Anemia Hemolitik

Danny Luhulima, dr.,SpPK

Definisi
Anemia : keadaan saat jumlah eritrosit atau
jumlah Hb dalam eritrosit < jumlah normal atau
Kumpulan sindroma dari berkurangnya Hb,
eritrosit &Ht.
Anemia Hemolitik: anemia yang disebabkan
hancurnya eritrosit sebelum waktunya.
Berdasarkan morfologi: Anemia hemolitik
termasuk dalam anemia normokromik normositik.
Metabolisme Bilirubin
 heme globin

Bilirubin unconjugated
biliverdin
(terikat albumin)
Bilirubin masuk ke glukuronil transferase
hepatosit
(memerlukan protein Bilirubin conjugated
sitoplasma/ penerima
(protein Y dan Z.)

sterkobilin urobilinogen
Siklus
enterohepatik
10 – 20 %
Klasifikasi Anemia Hemolitik
Klasifikasi anemia hemolitik dibagi 2:
1. Karena faktor dlm eritrosit (intrakorpuskuler).
Umumnya bersifat herediter – familier.
2. Karena faktor diluar eritrosit
(ekstrakorpuskuler).
Umumnya bersifat acquired.
Berdasarkan lokasi terjadinya Hemolisis:
a. Hemolisis ekstravasculer
b. Hemolisis intravasculer
Patofisiologi Anemia Hemolitik
Hemolisis ekstravasculer
- Lebih sering dibandingkan intravasculer.
- Proses hemolisis terjadi pada sel makrofag
dari sistem RES (sistem retikuloendotelial)
al: lien, hepar dan SUTUL.
- eritrosit yg lisis dpt terjadi krn rusaknya
membran eritrosit akibat rx Ab-Ag atau
presipitasi hemoglobin di sitoplasma atau
menurunnya fleksibilitas eritrosit.
Hemolisis Ektravasculer
- Pembuluh drh di limpa biasanya kecil & jika
hipoksia akan berakibat vasokontriksi
vaskuler lien merusak eritrosit 
hemolisis.
- Hb yg lepas ke plasma akan diikat oleh
haptoglobin, shg haptoglobin plasma akan
turun (tapi tdk serendah hemolisis
intravasculer)
2. Hemolisis intravasculer
- Hemolisis terjadi dalam vasculer  lepasnya
Hb bebas ke plasma diikat oleh haptoglobin
(suatu globulin alfa)  haptoglobin plasma ➘
- Komplek hemoglobin – haptoglobin akan
dibersihkan RES, jk haptoglobin di plasma
habis  Hb akan bebas di plasma 
hemoglobinemia.
- Hemoglobinemia juga akan diikat oleh
hemopeksin dan akan difagosit oleh hati.
Hemolisis intravaskuler
- Hb bebas ini akan mengalami oksidasi 
methemoglobin dan disebut methemoglobinemia.
- Hb bebas juga keluar melalui ginjal 
hemoglobinuria.
- Sebagian dari hb akan diserap di tubulus &
kemudian heme akan disimpan dalam bentuk
hemosiderin dan jika epitel ginjal mengalami
deskuamasi maka hemosiderin akan dibuang
melalui urine (hemosiderinuria). Hemosiderinuria
merupakan ciri khas hemolisis intravasculer
kronik.
 Hb  Hb bebas dlm Plasma (hemoglobinemia)

haptoglobin ginjal
Hemo- oksidasi
peksin

Hb- Hb- methmoglo Hemoglobin

Haptoglobin Hemopeksin binemia uria

Epitel
tubulus
Fagosit oleh LDH ➚ akibat pemecahan
RES
eritrosit ➚
Hemosiderinuria
(khas hemolitik
Hemolisis intravasculer
intravasculer kronik)
Kompensasi SUTUL
Anemia Merangsang
Normoblast ➚ normoblastemia
hemolitik SUTUL

retikulosis
Ginjal 
eritropoetin ➚

Thrombositosis &
lekositosis
 Intrakorpuskuler
A Herediter – Familier
1 Gangguan membran Eritrosit
(membranopati)
a. Hereditary spherocytosis
b. Hereditary elliptocytosis
c. Hereditary stomatocytosis
2. Gangguan metabolisme/enzim
eritrosit
a. Defek pada jalur
heksosemonofosfat defisiensi
G-6PD
b. Defek pada jalur Embden-
Meyerhoff defisiensi piruvat
kinase
Ekstrakorpuskuler
A Didapat
1 1. Autoimun
a. Warm antibody type
b. Cold antibody type
2. Aloimun
a. Hemolytic transfusion reaction
b. Hemolytic disease of newborn
c. Allograft (Bone marrow
transplantation)
2 Drug associated
3 Gangguan Hemoglobin 3 Red cell fragmentation syndromes
a. Hemogloblinopati struktural a. Graft artery
(kelainan rantai alfa atau beta b. Katub jantung buatan
(HbC,HbD,HbE,HbS )
b. Sindrom Thalasemia alfa /beta
c. Heterozigot ganda
hemoglobinopati dan thalassemia
HbE

B Didapat 4 Microangiopatic
- PNH (paroxysmal nocturnal a. Thrombotic thrombocytopenic purpura
hemoglobinuria) (TTP)
b. Hemolytic uremic syndrome (HUS)
c. DIC
d. Pre-eclamsia
5 March hemoglobinuria
6 Infection: Malaria, clostridia
7 Drug, chemical, and burn
8 Hipersplenisme
Klinis Gejala Hemolitik
1. Khas : Bilirubin indirek/unkonjugasi ➚.
Bilirubin urine negatif,
2. Splenomegali & hepatomegali.
Splenomegali lebih sering krn makrofag
dalam limpa lebih aktif.
3. Kolelithiasis. Sering pada anemia hemolitik
kronik familier-herediter. Batu yang
terbentuk disebut black pigment stone krn
tdd cross link polymer dari bilirunat.
Lanjutan Klinis Anemia Hemolitik
4. Ulkus kaki, biasanya pd anemia sel sabit & sferosit
herediter. Lokasi terseringsebelah proksimal
malleolus medialis & lateralis. Biasanya bilateral.
5. Kelainan Tulang biasanya pd penderita masa
pertumbuhan, ekspansi SUTUL & menimbulkan
kelainan tulang seperti: shaped skull, penebalan
tulang frontalis dan parietalis.
Kelainan ini sering dijumpai pada thalassemia mayor,
Rontgen hair on-end appereance.
Laboratorium Anemia Hemolitik
a) Anemia: - penurunan Hb > 1 g/dL dalam waktu 1
minggu (biasanya pd hemolitik akut) disertai
penurunan hematocrit dan jumlah eritrosit
b) tanda hemolitik:
-masa hidup eritrosit memendek.
-peningkatan katabolisme heme
-bilirubin unkonjugasi/bilirubin indirek ➚.
-LDH (laktatdehidrogenase) ➚
-haptoglobin serum ➘.
Lanjutan Laboratorium…
- Ditemukan tanda hemolysis intravascular:
• Hemoglobinemia peningkatan destruksi eritrosit
sehingga plasma menjadi warna merah.
• Hemoglobinuria urine akan berwarna merah s/d
coklat hitam (black water).
• HemosiderinuriaPeningkatan kadar besi pada urine
• Methemalbuminemia
• Penurunan hemopeksin serum.
- Peningkatan kompensasi SUTUL: retikulositosis,
hyperplasia normoblastik sumsum tulang &
polikromasia darah tepi.
Lanjutan Laboratorium….
- Dijumpai kelainan laboratorik akibat
penyakit dasar:
• Comb test positif
• Tes fraglitas osmotic
• Kelainan morfologi eritrosit (fragmentosit,
sferosit, sel bite, sel elips, sel helmet, tear
drop, akantosit, sickle cell, sel target,
schistocyte)
Coomb test atau direct antiglobulin test (DAT)
Digunakan untuk menilai anemia hemolitik autoimun.
DAT positif  berarti adanya Ab (IgG atau komplemen
(terutama C3) yang ditemukan pd permukaan eritrosit.
 penderita HIV tes ini sering negative meskipun terjadi
anemia hemolitik autoimun.
Tes fragilitas osmotic
Untuk menilai resistensi eritrosit thp proses hemolitik.
Tes ini penting dilakukan jika pd GDT ditemukan sferosit, krn
pd sferosit akan terjadi peningkatan fragilitas osmotik,
sedangkan pada thalassemia, anemia bulan sabit, eritrosit akan
lebih resisten.
Pada tes ini eritrosit dipapar dengan salin hipotonik dan diukur
derajad hemolisis yang terjadi. Normal eritrosit akan hemolisis
pada konsentrasi salin 0,45 – 0,5 g/dL.
Pendekatan Dx Anemia Hemolitik
Infeksi, terpapar bahan
Kasus yg jelas
kimia, snake bite

DAT Hemolitik
(+) autoimun Uji panel Ab

DAT GDT  Sferosit Tes fragilitas

(-) Sferosit (+) herediter osmotik

GDT
Sel target  thalassemia
Sel sabit  cycle cell anemia
Fragmentosit  MAHA, head injury,
chemical injury
Crush Syndrome
Pada kasus crush syndrome  terjadi
mioglobinuria akibat kerusakan otot yang
luas, namun tampak seperti hemoglobinuria
sehingga di duga sebagai kasus hemolitik.
Untuk membedakan apakah ini crush
syndrome atau hemolitik anemia 
elektroforesis.
Penyakit Dasar Anemia Hemolitik
Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
Yaitu anemia hemolitik yang terjadi krn terbentuknya
autoantibodi terhadap eritrosit itu sendiri sehingga terjadi
destruksi eritrosit (hemolisis).
AIHA di bagi atas 2 golongan:
1. AIHA tipe panas (Warm AIHA), yaitu terjadi reaksi
antibodi – antigen pada suhu 37oC
2. AIHA tipe dingin (cold AIHA), terjadi reaksi Ab–Ag
pada suhu Rendah (< 37oC).
AIHA Tipe Panas
Patofisiologi
Oleh suatu sebab eritrosit akan membentuk
Ab thp eritrosit itu sendiri (biasanya disertai
complemen al, C3b)  eritrosit mudah di
fagosit oleh makrofag (limpa dan hati) 
terjadi hemolisis ektravasculer.
60% tipe ini disebabkan IgG, 40% kombinasi
dengan complemen.
50% kasus AIHA tipe panas idiopatik (primer),
Sekunder  gangguan reaktivitas imun seperti: SLE,
limfoma maligna, CLL, multiple myeloma, colitis
ulcerative, carcinoma, obat (metildopa).
Laboratorium:
- GDT: gambaran normokromik normositik dan
ditemukan sferosit, polikromasia, kadang
normoblast,Retikulosis,
- Bilirubin indirek meningkat,
- DAT positif.
AIHA tipe dingin (Cold AIHA)
Lebih jarang dibandingkan AIHA tipe panas. Rx Ab-Ag
terjadi pada suhu dingin & Ab yg terlibat biasanya IgM.
Etiologi:
- idiopatik
- Sekunder: Mycoplasma pneumonia, Mononucleus
infectiosa, Cytomegalo virus dan limfoma maligna.
Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH), yaitu
ditemukannya Ab Donath-Landsteiner (IgG spesifik
terhadap P blood group antigen). Ikatan Ab-Ag spesifik ini
akan melisiskan eritrosit pd bagian tubuh yg dingin.
Keadaan ini biasanya terjadi pada penderita sipilis,
infeksi Mumps atau measles.
AIHA Cold Aglutinasi
Patogenesis
Pd AIHA tipe dingin yg berperan  IgM.
IgM akan mengikat Ag yang berada di permukaan eritrosit &
membentuk membrane attacking complex (MAC) (C56789). Kompleks
ini akan menimbulkan kerusakan eritrosit sehingga terjadi hemolisis.
Gambaran klinis dan laboratorium:
Bilirubin indirek meningkat
Coombs test/DAT positif
GDT: polikromasi, makrosit, sferosit.
Retikulosis
Penderita akan merasa kulit tangan, kaki akan baal jika bersentuhan
dengan udara dingin. Bentuk akut biasanya terjadi setelah infeksi
(virus).
Obat dpt merangsang terjadinya AIHA (drug induced
AIHA) seperti:
1. Merangsang rx Ag-Ab pd permukaan eritrosit, al :
phenacetin, quinine, quinidine, chlorpropamide.
2. Obat berfungsi sbg hapten & akan bergabung dgn
protein membrane eritrosit shg membentuk antigen
komplit. Contoh: penisilin dan cephalotin.
3. Obat yang menyebabkan perubahan membrane
eritrosit shg terjadi pembentukan autoantigen dari
membrane eritrosit itu sendiri. Contoh: methyldopa dan
fludarabine.
Anemia Hemolitik non-Imun
Anemia Hemolitik non-Imun adalah:
Hemolitik ekstrakorpustular nonimun,
penyebab tersering biasanya:
- Stess mekanik
- Infeksi (toksin) atau bahan kimia
- Defek didapat (acquired) pada
membrane eritrosit.
Anemia Hemolitik non-Imun:
1. Mikroangiopatik Hemolitik Anemia
2. Anemia Hemolitik Malaria
3. Akibat Defek yg Didapat Pd Membran Eritrosit.
- Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)
4. Kelainan Enzim Eritrosit
- Defisiensi G6PD (Glucose 6 phosphatdehidrogenase)
5. Gangguan Membrane Eritrosit
- Hereditary Spherocytosis
6. Hemoglobinopati
- Hemoglobinopati struktural (HbC, HbE, HbS, dll)
- Thalassemia
Mikroangiopatik Hemolitik Anemia
Adalah anemia hemolitik yg terjadi akibat kapiler
darah menyempit (biasanya akibat fibrin) shg
eritrosit yg melewati kapiler tersebut akan rusak
dan mengakibatkan hemolisis intravascular.
Sementara Eritrosit yg mengalami kerusakan
ringan akan di fagositosit oleh makrofag di limpa
shg terjadi hemolitik ekstravasculer.
Klinis dijumpai hemoglobinemia atau
hemoglobinuria.
MAHA sering ditemukan pada:
- Toksemia kehamilan
- Hipertensi maligna
- DIC
- TTP (thrombotic thrombocytopenic purpura)
- HUS (hemolytic uremic syndrome)
- Hemangioma cavernosa
- Collagen vascular disorder
- Purpura fulminant
Anemia Hemolitik Malaria
Mekanisme hemolitik pada malaria diperankan oleh:
- Destruksi langsung oleh parasit
- Sequestrasi eritrosit oleh limpa
- Kegagalan temporer sumsum tulang
- Kerusakan karena obat malaria (primaquine, quinine)
Pada kasus malaria tropika (plasmodium falciparum)
dpt terjadi hemolitik intravascular berat 
hemoglobinemia & hemoglobinuria yg hebat  urin
berwarna hitam (black water fever).
Anemia Hemolitik Akibat Defek yang
Didapat Pada Membran Eritrosit.
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria
(PNH)
PNH merupakan kelainan klonal sel induk
hematopoetik yg menyebabkan abnormalnya eritrosit,
granulosit, monosit dan trombosit.
Akibatnya terjadi kelainan intrinsic membrane eritrosit
shg lebih sensitif thp Complemen  mudah lisis.
Pada kasus ini terjadi gangguan protein membran
eritrosit (glycosyl-phosphatidylinositol (GPI) anchor).
PNH
GPI anchor bertugas mengikat molekul protein dan
menurunkan decay accelerating factor (DAF).
Fungsi DAF meningkatkan inaktivasi C3b, jika
fungsi DAF ➘  aktivasi C3b ➚ sehingga akan
membentuk membrane attacking complex (C56789).
C56789 akan melisiskan eritrosit intravascular.
Malam hari terjadi retensi CO2 sehingga pH darah ➘
hemolisis mudah terjadi shg penderita sering
mengeluh BAK berwarna hitam terutama malam hari.
Kelainan Enzim Eritrosit
Defisiensi G6PD
(Glucose 6 phosphatdehidrogenase)
- G6PD : enzim yang diperlukan untuk mempertahankan
eritrosit dari proses oksidasi akibat obat, infeksi.
- Defesiensi G6PD menyebabkan NADPH (Nicotinamide
adenine dinucleotide phosphate) ➘ sehingga reduced
glutation ➘  eritrosit mudah di serang oleh oksidan 
eritrosit mudah rusak & difagosit oleh RES,
- Jika kerusakan berat maka akan mengalami hemolisis
intravascular.
Defisiensi G6PD
Keadaan yg sering menyebabkan defisiensi G6PD:
- Obat anti malaria
- Antibiotic (golongan sulfa, penisilin, streptomycin,
INH)
- Analgetik (paracetamol, salisilat, fenasetin)
- Vitamin K, probenesid, quinidine dapson
- Infeksi dan ketoasidosis
laboratorium:
- Penurunan G6PD
- GDTi: gambaran anemia hemolitik, inclusion
body / Heinz’s body.
Gangguan Membrane Eritrosit
Hereditary Spherocytosis.
Bersifat herediter-familier, dimana eritrosit
akan berubah bentuk dari konkaf menjadi
sferis.
Perubahan ini akan membuat kerusakan
membrane eritrosit pada saat melewati kapiler
darah lien yang berdiameter kecil.
Eritrosit ini akan difagosit oleh makrofag 
hemolisis ektravasculer kronik
 Sferosit,
sifat : tdk elastis

kapilerLien

Fagosit oleh
makrofag Hemolitik
RES
Laboratorium Hereditary Spherocytosis.
- GDT: sferosit, polikromasia, kadang dijumpai
normoblast.
- Retikulosis,
- bilirubin indirek meningkat,
- Coombs tes negatif,
- bone marrow  eritropoesis ➚.

Dx tes fragilitas osmotic, (fragilitas eritrosit ➚).

Hemoglobinopati
Adalah kelainan herediter yang ditandai gangguan
pembentukan molekul hemoglobin,
Klasifikasi:
1. Hemoglobinopati structural: perubahan struktur
Hb karena subtitusi ≥ satu AA pd satu rantai
peptide Hb. Tersering pada varian rantai beta.
Contoh gangguan HbC, HbE, HbS.
2. Thalassemia, yaitu sindroma yg ditandai
penurunan kecepatan sintesis atau absennya
pembentukan satu lebih rantai globin sehingga
mengurangi sintesis Hb normal
 Hemolitik Pada Neonatus

Hemolytic disease of the newborn and

fetus (HDN) : proses hemolisis yg terjadi
pada janin/neonatus akibat Ab jenis IgG
dlm plasma ibu yg melintasi plasenta, dan
berx dng Ag eritrosit janin/ neonatus.
HDN terbagi 3 :
1. D hemolytic Disease, yg disebabkan anti-D,
atau kombinasi anti-D dng anti-C atau anti-E
(akibat inkompatibilitas Rh)
2. Hemolitik disebabkan Ab yg timbul akibat Ag
lain pd sistem Rh atau thp Ag lain.
Anti-c & anti-K  sering menyebabkan HDN.
3. HDN disebabkan inkompatibilitas sistem ABO.
D hemolytic Disease
Tabel Antibodi penyebab pd sistem Rhesus
Penyebab HDN

Tersering Jarang Tidak Pernah

Anti-D Anti-Fya Anti-Lea
Anti-D + C Anti-s Anti-Leb
Anti-D + E Anti-M Anti-I
Anti-C Anti-N Anti-IH
Anti-E Anti-S Anti-P1
Anti-c
Anti-e
Anti-K
Dikutip dari : Melanie; Hemolytic Disease ofThe Newborn and Fetus
Gambar 1 Patogenesis HDN akibat inkompatibilitas Rh
(Melanie; Hemolytic Disease ofThe Newborn and Fetus, hal 423)
Diagram ilustrasi proses terjadinya HDN akibat
inkompatibilitas Rh (http://mombaby.org).
Hemolisis Merangsang
Anemia
SUTUL

Produksi SUTUL tdk Sel Immatur (erythroblast)

dilepas ke sirkulasi
mampu mengatasi anemia
(Erythroblastosis fetalis)

Merangsang Eritropoesis Hipertensi Kerusakan

di luar SUTUL Portal hati
(Hati, limpa) 
hepatosplenomegali
Hipoproteinemia
edema anasarka, ascites, efusi Anemia &
pleura & gangguan cardiac output Hipoproteinemia
 hydrop fetalis  IUFD kronis
Destruksi SDM janin (intra uterin)

indirek bilirubin 

Traspor melalui plasenta kdr total bilirubin pd sirkulasi

Ke sirkulasi Ibu janin & cairan amnion 
(tidak mengganggu janin)
Konyugasi dihati ibu

bilirubin direk

diekskresikan ibu
Bayi lahir

konyugasi bilirubin oleh ibu terhenti

hati bayi tdk sanggup mengkonyugasi bilirubin

bilirubin tak terkonygasi 

Kern icterus (bilirubin > 18 mg/dL)

Kerusakan otak  athetoid cerebral palsy, tuli, buta,
konvulsi, retardasi mental & kematian.
Hemolytic Disease of the Newborn and Fetus
Disebabkan Incompatibility ABO
- Terjadi pd ibu gol. O dan janin gol. A atau B.
- Berdasarkan IgG pd ABO maka frekuensi
Anti O dan A,B lebih sering melewati plasenta
dibandingkan anti-A atau anti-B.
- Ab IgG anti-A,B lebih sering ditemukan pd
golongan darah O dibandingkan golongan
darah A atau B
 Bilirubin bayi tdk langsung terjadi,
biasanya 12 – 24 jam setelah kelahiran.
HDN krn kelainan ABO biasanya dpt di tx
dng phototherapy.
Tdk ada pemeriksaan khusus pd HDN
akibat inkompatibilitas ABO.
Ikterus 12–24 jam setelah kelahiran  Periksa
Direct Coombs Test /direct antiglobulin test (DAT)
thp drh umbilikus.
Jika DAT (-) tetapi bayi ikterus 
- Periksa eluat drh umbilikus untuk melihat
Ab ABO.
- Pikirkan penyebab lain (sepsis, obat).
Alur pemeriksaan Anemia Hemolitik
Anemia Normokromik Normositer
➚ Retikulosit N/➘

Hemolitik (+) Riw. Prdrhan akut BMA

Coomb test hipoplastik infiltrasi Malignasi hematologi N

(-) (+) AIHA An. Pd leukemia, Lihat faal: Hati, ginjal,

mieloma tiroid, Peny. Kronis
Riw. Klg (+)
Enzimopati An. Aplastik
Membranopati An pada: GGK, Peny. Hati,
(Hemoglobinopati) Hipotiroid
Anemia mikroangipati, An. Mieloptisik
Obat , parasit
 HEMOGLOBIN
Molekul Hb tdd Heme & Globin yg terbentuk dr Fe &
Protoporfirin

Globin
tdd AA, normal globin tdd: 1 pasang rantai α & 1
pasang rantai non α (β, , γ)
Komposisi Hb  HbA (α2β2), HbF (α22),
HbA2 (α22)

Fe
Fe diangkut oleh transferin dlm bentuk ferro (2+)
Fe akan digunakan untuk sintesis Heme dlm SDM
MCV (mean cell volume / mean corpuscular volume)
Adalah volume rerata eritrosit (n 78–100 fl),
Rumus : Ht/SDM(juta/uL) x 10 fl
Interpretasi:
MCV < normal  Mikrositik
MCV > normal  Makrositik
MCV = normal  Normositik
MCH (mean corpuscular hemoglobin /mean cell hemoglobin)
Jumlah rerata Hb yang terdapat SDM
Rumus: Hb/SDM (juta/uL) x 10 pg
n = 27 – 31 pg

MCHC (Mean corpuscular hemoglobin concentration)

Jumlah rerata konsentrasi Hb dalam 1 SDM
Rumus: Hb/Ht x 100 (% atau g/dL)
n = 32 – 36 g/dL

MCHC < normal  Hipokrom

MCHC = normal  Normokrom
RDW (Red Blood Cell Distribution Width)
Adalah variasi diameter SDM (Ø SDM: 6 – 8 um). Nilai
normal variasi: 11 – 15 %.
Arti Klinis:
RDW > 15%  terdapat variasi yg luas pd diameter SDM.
Mungkin disebabkan bentuk SDM yg abnormal
contoh:
RDW ➚+ MCV➘  Anemia defisiensi Fe
RDW➚ + MCV➚  An defisiensi as.Folat/ B12
RDW➚ + MCV N  Anemia perdarahan,
hemolitik
Terima Kasih