CSS

JIPI EKA PERKUSI

RIRI NELIWANTI

Preseptor : Amy Rachmy,

dr., Sp.RM
 Identitas Pasien
• Nama : Tn A
• Suku : Sunda
• Usia : 16 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Anak ke : 4 dari 4 bersaudara
• Alamat : Pasir pogor

• Tanggal masuk RS :
21 desember 2013 Pukul : 12.45 WIB
• Tanggal pemeriksaan :
26 desember 2013
Keluhan utama
Kejang
Dua hari SMRS, pasien mengalami kejang sebanyak 10
kali yang berlangsung sekitar 5 menit. Ketika kejang
pasien dalam keadaan sadar. Kejang tidak disertai
dengan demam.
Sejak usia 2,5 tahun pasien tidak bisa berjalan, setiap
hari untuk beraktivitas pasien di gendong oleh ibunya.
Pasien tidak sekolah dari umur 5 tahun sampai
sekarang. Pasien tidak pernah dilakukan fisioterapi
sejak kecil.
• Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah mengalami kejang pada usia 5 tahun.

• Riwayat penyakit keluarga :

tidak ada riwayat penyakit epilepsi di keluarga.
Semua saudara kandungnya normal tidak ada yang
mengalami keluhan seperti pasien
• Riwayat kehamilan :
Pasien merupakan anak ke empat (P4A0), saat hamil ibu pasien teratur ke
bidan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah mengalami sakit.

• Riwayat persalinan :
Pasien dilahirkan pada usia cukup bulan, orang tua pasien tidak mengingat
berat dan panjang badan lahir. Pasien lahir secara spontan ditolong oleh
bidan.
• Keadan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda vital :
– Tekanan darah = 110/70 mmHg
– HR = 96 x/menit, regular, equal, isi cukup
– Respirasi = 24 x/menit
– Suhu = 37,20C
• Kepala
– Bentuk : Tidak ada kelainan
– Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
– Mata :
• Simetris, konjungtiva pucat -/- , sclera ikterik (-),
edema palpebra (-), pupil bulat isokor, reflex cahaya
+/+
– Telinga : Simetris
– Hidung :
• Simetris, sekret +/+, pernafasan cuping hidung (-)
– Mulut :
• Bibir sianosis (-), mukosa lembab, hiperemis faring
dan tonsil (-), palatum intact, ada bekas luka operasi
di gigi bawah
• Leher
– Pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid (-), Kaku Kuduk (-)

• Toraks
– Bentuk simetris, pergerakan simetris

• Paru-paru
– VBS kanan = kiri, ronchi -/-, wheezing -/-

• Jantung
– Bunyi jantung murni S1S2 regular, murmur (-)
• Abdomen : Bising usus (+), normal
• Ekstremitas :
– Lateralisasi Manus Sinistra dan Pedis Dextra, Carpopedal Spasm Sinistra

STATUS NEUROLOGIS
• Motor strength : Pasien tidak koperatif. Kesan :

• Sensoris : pasien tidak koperatif

• Pemeriksaan reflex :
– Refleks fisiologis : Bisep +/+, Trisep +/+, brachioradialis +/+, Patelar
+/+, Achiles +/+. Sedikit Hiperreflex
– Refleks patologis : Babinski -/-, chadok -/- oppenhaim -/-
• DIAGNOSIS :
Cerebral Palsy tipe Quadriplegic dengan comorbiditas Epilepsi + Dysphagia +
Hipokalsemia

• DIAGNOSA BANDING :
– Kejang Demam
– Hipoglikemia
– Meningitis
• USULAN PEMERIKSAAN
– Hematologi rutin (Hb, Ht, eritrosit, leukosit, hitung jenis,
trombosit)
– Glukosa darah
– Kadar elektrolit
– EEG
– CT-Scan
 Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI RUTIN
• Hb : 12, 1 g/dl
• Leukosit : 11.700
• Eritrosit : 4,36 x 106/mm3
• Hematokrit : 33,8 %
• Trombosit : 75.000/mm3
ELEKTROLIT dan METABOLIK
• Natrium : 142 mEq/L
• Kalium : 4,1 mmol/L
• Calcium : 1,07 mmol/L
• GDS : 77 mg/dl

Kesan : Anemia, Trombositopeni, dan Hipocalcemia

 Usulan Penatalaksanaan
• Tatalaksana Epilepsi :
– Resusitasi CAB
– Diazepam secara iv bolus: 0,25-0,5 mg/kg bb
– Phenobarbital secara iv bolus: 15-20 mg/kg bb
• Rehabilitasi medis Jangka Pendek :
- Gerakan Motorik pasif pada extremitas yang tetraplegia
- Latihan menelan:
 Supraglotic swallow
• Rehabilitasi medis Jangka Panjang :
- Fisioterapi
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
 Definisi
Suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada
suatu kurun waktu dalam perkembangan anak,
mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf
pusat, bersifat kronik dan tidak progresif akibat
kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum
selesai pertumbuhannya.
 Prevalensi
• 2-4/1000; 7-10,000 bayi lahir setiap tahun
• he dual handicap of epilepsy and cerebral
palsy occurs in 1 in 1,000 live births
 Klasifikasi
• Berdasarkan :
– Fisiologi
– Topografi
– Etiologi
 Fisiologi
• Athetoid
• Ataxic
• Rigid-Spastic
• Atonic
• Mixed
 Topografi
• Monoplegic
• Paraplegic
• Hemiplegic
• Triplegic
• Quadraplegic
• Diplegic
 Etiologi
• Prenatal (70%)
Infection, anoxia, toxic, vascular, Rh disease, genetic, congenital
malformation of brain
• Natal (5-10%)
Anoxia, traumatic delivery, metabolic
• Post natal
Trauma, infection, toxic
 Manifestasi Klinik
 Postur tubuh yang abnormal
 Keterlambatan pencapaian ketrampilan baru sesuai dengan usia
anak (terlambat duduk, terlambat merangkak, dsb).
 Adanya gambaran perkembangan motorik yang lain, yang tidak
seperti bayi /anak normal lainnya: hipertonus, hipotonus, gerakan
tidak terkendali, dsb
 Tanda-tanda lesi upper motor neuron
 Tidak ada uji laboratorium yang spesifik untuk CP
 Klasifikasi
• CP ringan :
• penderita umumnya dapat berjalan tanpa menggunakan alat,
berbicara tegas, dapat menolong dirinya sendiri dalam kehidupan
sehari-hari, Mereka dapat hidup bersama-sama dengan anak
normal lainnya, meskipun cacat tetapi tidak mengganggu
kehidupan dan pendidikannya.
• CP sedang :
• penderita membutuhkan latihan khusus untuk bicara, berjalan,
dan mengurus dirinya sendiri.
• Golongan ini memerlukan alat-alat khusus untuk membantu
gerakannya, seperti brace untuk membantu penyangga kaki,
tongkat sebagai penopang dalam berjalan.
• Dengan pertolongan secara khusus, anak-anak kelompok ini
diharapkan dapat mengurus dirinya sendiri.
• CP berat :
• penderita yang tetap membutuhkan perawatan dalam ambulasi,
bicara, dan menolong dirinya sendiri. Mereka tidak dapat hidup
mandiri di tengah-tengah masyarakat.
 Komplikasi

• Spasticity • Visual compromise

• Weakness • Deformation
• Increase reflexes • Constipation
• Clonus • Urinary tract infection
• Seizures
• Articulation &
Swallowing difficulty
 Terapi CP

• Behavioral Therapy/Counseling
• Braces
• Obat-obatan untuk mengontrol kejang
• Mechanical aids. Contoh : kursi Roda
• Music & Dance Therapy
• Occupational Therapy
• Physio Therapy
• Speech & Language Therapy
• Surgery
 BEHAVIORAL THERAPY &
COUNSELING
 Pada anak dengan CP, dapat terjadi perubahan tingkah laku dan
emosional.
 Terapi perilaku, berupaya untuk melakukan perubahan pada anak :
 perilaku yang berlebihan dikurangi
 perilaku yang berkekurangan (belum ada) ditambahkan.
 Fokus penanganan terletak pada pemberian reinforcement positif setiap
kali anak berespon benar sesuai instruksi yang diberikan.
 Bila anak berespons negatif (salah/tidak tepat) atau tidak berespons
sama sekali maka ia tidak mendapatkan reinforcement positif yang ia
sukai tersebut.
 Tidak ada hukuman (punishment)
Penggunaan Braces
 Tujuan Terapi Okupasi

• Meningkatkan kemampuan untuk menolong diri

sendiri
1

• Memperbaiki kemampuan motorik halus

2

• Penderita dilatih supaya bisa mengenakan

pakaian, makan, minum dan keterampilan
3 lainnya
 Terapi Fisik

Terapi fisik selalu dimulai

pada usia tahun pertama
kehidupan, segera setelah
diagnosis ditegakkan
 Tujuan terapi fisik
• Mencegah kelemahan atau kemunduran fungsi
otot yang apabila berlanjut akan menyebabkan
1 pengerutan otot (disuse atrophy)

• Menghindari kontraktur, dimana otot akan

menjadi kaku yang pada akhirnya akan
2 menimbulkan posisi tubuh abnormal

• Meningkatkan perkembangan motorik anak

3
 Terapi Wicara

Keterlambatan bahasa dan bicara pada

anak CP salah satunya dikarenakan adanya
gangguan di otak kiri. Untuk mengejar
ketertinggalannya, terapi wicara merupakan
solusinya
 Macam-macam Terapi
(anak bisa melakukan komunikasi dengan bicara)

Terapi Propilactic (prespeech)

• Mengajar anak agar bisa melakukan kemampuan bicara
awal.
• Mengucapkan kata “Ba-ba-ba”, misalnya ketika bergumam

Terapi Etiologic
• Anak ditingkatkan kemampuan bicaranya, kemampuan
resepsinya
• Mengajari artikulasi, irama bicara
• Meningkatkan kemampuan anak berbicara dan berbahasa
sesuai kemampuan sendiri atau ekspresif
 Kompensasi dan Valiatif
 Untuk anak yang tak dapat berkomunikasi dengan sengaja
keterbatasannya dan hanya mampu menggunakan bahasa isyarat maka
akan di tempuh terapi bicara kompensasi.
 Misalnya dengan menggunakan gambar-gambar untuk mengekpresikan
kemampuan anak. Kemudian juga gerakan-gerakan untuk mengekpresikan
kemampuan anak. Kemudian juga gerakan-gerakan wajah,tangan dan
kepala.
 Bila berbicara dengan kompensasi juga tidak dapat dilakukan, anak akan di
beri terapi bicara valiatif.
 Terapi ini diberikan jika tingkat kemampuan anak rendah sekali. Sebab,
selain bicara verbal anak juga tidak bisa mengungkapkan secara nonverbal.
Terapi ini bisa dengan hanya menggunakan kemampuan anak saja.
 Misalnya menggunakan suara apapun yang bisa di ucapkan anak untuk
berkomunikasi.kalaupun itu tidak terdapat pada anak, mungkin kita hanya
bisa melihat cara anak mengganti nada dalam menangis dalam caranya
berkomunikasi dan melihat isyarat tubuh. Atau orang tua bisa menggali
kemampuan yang lain untuk berkomunikasi dengan anak.
 Prognosis
• Faktor yang menentukan prognosis CP : tipe klinis CP, derajat
kelambatan, refleks patologis, derajat defisit intelegensia,
sensoris dan emosional

• >50% anak CP diplegi dapat belajar berjalan umur 3 th tetapi

gait masih abnormal

• Anak dengan CP quadriplegi, 25% memerlukan perawatan

total, hanya 3% yang dapat berjalan setelah usia 3 th
 DEFINISI
• epilepsi :
- gangguan SSP yang ditandai dg
terjadinya kejang (seizure, fit,
attack, spell) yang bersifat
spontan (unprovoked) dan
berkala
- kejadian kejang yang terjadi
berulang (kambuhan)
• Kejang : manifestasi klinik dari
aktivitas neuron yang
berlebihan di dalam korteks
serebral
Profil EEG pada penderita epilepsi
 Epidemiologi
• Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama,
menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi
setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya
penyakit cerebrovaskular
• Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18
th
 Etiologi
• Epilepsi mungkin disebabkan oleh:
– aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang
mempengaruhi otak
– gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di otak
akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain
– pada bayi  penyebab paling sering adalah asfiksi atau
hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir,
gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak, atau
infeksi
– pada anak-anak dan remaja  mayoritas adalah epilepsy
idiopatik, pada umur 5-6 tahun  disebabkan karena febril
– pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi  idiopatik,
karena birth trauma, cedera kepala, tumor otak (usia 30-50
th), penyakit serebro vaskuler (> 50 th)
 Patogenesis
Kejang disebabkan karena ada
ketidakseimbangan antara
pengaruh inhibisi dan eksitatori
pada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadi
karena :
• Kurangnya transmisi inhibitori
– Contoh: setelah pemberian
antagonis GABA, atau selama
penghentian pemberian agonis
GABA (alkohol, benzodiazepin)
• Meningkatnya aksi eksitatori 
meningkatnya aksi glutamat atau
aspartat
 Diagnosis
• Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami serangan
kejang secara berulang
• Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari gejala,
diperlukan berbagai alat diagnostik :
– EEG
– CT-scan
– MRI
– Lain-lain
 Klasifikasi epilepsi

• Berdasarkan tanda klinik

dan data EEG, kejang
dibagi menjadi :
– kejang umum (generalized
seizure)  jika aktivasi
terjadi pd kedua hemisfere
otak secara bersama-sama
– kejang parsial/focal  jika
dimulai dari daerah
tertentu dari otak
Kejang umum terbagi atas:
• Tonic-clonic convulsion = grand mal
– merupakan bentuk paling banyak terjadi
– pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar
air liur
– bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah
– terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,
kebingungan, sakit kepala atau tidur
• Abscense attacks = petit mal
– jenis yang jarang
– umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal
remaja
– penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-
kedip, dengan kepala terkulai
– kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering
tidak disadari
• Myoclonic seizure
– biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur
– pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba
– jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada
pasien normal
• Atonic seizure
– jarang terjadi
– pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot 
– jatuh, tapi bisa segera recovered Petit mal
Kejang parsial terbagi menjadi :
• Simple partial seizures
– pasien tidak kehilangan kesadaran
– terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari
tubuh
• Complex partial seizures
– pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali: gerakan
mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran

Kejang parsial
 Tatalaksana terapi
• Non farmakologi:
– Amati faktor pemicu
– Menghindari faktor pemicu (jika ada),
misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau
alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat
makan, dll.
• Farmakologi : menggunakan obat-obat
antiepilepsi. Berhenti obat setelah 2 tahun
tidak mengalami kejang lagi
 Obat-obat anti epilepsi
Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:
• Inaktivasi kanal Na  menurunkan kemampuan syaraf untuk
menghantarkan muatan listrik
• Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat
Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:
• agonis reseptor GABA  meningkatkan transmisi inhibitori dg
mengaktifkan kerja reseptor GABA  contoh: benzodiazepin, barbiturat
• menghambat GABA transaminase  konsentrasi GABA meningkat 
contoh: Vigabatrin
• menghambat GABA transporter  memperlama aksi GABA  contoh:
Tiagabin
• meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien 
mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool 
contoh: Gabapentin
 Prognosis
• Prognosis umumnya baik, 70 – 80% pasien yang
mengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebih
separo pasien akan bisa lepas obat
• 20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi
kronis  pengobatan semakin sulit  5 % di antaranya
akan tergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-
hari
• Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami
retardasi mental, dan gangguan psikiatri dan neurologik
 prognosis jelek
TERIMA KASIH