S T AT U S U J I A N

ILMU KESEHATAN
MATA

A S T R I N D I TA AY U W I R A S T I
1102013046

Pembimbing :
dr. Nasrudin, Sp.M
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. S
• No. Rekam Medis :-
• Umur : 64 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Kristen Protestan
• Suku : Sunda
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Cibubur
• Tanggal Pemeriksaan : 6 September 2018
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : kedua kelopak mata merah dan nyeri disertai mata
merah pada mata kanan.
• Keluhan Tambahan : Kedua mata sering berair dan disertai pandangan
tidak buram.
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Pasar Rebo dengan keluhan kelopak mata
merah dan nyeri seperti terbakar disertai mata kanan merah sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan terjadi secara tiba-tiba. Kelopak mata dirasa agak lengket sehingga terdapat
kesulitan membuka mata. Keluhan disertai dengan kedua mata sering berair. Tidak ada
gangguan pada penglihatan pasien. Pasien mengaku pernah mengucek mata. Keluhan
demam, alergi, kontak dengan bahan kimia iritatif maupun pemakaian kosmetik
disangkal. Pasien dalam kesehariannya menggunakan kacamata.
Pasien sebelumnya juga mengalami bengkak pada kedua kelopak mata dan mata kiri
merah. Namun keluhan sudah tidak dirasakan lagi sejak berobat ke dokter mata 1
minggu yang lalu, dan diberikan obat berupa air mata buatan dan salep gentamicin.
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat diabetes
mellitus, hipertensi, asma, alergi, trauma mata dan operasi mata disangkal oleh pasien.
• Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat
diabetes mellitus, hipertensi, asma, alergi dan trauma disangkal oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Komposmentis
• Tanda-tanda Vital :
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36.6° C
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Tekanan Darah : 132/76 mmHg
• Kepala : Normocephale
• Mata : Conjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
STATUS OFTAMOLOGI
• Gerakan bola mata ODS baik ke segala arah.

• Posisi ortoforia
 Pemeriksaan OD OS
Visus 6/9 6/9
TIO 17,1 mmHg 15,3 mmHg
Segmen Anterior
Inspeksi:
1. Super silia Normal, tumbuh teratur, sikatrik(-) Normal, tumbuh teratur, sikatrik(-)

2. Palpebra
Edema(-), hiperemis(+), hordeulum(-), Edema(-), hiperemis(-), hordeulum(-),
a. Superior
kalazion(-), nyeri tekan (+) kalazion(-), nyeri tekan (+)

Edema(-), hiperemis(+), hordeulum(-),

Edema (-), hiperemis (+),
b. Inferior kalazion(-), nyeri tekan (+)
hordeulum(-), kalazion(-), nyeri tekan (+)

c. Fisura Ptosis (-), eksoftalmus (-) Ptosis (-), eksoftalmus (-)

Trikiasis(-), entropion(-), Trikiasis(-), entropion(-),
d. Margo
ektropion(-), krusta (+) ektropion(-), krusta (+)
Pemeriksaan OD OS
3. Konjungtiva
a.Tarsal Hiperemis(-), sikatrik(-), hordeolum(-
Hiperemis(-), sikatrik(-), hordeolum(-)
Superior )
Hiperemis(+), sikatrik(-), hordeolum(-
b.Tarsal Inferior Hiperemis(-), sikatrik(-), hordeolum(-)
)
Injeksi konjungtiva(+), Injeksi konjungtiva(-),
c. Bulbi
Injeksi siliar(-) Injeksi siliar(-)
4. Kornea Jernih, sikatrik(-) Jernih, sikatrik(-)
5. COA Dalam, hipopion(-), hifema(-) Dalam, hipopion(-), hifema(-)
Berwarna coklat, kripti(+), sinekia Berwarna coklat, kripti(+), sinekia
6. Iris
anterior(-), sinekia posterior(-) anterior(-), sinekia posterior(-)
7. Pupil Bulat, isokor, RCL(+), RCTL(+) Bulat, isokor, RCL(+), RCTL(+)
8. Lensa Jernih Jernih
Pemeriksaan OD OS
Palpasi :
1.Tensi Okular N/palpasi N/palpasi
2. Nyeri Tekan (-) (-)
3. Massa Tumor (-) (-)
4. Edema Glandula Pre
(-) (-)
aurikuler
Segmen Posterior
1. Refleks Fundus Positif Positif
2. Papil Saraf Optik : Sulit dinilai Sulit dinilai
3. Pembuluh darah
Sulit dinilai Sulit dinilai
retina
4. Retina Sulit dinilai Sulit dinilai
5. Makula Sulit dinilai Sulit dinilai
RESUME
• Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Pasar Rebo dengan keluhan kelopak mata
merah dan nyeri seperti terbakar disertai mata kanan merah sejak 2 minggu yang
lalu. Keluhan terjadi secara tiba-tiba. Kelopak mata dirasa agak lengket sehingga
terdapat kesulitan membuka mata. Keluhan disertai dengan kedua mata sering
berair. Pasien mengaku pernah mengucek mata.
• Pada pemeriksaan segmen anterior, ditemukan hiperemis dan nyeri tekan pada
palpebra superior dan inferior. Pada margo palpebra terdapat krusta. Konjungtiva
tarsal inferior sinistra hiperemis dan konjungtiva bulbi sinistra terdapat injeksi
konjungtiva.
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSA BANDING
• Blefarokonjungtivitis et causa dry • Konjungtivitis
eyes OD
• Blefaritis anterior et causa
bakterial OS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
TATALAKSANA
NON MEDIKAMENTOSA
• Kompres air hangat 3 kali per hari selama 10 menit.

MEDIKAMENTOSA
• Sodium hyaluronate (air mata buatan) 6 kali sebanyak 1 tetes per hari.
• Kombinasi antibiotik dan steroid 2 kali sebanyak 1 tetes per hari.
SARAN
• Pasien disarankan untuk membersihkan tepi kelopak mata dengan shampoo bayi.
• Menjaga kebersihan mata dan mencuci tangan sebelum memegang daerah mata.
PROGNOSIS
• AD VITAM : ad bonam

• AD FUNCTIONAM : ad bonam

• AD SANATIONAM : ad bonam

• AD COSMETICAN : ad bonam