ASURANSI KESEHATAN
Sonhaji
AsuransiKes\sonhaji 1
Pokok Bahasan
Konsep Risiko
Risiko Kesehatan
Probablitas Sehat dan Sakit
Asuransi dan Asuransi Kesehatan
Manfaat Bagi Masyarakat
Pengelolaan Asuransi Kesehatan 1 dan 2
Pemasaran Asuransi Kesehatan
Hazard dan Peril dalam Asuransi Kesehatan.
AsuransiKes\sonhaji 2
Konsep Risiko
Sonhaji
AsuransiKes\sonhaji 3
Kepastian Masa Depan
AsuransiKes\sonhaji 5
Beberapa Pengertian Risiko
Risiko : peluang terjadinya hasil yang
tidak diinginkan.
Risiko : ketidakpastian atas terjadinya
suatu peristiwa.
Risiko : penyimpangan hasil aktual dari
hasil yang di harapkan.
Risiko : probabilitas sesuatu hasil yang
berbeda
AsuransiKes\sonhaji 6
Tingkat Risiko
Ukuran tk risikoketelitian peramalan
terjadinya kerugian.
Tk risiko : menghitung kemungkinan
perbedaan pengalaman yg
sesungguhnya dg pengalaman yg
diramalkan.
Semakin kecil perbedaan itu semakin
kecil risikonya.
AsuransiKes\sonhaji 7
Tingkat Risiko
AsuransiKes\sonhaji 8
Jenis-Jenis Risiko
AsuransiKes\sonhaji 9
Jenis-Jenis Risiko
b. Risiko yang disengaja (Risiko Spekulatif) :
risiko yang sengaja ditimbulkan dg tujuan
terjadinya ketidakpastian memberi keuntungan,
seperti hutang-piutang,
perjudian,perdagangan berjangka.
c. Risiko fundamental : risiko yang penyebabnya
tidak dapat dilimpahkan kepada seseorang dan
yang menderita tidak hanya satu atau beberapa
orang saja, seperti banjir angin topan dan
sebagainya
AsuransiKes\sonhaji 10
Jenis-Jenis Risiko
d. Risiko khusus : risiko yang bersumber pada
peristiwa yang mandiri dan umumnya mudah
diketahui penyebabnya, seperti kapal kandas,
pesawat jatuh dan tabrakan mobil .
AsuransiKes\sonhaji 12
Upaya Penanggulangan Risiko
AsuransiKes\sonhaji 15
Risiko Kesehatan
Resiko akan memberikan ancaman (biaya,
kerugian, dll)
AsuransiKes\sonhaji 16
Syarat Adanya Risiko
AsuransiKes\sonhaji 17
Risiko dan Probabilitas
AsuransiKes\sonhaji 18
Biaya Kesehatan
Biaya kesehatan adalah besarnya dana
yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan dan/atau
memanfaatkan berbagai upaya kesehatan
yang diperlukan oleh perorangan,
keluarga, kelompok dan masyarakat
AsuransiKes\sonhaji 19
Risiko Asuransi Kesehatan
Kemungkinan kerugian yang akan dialami,
yang diakibatkan oleh bahaya yang mungkin
akan terjadi, tetapi tidak diketahui lebih
dahulu kapan saat akan terjadi.
AsuransiKes\sonhaji 20
Risiko Asuransi Kesehatan
Perangkuman risiko inti dari asuransi
dan terjadi ketika sejumlah individu yang
berisiko sepakat menghimpun risiko untuk
mengurangi beban yang harus ditanggung
masing-masing individu.
AsuransiKes\sonhaji 21
Risiko Asuransi Kesehatan
Sebagian besar peristiwa sakit merupakan
peristiwa independen, sehingga berlaku
hukum penggandaan probabilitas
(Multiplication Law of Probability)
AsuransiKes\sonhaji 22
ASURANSI KESEHATAN
AsuransiKes\sonhaji 23 23
PENGERTIAN
Asuransi kesehatan berasal dari kata asuransi
dan kesehatan
Pengertian asuransi
Upaya memberikan perlindungan terhadap
kemungkinan-kemungkinan yang dapat
mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider and
Breadles, 1972)
24 AsuransiKes\sonhaji 24
PENGERTIAN
Perjanjian dimana sipenanggung dengan menerima
suatu premi mengikatkan diri untuk memberi ganti
rugi kepada tertanggung yang mungkin diderita
karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung
ketidak pastian d an yang akan mengakibatkan
kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu
keuntungan (Kitab UU Hukum Dagang, 1987)
25 AsuransiKes\sonhaji 25
PENGERTIAN
Pengertian kesehatan
Kesehatan adalah keadaan sejahtera sempurna dari
fisik, mental dan sosial yang tidak terbatas pada
bebas dari penyakit atau kelemahan saja (WHO,
1947)
Kesehatan adalah keadaan sejahtera sempurna dari
fisik, mental dan sosial yang memungkinkan
seseorang hidup produktif secara sosial dan ekonomi
(UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan)
26 AsuransiKes\sonhaji 26
PENGERTIAN
Pengertian asuransi kesehatan
Asuransi kesehatan adalah cara pembiayaan
kesehatan yang dengan membayar iuran (premi)
secara teratur kepada pengelola dana, peserta akan
memperoleh pelayanan kesehatan dari
penyelenggara pelayanan kesehatan yang biayanya
ditanggung oleh pengelola dana dari dana yang
terkumpul dari peserta, sesuai dengan ketentuan
yang tercantum dalam kesepakatan
27 AsuransiKes\sonhaji 27
SEJARAH PERKEMBANGAN
Bentuk sederhana telah dikenal sejak 600
sebelum masehi di Yunani (thiasoi dan eranoi)
dan Romawi (Collegia), peserta hanya kalangan
rohanian
Pada perkembangan selanjutnya, masyarakat
umum mulai ikut serta
Tahun 1250 di Itali diperkenalkan sistem
premium
Tahun 1347 di Genoa diperkenalkan sistem
kontrak
28 AsuransiKes\sonhaji 28
SEJARAH PERKEMBANGAN
Tahun 1435 di Barcelona peraturan tentang
asuransi kesehatan pertama kali disusun
Tahun 1793 pemerintah ikut dalam asuransi
kesehatan, dipelopori oleh Inggeris, dan
kemudian tahun 1883 di Jerman oleh Otto Van
Bismach
Perkembangan di Amerika Serikat
Tahun 1793 pertama diperkenalkan (US Marine
Hospital Services)
Tahun 1847 di Massachussets didirikan organisasi
asuransi kesehatan
29 AsuransiKes\sonhaji 29
SEJARAH PERKEMBANGAN
Tahun 1937 RS ikut dalam asuransi kesehatan
dengan didirikan Blue Cross Association
Tahun 1946 Dokter ikut dalam asuransi kesehatan
dengan didirikan Blue Shield Association
Tahun 1965 diperkenalkan program Medicare (lanjut
usia) dan Medicaid (orang miskin)
Tahun 1973 diperkenalkan konsep HMOgroup
insurance that entitles members to services of
participating hospitals and clinics and physicians
30 AsuransiKes\sonhaji 30
BENTUK POKOK
Bentuk klasik terdiri
dari tiga pihak
(tripartit)
Peserta
1. Peserta (tertanggung)
2. Pengelola dana
(penanggung)
3. Penyelenggara
Pe’lola Pe’gara
pelayanan kesehatan dana
yankes
31 AsuransiKes\sonhaji 31
BENTUK POKOK
Antara peserta dan pengelola dana terjalin
ikatan perjanjian
Peserta pembayar premi dan mematui semua
ketentuan yang berlaku
Pengelola dana menanggung biaya pelayanan yang
disediakan oleh penyelenggara yang ditunjuk
32 AsuransiKes\sonhaji 32
BENTUK POKOK
Antara Pengelola dana dan penyelenggara
pelayanan kesehatan terjalin ikatan perjanjian
Pengelola menyediakan dana penyelenggaran
pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh
peserta sesuai dengan kesepakatan
Penyelenggara menyediakan pelayanan kesehatan
untuk dimanfaatkan peserta sesuai dengan
kesepakatan
33 AsuransiKes\sonhaji 33
BENTUK POKOK
Antara peserta dan penyelenggara pelayanan
kesehatan terjalin ikatan perjanjian
Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan dan
mematui semua ketentuan yang berlaku
Penyelenggara menyediakan pelayanan kesehatan
bagi peserta sesuai kesepakatan
34 AsuransiKes\sonhaji 34
BENTUK POKOK
Pada akhir-akhir ini
dikembangkan
bentuk baru yakni
bentuk dua pihak
(bipartit) Pe’gara
yankes dan
1. Peserta (tertanggung) peserta
Pe’lola
2. Penyelenggara dana
pelayanan yang
sekaligus juga
pengelola dana
35 AsuransiKes\sonhaji 35
MACAM
1. Ditinjau dari pengelola dana
Askes Pemerintah (goverment)
Askes Swasta (private)
2. Ditinjau dari kepesertaan peserta
Askes wajib (compulsary)
Askes Sukarela (voluntarily)
3. Ditinjau dari jenis yankes yang ditanggung
Seluruh pelayanan kesehatan (comprehensive
plans)
Sebagian pelayanan kesehatan (partial plans)
36 AsuransiKes\sonhaji 36
MACAM
4. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung
• Seluruh biaya kesehatan (first dollar principle)
• Sebagian biaya kesehatan (large loss principle)
5. Ditinjau dari peranan penyelenggara
pelayanan kesehatan
• Hanya sebagai penyelenggara pelayanan
kesehatan
• Sekali gus juga sebagai pengelola dana
37 AsuransiKes\sonhaji 37
MACAM
6. Ditinjau dari jenis kepesertaan
• Perseorangan (individual)
• Keluarga (family)
• Kelompok (group)
7. Ditinjau dari pengeluaran dana peserta
• Hanya membayar premi
• Ada biaya tambahan pada waktu mendapatkan
pelayanan (cost sharing)
Untuk pelayanan dengan biaya besar (large loss principle)
Untuk semua pelayanan
38 AsuransiKes\sonhaji 38
MANFAAT
1. Terhindar dari kesulitan menyediakan dana
tunai
2. Meringankan beban biaya kesehatan
3. Terhindar dari kemungkinan tidak
mendapatkan pelayanan kesehatan karena
tidak tersedia dana
4. Terkendalinya biaya kesehatan
5. Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan
6. Tersedianya data kesehatan
39 AsuransiKes\sonhaji 39
MASALAH
1. Mendorong peserta memanfaatkan pelayanan
kesehatan secara berlebihan
• Terkait karena tidak ditarik biaya untuk tiap kali berobat
• Untuk mendapatkan tambahan penghasilan, misal menjual
vitamin atau obat
2. Mendorong penyelenggara pelayanan memberikan
pelayanan kesehatan yang berlebihan
• Terutama jika menerapkan pembiayan dengan sistim
reimbursment
• Adanya moral hazard dan profit motif
40 AsuransiKes\sonhaji 40
UPAYA MENGATASI MASALAH
1. Menerapkan beberapa ketentuan pembatas
• Hanya menanggung pelayanan kesehatan dengan biaya tinggi
(large loss principle)
• Membebankan sebagian biaya kesehatan kepada peserta
(cost sharing)
2. Mengganti sistem reimbursment menjadi sistem
prospective
• Kapitasi
• Budget
• DRG
41 AsuransiKes\sonhaji 41
UPAYA MENGATASI MASALAH
3. Menerapkan sistem bipartit
• Penyelenggara pelayanan kesehatan bertindak sebagai
pengola dana
• Pemberian pelayanan yang berlebihan dapat diatasi
42 AsuransiKes\sonhaji 42
MANAJEMEN PESERTA
Ada beberapa hal yang 4. Isi perjanjian dengan
harus diperhatikan peserta
pada manajemen 5. Kartu peserta
peserta 6. Komunikasi dengan
1. Meningkatkan peserta
jumlah peserta 7. Penanganan keluhan
2. Mempertahankan peserta
kepesertaan 8. Pemutusan kontrak
3. Persyaratan kepesertaan
kepesertaan
43 AsuransiKes\sonhaji 43
MANAJEMEN KEUANGAN
Ada beberapa hal yang 5. Accountability
harus diperhatikan 6. Reinsurance
pada manajemen 7. Insolvency coverage
keuangan:
8. Investasi
1. Analisis aktuarial
9. Program Kendali
2. Underwritting
Biaya
3. Pengumpulan iuran
4. Pembayaran kepada
sarana pelayanan
44 AsuransiKes\sonhaji 44
MANAJEMEN PELAYANAN
Ada beberapa hal yang 5. Standardisasi daftar obat
harus diperhatikan 6. Rekam medis
pada manajemen 7. Persetujuan tindakan
pelayanan medis
1. Membangun jaringan 8. Medical audit
pelayanan
9. Program Kendali mutu
2. Perjanjian dan ikatan
kerja dengan sarana 10. Komunikasi
pelayanan 11. Pemantauan dan
3. Standardisasi peralatan penilaian
4. Standardisasi tindakan
45 AsuransiKes\sonhaji 45
ASURANSI KESEHATAN DI
INDONESIA
1. Askes komersial
Dasar hukum UU No 2 Tahun 1992 tentang
Asuransi
Asuransi kesehatan termasuk dalam kelompok
asuransi jiwa
Pelaksanaan asuransi bersifat komersial dan
sukarela
Penyelenggara adalah pelbagai perusahaan
asuransi yang dikenal
Besarnya premi ditentukan oleh perusahaan
Manfaat yang diperoleh dalam bentuk ganti rugi
(indemnity)
46 AsuransiKes\sonhaji 46
ASURANSI KESEHATAN DI
INDONESIA
2. Askes Tenaga kerja
Dasar hukum UU No 3 tahun 1992 tentang Jaminan
Sosial Tenaga Kerja
Disebut pula sebagai Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Tenaga Kerja
Kepesertaan bersifat wajib, kecuali bagi
perusahaan yang telah memiliki jaminan
pemeliharaan kesehatan bagi karyawanannya
Penyelenggara adalah PT (Perum) ASTEK yang
didirikan oleh pemerintah
Peremi dan benefit ditetapkan oleh undang-undang
47 AsuransiKes\sonhaji 47
ASURANSI KESEHATAN DI
INDONESIA
3. Askes Masyarakat Umum
Dasar hukum UU No 23 tahun 1992 tentang
Kesehatan
Disebut pula sebagai Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat (JPKM)
Kepesertaan bersifat sukarela
Penyelenggara Bapel JPKM yang mendapat izin
dari Departemen Kesehatan
Premi dan menfaat ditentukan oleh masing-masing
Bapel JPKM dengan pengawasan Departemen
Kesehatan
48 AsuransiKes\sonhaji 48
ASURANSI KESEHATAN DI
INDONESIA
4. Askes Pegawai Negeri
Dasar hukum SK Presiden tahun 230 tahun 1968
dan PP No 6 tahun 1992 tentang PT (Perum) Askes
Kepesertaan bersifat wajib bagi semua pegawai
negeri dan penerima pensiun
Penyelenggara adalah PT (Perum) ASKES yang
didirikan oleh pemerintah
Peremi dan benefit ditetapkan oleh PT (Perum)
Askes dengan pengawasan Departemen
Kesehatan
49 AsuransiKes\sonhaji 49
ASURANSI KESEHATAN DI
INDONESIA
5. Askes sosial nasional
Dasar Hukum UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional
Disebut pula Sistem Jaminan Kesehatan Nasional
Kepesetaan seluruh masyarakat Indonesia
Sampai saat ini, karena pelbagai faktor, belum
terlaksana sebagaimana mestinya
50 AsuransiKes\sonhaji 50
ASURANSI KESEHATAN DI
INDONESIA
6. Askes masyarakat miskin
Dasar Hukum Peraturan Menteri Kesehatan
Tentang Askes masyarakat miskin
Kepesertaan seluruh masyarakat miskin sesuai
dengan kriteria yang ditetapkan
Pelaksana PT (Perum) Askes Indonesia dengan
sistem third party management
Premi ditanggung oleh pemerintah, manfaat
ditetapkan oleh Departemen Kesehatan
Bukan asuransi kesehatan yang sebenarnya
51 AsuransiKes\sonhaji 51
SISTEM JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
Sonhaji
AsuransiKes\sonhaji 52
Pelayanan Puskesmas
kesehatan Kendali mutu
masyarakat
Sub sistem
Pelayanan
kesehatan
Pelayanan Rumah Sakit
medis UUPK
Kebijakan Sistem
kesehatan kesehatan
AsuransiKes\sonhaji 53
Pendahuluan
Memberikan perlindungan kesehatan bagi
segenap anggota masyarakat pemerintah
mengembangkan sistem asuransi kesehatan
sosial yang bersifat nasional
UU No 40 tahun 2002 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN)
Sistem asuransi kesehatan sosial yang
tercantum dalam SJSN disebut dengan nama
Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJKN)
54 AsuransiKes\sonhaji 54
Pengertian
Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJKN)
adalah upaya perlindungan dan pemenuhan
kebutuhan kesehatan dasar penduduk
berdasarkan prinsip asuransi sosial
Sistem Jaminan Kesehatan Nasional adalah
bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN) seperti yang tercantum dalam UU No
40 tahun 2002 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN)
55 AsuransiKes\sonhaji 55
Karakteristik
SJKN diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransi sosial dan ekuitas
(ps 19 ayat 1)
56 AsuransiKes\sonhaji 56
Karakteristik
Besarnya iuran untuk peserta penerima upah
ditentukan berdasarkan persentase dari upah
sampai batas tertentu, yang secara bertahap
ditanggung bersama oleh pekerja dan pemberi
kerja (ps 27 ayat 1)
Besarnya iuran jaminan kesehatan untuk
peserta yang tidak menerima upah ditentukan
berdasarkan nominal yang ditinjau secara
berkala ( ps 27 ayat 2)
AsuransiKes\sonhaji 57
Karakteristik
Iuran masyarakat tidak mampu dibayar oleh Pemerintah (ps 17
ayat 4) berdasarkan nominal yang ditetapkan secara berkala (ps
27 ayat 3)
58 AsuransiKes\sonhaji 58
Karakteristik
Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah
sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan
berdasarkan kelas standar (ps 23 ayat 4)
59 AsuransiKes\sonhaji 59
Syarat Pelaksanaan
Untuk dapat melaksanakan SJKN banyak hal
yang perlu dipersiapkan :
• Penyesuaian status badan penyelenggara menjadi
nirlaba (ps 4 dan ps 52)
• Pembetukan Dewan Jaminan Sosial Nasional (ps 6
sd ps12)
• Penetapan penahapan pendaftaran wajib pekerja
oleh pemberi kerja (ps 13)
• Penetapan penerima bantuan iyuran (ps 14)
• Penetapan tanggung jawab pemerintah membayar
iyuran masyarakat tidak mampu (ps 17)
• Penetapan jaminan hak peserta sampai 6 bulan
60 pemutusan hubungan kerja (ps 21)
AsuransiKes\sonhaji 60
Syarat Pelaksanaan
• Penetapan jaminan kesehatan dan urun biaya (ps
22)
• Penetapan pemberian kompensasi dan kelas
standar utk perawatan di RS (ps 23)
• Kesepakatan besarnya pembayaran kepada
fasilitas kesehatan antara Badan penyelenggara
dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan (ps 24)
• Penetapan jenis-jenis pelayanan yang tidak dijamin
(ps 26)
• Penetapan besarnya iuran penerima upah, tidak
penerima upah serta penerima bantuan (ps 27)
• Penetapan tambahan iuran bagi peserta keluarga
tambahan (ps 28)
61 AsuransiKes\sonhaji 61
Peraturan
Penetapan pelbagai persayaratan ini harus
dirumuskan dalam bentuk peraturan
pelaksanaan berupa
1. Pedoman
2. Petunjuk pelaksanaan
3. Petunjuk teknis
Produk hukum yang dipergunakan dalam
penetapan pelbagai peraturan pelaksanaan
1. Peraturan Pemerintah
2. Peraturan Presiden
62 AsuransiKes\sonhaji 62
Peraturan
Disebutkan, selama pelbagai peraturan
pelaksanaan ini belum berhasil disusun, maka
SJKN praktis belum dapat dilaksanakan
63 AsuransiKes\sonhaji 63