiopati, hipersplenisme
 Berdasar lokasi hemolisis
1. Hemolisis ekstravaskular
2. Hemolisis intravaskular

H.Ekstravaskular lebih berat > H.intravaskular

Karena hemolisis harus melewati intravaskular
dulu baru ekstravaskular.
 HEMOGLOBIN Hemolisis ekstravaskuler

HAEM GLOBIN

Besi Protoporfirin Pool Protein

Makrofag(RES) CO Bilirubin
uncojugated Reutilisasi

Reutilisasi hati

Bilirubin conjucated

empedu

UrobilinogenSterkobilinogen

Urin Feses
- Flora normal di usus melepas ikatan
albumin-bilirubin
- Albumin digunakan kembali.
 Hemolisis intravaskuler
Hemoglobin

Hb bebas dalam plasma (hemoglobinemia)

haptoglobin hemopeksin oksidasi Ginjal

kompleks kompleks Methemoglo- Hemoglobinuria

Hb-Haptoglobin Hb- hemopeksin binemia

Epitel Tubulus
Clearance oleh Clearance oleh
RES RES Besi disimpan dalam
bentuk hemosiderin
Hemosiderinuria

Tanda hemolisis intravaskular kronik

LDH banyak di eritrosit  hemolisis intravaskular  peningkatan LDH

 Perbedaan dengan anemia lain
• Anemia onset cepat
• Ikterus  bilirubin indirek meningkat
• Riwayat batu empedu berpigmen
• Splenomegali
• Eritrosis-sferositik didaerah perifer (dapat dari apusan sel
darah tepi)
• LDH meningkat  karena banyak didestruksi
• Haptoglobulin menurun  karena banyak yang harus
dibawa untuk didestruksikan
• Coomb’s test +
• Peningkatan retikulosit
 Tatalaksana
• Tidak punya tatalaksana khusus kecuali transfusi.
• Yang lainnya per-etiologi.
• Thalassemia  transfusi  terus menerus  splenektomi
agar tidak banyak eritrosit yang didestruksi.
• PNH  suplementasi Fe dan asam folat, transfusi, steroid
• Sferosit herediter  transfusi dan asam folat
• Def. G6PD  tinggalkan obat pencetus, asam folat
• AIHA  glukokortikoid, immunosupresan. Transfusi bukan
modalitas utama.
Biasanya bagian dari lupus (tidak berdiri sendiri)
INTRAKORPUSKULAR
herediter-familier
 MEMBRANOPATI
a. Sferositosis herediter
b. Eliptositosis herediter
c. Stomatositosis herediter
• Protein integral melekat pada lapisan lemak membran sel karena interaksi
hidrofobik. Glikoporin dan band 3 protein adalah protein terbanyak dalam
kelompok ini.
• Protein perifer disebut juga protein sitoskeletal, terdapat dalam
sitoplasma dari lapisan lemak membran eritrosit. Protein perifer terdiri
atas spektrin, aktin, protein 4.1, protein 4.2 (palidin), ankirin, adusin,
tropomiosin, dan tropomodulin
Sferositosis herediter

microspherocytes
MICROSPHEROCYTE
 Pemeriksaan khusus
• Test fragilitas osmotik  mengukur kecepatan
hemolisis eritrosit saat dicampur dengan
larutan hipotonik (sodium klorida).
• Tes autohemolisis  hasil : autohemolisis tipe
III (autohemolisis sangat meningkat)
• Tes coombs  hasil : negatif
 Diagnosis
Parameter Hasil

Pemeriksaan fisis Splenomegali

Darah Tepi lengkap Hb↓,MCV↓,MCHC↑,RDW↑,

Retikulosit↑

Gambaran darah tepi Morfologi normal: Sferosit

Uji coombs negatif

Proses hemolitik Bilirubin ↑, retikulositosis

 Elipsitosis herediter
• Adanya kerusakan struktur maupun kuantitas
protein sitoskeletal untuk menjaga morfologi
cekung ganda sel darah merah.
• Mutasi pada spectrins, glycophorin C
mengakibatkan cacat pada stabilitas membran
eritrosit melewati mikrosirkulasi.
• HE bentuk normal  melewati mikrosirkulasi 
membentuk elips gagal untuk mengembalikan
bentuk normal elliptocytesis
 Stomatositosis herediter
• Hereditary stomatocytoses adalah cacat genetik dari
membran eritrosit yang mengakibatkan permeabilitas
Na+ dan K+.
• gejala vaso-oklusi (penyumbatan mikrosirkulasi),
seperti dyspnea (sesak nafas), nyeri dada, dan sakit
perut, terutama setelah splenektomi.
• Masuknya Na + melebihi hilangnya K +, menyebabkan
masuknya air menyebabkan overhydration, dan
pembengkakan. Hydrocytosis yang dihasilkan
menyebabkan kerusakan osmotik dan penurunan
deformabilitas dan hemolisis.
 ENZIMOPATI
1. Defek jalur heksosemonofosfat defisiensi G-
6PD
2. Defek pada jalur Embden-Meyerhoff
Defisiensi piruvate-kinase
3. Nucleotide enzyme defects
Def. G6PD  NADPH menurun  reduced glutathion menurun 
menyebabkan eritrosit mudah terkena bahan oksidan  kerusakan
membran, terbentuk Heinz’s bodies  eritrosit rusak  difagosit
RES; jika tidak terpapar, eritrosit berfungsi normal.
 Penyebab def.G6PD
1. Obat-obatan
- Anti malaria : primakuin, primetamin, kinine,
khlorokuin
- Anti bakteri : sulfonamid, nitrofurantoin,
penisilin, streptomisin, INH
- Analgetika : fenasetin, salisilat, parasetamol
- Lain-lain : vit.K, probenesid, quinidin, dapson
2. Infeksi dan keroasidosis diabetik
3. Fava bean  favism
 Def. Embden-Meyerhoff
Defisiensi piruvate-kinase
• Enzim yang terganggu adalah
piruvat kinase, glukosa fosfat
isomerase dan fosfogliserat kinase.
• Kelainan ini menyebabkan eritrosit
kekurangan ATP dan ion kalium
keluar dari sel.
• Eritrosit menjadi kaku dan
difagositosis
 HEMOGLOBINOPATI
1. Hemoglobinopati struktural (kualitatif)
• Substitusi asam amino pada salah satu rantai peptida Hb.
• Hb-pati sebagian besar merupakan varian rantai beta :
HbC, HbE, HbS, dll
2. Thalassemia (kuantitatif)
Penurunan kecepatan sintesis globin  mengurangi
sintesis Hb.
• Salah satu rantai disintesis berlebihan sehingga
mengalami presipitasi  bentuk Heinz’s bodies 
hemolisis intramedular  eritropoesis inefektif,
pemendekan masa hidup eritrosit.
 • Anemia sel sabit (sickle cell)
1. Homosigot (HbS HbS )  Sangat menderita
dan sering meninggal dunia sebelum
mencapai usia reproduksi
2. Heterosigot (HbA HbS)  memiliki
keuntungan berupa lebih tahan terhadap
infeksi malaria

Lebih tahan karena punya 60 % hb normal dan 40% hb abnormal sehingga bila
terinfeksi parasit pada sel sabit maka akan difagosit oleh limpa .
Patogenesis Anemia sel sabit
 Pemeriksaan Lab
• Anemia sel sabit (sickle cell)
1. Anemia sedang ( Hb 6-9 g/dl)
2. Ditemukan sel sabit , sel target , dan tanda
atrofi lien , yaitu Howell-Jolly body
3. Tanda hemolisis seperti bilirubin indirek
meningkat dan retikulositosis
4. Hb S 25-40% , Hb A kosong , Hb F 5-15%
 TATA LAKSANA
• Anemia sel sabit (sickle cell)
1. Beri asam folat 5 mg/ hari
2. Beri makanan bergizi dan minum yang cukup
3. Jika terjadi krisis : beri suasana hangat , beri
infus salin fisiologik 3 liter per hari , infeksi
diatasi dan beri analgetik
4. Hidroksiurea 15-20 mg/kg dapat
meningkatkan Hb F dan mengurangi sickling
• HbE  perubahan aa glutamine jadi lysine.
• HbS (lihat slide sebelumnya)
• HbD
1. Pasien heterozigot tidak menunjukkan
kelainan hematologik
2. Pasien homozigot  anemia hemolitik ringan
• HbC  lisin menggantikan asam glutamat
Pada homozigot anemia hemolitik ringan
dengan sel target nyata
 THALASSEMIA
• Thalassemia – α berkurangnya atau tidak
diproduksinya rantai globin α
• Thalassemia – β  berkurangnya atau tidak
diproduksinya rantai globin β
• Thalassemia - δ β  berkurangnya atau tidak
diproduksinya kedua rantai globin
• Thalassemia β / HbE  diwarisi dari salah satu
orang tua yang pembawa sifat thalassemia β dan
yang lainnya pembawa sifat HbE
 Thalassemia α
1. Silent carrier (αα/α-) = asimtomatik
2. Thalassemia trait α ( α-/α- atau αα/-- ) =
anemia ringan
3. HbH disease ( α-/-- ) = anemia hemolitik
sedang-berat , ada Heinz’s bodies (lihat
dengan pengecatan supravital : Brillian
cressyl blue)
4. Hb Barts ( --/-- )  meninggal.
 Tidak dapat
bertahan hidup
 Thalassemia β
1. β-mayor
- Perlu transfusi darah  over Fe  sirosis hati
 anak DM  meninggal (4-5 tahun)
- Jika tidak dapat transfusi darah  Cooley’s
anemia (thalassemia face, kerdil)
2. β-intermedia = anemia sedang-berat
3. β-minor = asimtomatik
 PATOFISIOLOGI THALASSEMIA β

Pasca kelahiran masih

tetap diproduksi rantai
Penurunan Produksi
globin α2γ2 (HbF),
produksi berlebihan
tidak mencukupi untuk
rantai β rantai α
kompensasi def. α2β2
(HbA)

α berpresipitasi pada
Gangguan
prekursor SDM
pematangan
Umur eritrosit dalam sumsum
ANEMIA prekursor eritroid &
memendek tulang dan sel
eritropoesis tidak
progenitor dalam
efektif
darah tepi.
 INTRAKORPUSKULAR
didapat

PNH (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria)

Mutasi somatik totipotent haematopoetic stem cell 
defisiensi berbagai jenis protein yang diperlukan untuk
pembentukan glycosylphosphatidylinositol anchored
(GPI anchored)  defisiensi GPI anchored  hemolisis.

Kekurangan 1/lebih protein

GPI anchored akan
menimbulkan kegagalan
dalam menginhibisi
alternative pathway dari
proses hemolisis fisiologik 
pengaktifan complement-
mediated hemolytic  sel
eritrosit PNH mengikat lebih
banyak C3 aktif (sensitifitas
lisis eritrosit)
Def.protein anchored
terganggunya struktur dan
kadar protein permukaan
hemopoetik, serta kerusakan
membran sel hematopoetik 
eritrosit PNH lebih peka
terhadap proses lisis dari
komplemen
 Kelainan laboratorium
• Anemia (hemolitik, aplastik, def.besi), retikulositosis, kadang-
kadang ada normoblast.
• Leukopenia sedang dengan trombositopenia bervariasi.
• Hemoglobinemia dan hemoglobinuria.
• Hemosiderinuria karena hemolisis intravaskular kronik
• Bukti meningkatnya sensitivitas terhadap komplemen :
- Acid hemolysis test (Ham test) = +
- Sucroselsugar water test = +
• Pemeriksaan menentukan GPI
 Pengobatan
• Bila anemia, transfusi darah dengan washed
erytrocyte
• Jika def.besi  sulfas ferosus 3x1 tab.
• Asam folat 1mg/hari.
• Prednison 20-6-mg/hari (tidak untuk pemberian
jangka panjang)
• Streptokinase,urokinase : bila ada trombosis akut.
• Antibodi monoklonan = Eculizumab  langsung
mengikat C5, mengontrol hemolisis.
EKSTRAKORPUSKULAR
 AIHA
• Tipe panas = reaksi antigen-antibodi terjadi
maksimal pada suhu 37oC
• Tipe dingin = reaksi antigen-antibodi terjadi
maksimal pada suhu 40C
ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN HANGAT

PATOGENESIS
Eritrosit
diselimuti
Dihancurkan di Hemolisis
lapisan
lien dan hati ekstravaskuler
IgG/kompleme
n

Bilirubinemia
indirek :anemia
dan hati
 ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN DINGIN

PATOGENESIS

Bentuk kompleks
Autoantibodi IgM
penyerang Menimbulkan
ikat antigen
membran kerusakan
membran eritrosit
(komplemen membran eritrosit
(anti-I) dan C1q
C56789)

Kerusakan hebat
(hemolisis
intravaskuler),
kerusakan
minimal
(hemolisis
ekstravaskuler)
 Aloimun
1. Hemolytic transfusion reactions
2. Hemolytic disease of new born
3. Allograft (bone-marrow transplantation)
 YANG DIINDUKSI OBAT
1. Innocent by sander : deposisi komplemen melalui kompleks
obat-protein[antigen]-antibodi pada permukaan eritrosit
(quinine, kuinidin, rifampisin)
2. Obat sebagai hapten : obat bergabung dengan protein
membran eritrosit jadi antigen komplit (penisilin, ampisilin)
3. Anemia hemolitik autoimun sejati : obat menyebabkan
perubahan pada membran eritrosit sehingga bentuk
autoantigen dari membran sendiri (metildopa, fludarabine)

Hilang ketika obat dihentikan

 Mikroangiopatik
• Terjadi kerusakan membran sel eritrosit secara mekanik
dalam sirkulasi darah karena adanya fibrin atau
mikrotombi trombosit yang tertimbun di arteriol.
• Sel eritrosit terperangkap dalam jala-jala fibrin dan
mengakibatkan terfragmentasinya sel eritrosit.
Mikroangiopati Trombotik
Definisi : sumbatan mikrovaskular yang terjadi karena agregasi
trombosit sistemik atau intrarenal, disertai adanya
trombositopenia, dan trauma mekanik sel eritrosit.
Jenis-jenis : Thrombotic Thrombositopenia Purpura dan
Hemolytic Uremic Syndrome
Thrombotic Thrombositopenia Purpura (TTP)
• Kelainan ini ditandai dengan agregasi trombosit pada
arteriol berbagai organ yang mengakibatkan
trombositopenia dan memicy kerusakan sel eritrosit yang
mengalami fragmentasi (schistocytes atau sel helmet)
• Ada dua tipe : familial dan idiopatik didapat.
• Manifestasi klinik (ada lima) :
- anemia hemolitik dengan fragmentasi eritrosit
- trombositopenia
- kelainan neurologis fokal atau difus
- penurunan fungsi ginjal
- demam
• Secara praktis : trombositopenia, skistosistosis, dan
peningkatan LDH
Hemolytic Uremic Syndrome (HUS)
• 9 – 30% terjadi pada anak-anak.
• Menjadi sebab umum gagal ginjal akut pada anak
• Diawali dengan diare berdarah yang disebabkan oleh E.
coli (menghasilkan toksin Shiga 1 dan 2), Shigela
dysentriae (menghasilkan Shiga), sering kontaminasi
dengan daging, susu, dan keju yang tidak dimasak
dengan matang.