TUMOR PARU

• Benign
• Maligna (primer di paru, dinding
dada, mediastinum, atau metastase
tumor paru lain di bagian tubuh lain)
 Kanker paru
(carcinoma bronkogenik)
• Penyebab kematian no.1 pada pria dan
wanita
• 70% saat didiagnosis sudah menyebar ke
limfe regional dan lokasi lain
• Survival rate rendah
• Tendensi meningkat pada scar lama akibat
TB dan fibrosis paru
• 85% disebabkan oleh inhalasi
karsinogenik kimiawi terutama asap rokok
(merokok >20 tahun), arsenic, asbestos
 Patofisiologi
Karsinogen (asap rokok, polusi gas lain)

sel epitel pada trakeobronkial

terikat dengan DNA dan menghancurkannya

perubahan sel, pertumbuhan sel abnormal

dan sel malignansi

sel DNA menjadi tidak stabil

 akumulasi perubahan genetik

epitel pulmonal mengalami

transformasi Maligna

epitel normal menjadi karsinoma yang

invasive
• Karsinoma sel skuamosa timbul dari epitel
bronchial dan lokasi lebih terpusat

• Adenokarsinoma menunjukkan adanya

massa / nodul perifer dan biasanya
bermetastase

• Karsinoma sel besar biasanya sangat

cepat (progresif) daripada kanker yang
berasal dari perifer

• Kanker sel bronkialveolar timbul di

bronkus terminal dan alveoli; biasanya
tumbuh lambat
 KLASIFIKASI
• 70 - 75% NSCLC (Non small-cell lung
carcinoma)
• 25 – 40% sel skuamosa / epidermoid
• 10 – 15% sel besar
• 25 – 40% adenokarsinoma
20 – 25% SCLC (Small – cell lung
carcinoma)

Terutama berawal dari bronkus dan

menyebar melalui infiltrasi dinding
bronchial
• Stadium menggunakan TNM (Tumor,
Nodul, Metastase)

• Stadium dapat ditentukan dengan:

– Biopsy jaringan
– Biopsy nodul limfe
– Mediastinoscopi
 KLASIFIKASI CA PARU

STADIUM
• The American Joint Committee on Cancer (AJCC)
menentukan pengklasifikasian b’dsrkan TNM
classification: Primary tumor (T), Regional
Lymph Nodes (N), Distant Metastasis (M).

TUMOR
• TX: Tumor primer tdk terkaji
• Adanya sel maligna di sputum / bronkial
• Tdk tervisualisasi oleh bronkoskopi / MRI
• (T0: No evidence of primary tumor)
• T1:
– Ukuran terbesar 3cm atau lebih kecil
– Dikelilingi oleh paru atau pleura visceralis
– Invasi terutama pada lobus bronkus bagian
proksimal (bukan bronkus utama)

• T2:
– > 3cm
– Invasi bronkus utama dan 2cm lebih distal ke
carina
– Invasi pleura visceralis akibat atelektasis atau
obstruksi
– Pneumonitis pd area hilus tapi tidak seluruh
paru
• T3:
Tumor yang langsung menginvasi:

– Dinding dada
– Diafragma
– Mediastinal pleura
– Perikardium parietalis
– Tumor di bronkus utama <2cm lebih
distal ke carina tapi tidak sampai carina
– Atau dapat dihubungkan dengan
atelektasis atau pneumonitis obstruktif
• T4:
Tumor berbagai ukuran yang dapat menyerang :

– Mediastinum
– Jantung
– Pembuluh darah besar
– Trakea
– Esofagus
– Columna Vertebralis
– Carina
– Atau tumor terpisah pada lobus yang sama
– Atau tumor dengan pleura efusi maligna
 NODUL LIMFE REGIONAL (N)

NX: Nodul limfe regional tidak terkaji

N0: Tidak ada metastase nodul limfe regional

N1:Metastaseke peribronkial atau nodul limfe pada

hilus dan nodul intrapulmonal ipsilateral

N2: Metastasis ke mediastinal ipsilateral & atau

nodul limfe subcarina

N3: Metastasis ke hilus mediastinal kontralateral,

ipsilateral or scalene kontralateral, atau nodul
limfe supraclavicular
 DISTANT METASTASIS (M)

MX: Metastase distal tidak terkaji

M0: Tidak ada metastasis distal

M1: Ada metastasis distal

Note: M1 termasuk nodul tumor terpisah

pada lobus yang berbeda (ipsilateral /
kontralateral)
 RISK FACTOR
• Rokok / tembakau; perokok : non-perokok 10:1
• Paparan polusi lingkungan (asap kendaraan
bermotor, , limbah industri)
• Genetik
• Diet: rendah buah-sayur
 MANIFESTASI KLINIS
• Perjalanan penyakit insidious (pelan
&tersembunyi) , asimptomatik kecuali pd tahap
akhir
• Tanda gejala bergantung pada lokasi, jenis tumor,
derajat obstruksi, metastase
• Umumnya batuk kronis; diawali dengan batuk
kering, persisten lalu menjadi banyak sputum
akibat infeksi dan menyebabkan obstruksi
• Wheezing jika bronkus sebagian terobstruksi
tumor
• Dyspnea, Hemoptisis (sputum dengan darah)
• Panas rekuren sebagai tanda awal respon infeksi
pneumonitis distal dari tumor
lanjutan………………
• ISPA rekuren
• Nyeri dada / bahu (indikasi tumor pada dinding
dada / pleura)
• Nyeri (metastase tulang)
• Nyeri dada dan suara serak (metastase pada
limfe regional dan struktur sekitar termasuk
nervus laryngeal); dysphagia, edema leher dan
kepala, tanda efusi pleura dan pericardium
• Lokasi umum metastase: nodul limfe, otak, paru
kontralateral, kelenjar adrenal dan liver, kolumna
vertebralis, tulang panjang
• Tanda non-spesifik: kelemahan, anoreksia,
penurunan berat badan
 TEST DIAGNOSTIK
• X-ray
• CT-scan
• Sputum cytology
• Fiberoptik bronchoscopy
• Aspirasi transthorakal jika lesi perifer
(kontraindikasi biopsy via
bronkoskopi)
 MANAJEMEN MEDIS
• Tujuan: memberikan penyembuhan jika
memungkinkan
• Terapi tergantung jenis sel, stadium
penyakit dan status fisiologi pasien
(kardiopulmonal)
• Umumnya: bedah, kemoterapi, radioterapi
dan kombinasi, Imunoterapi,
imunomodulasi (terapi gen)
• Bedah terutama untuk NSCLC karena
sangat progresif , metastase awal
 JENIS BEDAH
• Lobektomi: pengangkatan lobus single
• Bilobektomi: pengangkatan 2 lobus
• Sleeve resection: lobus kanker diangkat dan
segmen bronkus utama direseksi
• Pneumonektomi: pengangkatan seluruh paru
• Segmentektomi: pengangkatan segmen paru
• Wedge resection: pengangkatan sebagian kecil
dari segmen paru
• Reseksi dinding dada dengan pengangkatan
jaringan paru yang terkena kanker untuk situasi
kanker yang sudah menyerang dinding dada
 TERAPI RADIASI
• Utuk mengontrol neoplasma yang tidak dapat
diangkat tapi responsive thd radiasi (SCLC dan
epidermoid)
• Mengurangi ukuran tumor shg dpt dioperasi &
mengurangi tekanan pd struktur vital
• Mengontrol gjl metastase spinal cord & kompresi
vena cava superior
• Mengurangi batuk, nyeri dada, dyspnea,
hemoptisis, nyeri tulang dan liver
• Komplikasi pada jaringan sehat; esofagitis,
pneumonitis, fibrosis paru
• Monitor status nutrisi, psikologis, kelelahan,
anemia dan infeksi selama terapi
 KEMOTERAPI
• Mengubah pola pertumbuhan tumor
• Pada status metastase dan SCLC
• Melengkapi terapi bedah / radioterapi
• Kombinasi obat: ifosfimide, cisplatin, mytomyin
C, doxorubicin, etoposide dll
• Pemilihan obat tergantung pertumbuhan sel
tumor dan siklus sel yang terpengaruh
• Obat – obat tersebut bersifat toksik dan efek
samping yang menyertai
 TERAPI PALIATIF
Pain management dan tindakan lain
dalam upaya meningkatkan kualitas
kehidupan (hospice care)
 MANAJEMEN KEPERAWATAN
• Utama: strategi mengurangi ketidaknyamanan
dan mncgh komplikasi
• Kelola gejala: beritahu pasien dan keluarga akan
efek samping yang mungkin terjadi, strategi
untuk mengatasi (anoreksia, fatigue, mual-
muntah)
• Atasi masalah pernapasan: lat. napas dalam, PT
dada, suction, batuk, bronkodilator a/i, beri posisi
yang meningkatkan ekspansi paru, pemeliharaan
energi untuk aktifitas
• Kurangi kelelahan (fatigue)
• Beri dukungan psikologis ; dari keluarga, pasien
sendiri, voluntary group
 CA COLORECTAL

• Merupakan Ca umum kedua

• Colon 2x lebih banyak dari rektal
• Insiden meningkat sesuai usia; terutama dengan
riwayat keluarga Ca.colon & inflamasi colom
(polip)

• FAKTOR RESIKO:
– Usia >40 thn
– Riwayat polip colon / rektal
– Riwayat keluarga Ca colon / polyposis
– Polip adenoma / adenoma vili
– Riwayat penyakit inflamasi colon
– Diet tinggi lemak - protein, rendah serat
 DISTRIBUSI

• 25 % ascendens
• 10% transversum
• 15% descendens
• 20% sigmoideum
• 30% rektum

• Trend: berubah: sigmoid rektum berkurang, ascendens –

descendens meningkat
• 3 dari 4 pasien dapat diselamatkan dengan diagnosis awal
dan terapi yang tepat (strategi screening)
• 40 – 50% low survival rate (< 5tahun) krn terlambat
diagnosis dan metastase
• Kebanyakan asimtomatik selama beberapa waktu dan
mencari pertolongan kesehatan hanya jika sudah
mengalami perubahan pola BAB / perdarahan rektal
 PATOFISIOLOGI

• Didominasi adenocarcinoma (dari lapisan

epitel intestin)
• Berawal dari polipp jinak
• Lalu menjadi ganas dan menyerang ,
menhancurkan jaringan normal dan
struktur sekitar
• Sel Ca dpt melepaskan diri dari tumor
primer dan menyebar ke bagian tubuh lain
terutama liver
 MANIFESTASI KLINIS
• Ditentukan oleh lokasi Ca, stadium
penyakit, fungsi segmen usus yang
terkena
• Paling umum:
– Perubahan BAB
– Darah pada feses
– Unexplained anemia
– Anoreksia
– Penruunan BB
– Fatigue
……. lanjutan

• Nyeri tumpul abdomen dan melena (feses

hitam seperti tar) pd lesi sisi kanan
• Nyeri abdomen, kram, feses kecil-kecil,
konstipasi dan distensi, feses + darah
segar pd lesi sisi kiri
• Tenesmus (BAB sulit & mengejan), nyeri
rektum, belum lampias setelah BAB, diare
– konstipasi berganti-ganti, feses
berdarah pd lesi rektal
 PENGKAJIAN & TES DIAGNOSTIK

• Pemeriksaan abdomen & rektum

• Tes darah (fecal occult blood test)
• Barium enema
• Proctosigmoidoscopy
• Colonoscopy; 60% Ca colon dapat
teridentifikasi
• Smear cytology
• CEA (tidak semua lesi mengeluarkan
sekresi CEA); post-op CEA turun dlm 48
jam, b/ meningkat  rekuren
 KOMPLIKASI

• Obstruksi usus parsial / komplit

• Ekstensi tumor & ulcerasi ke pembuluh
darah sekitar  perdarahan
• Dapat juga terjadi perforasi, abses,
peritonitits, sepsis dan syok
 GERONTOLOGI
• Diet karsinogen (rendah serat), feses lebih lama
di GI tract sehingga terpapar lbh lama thd
karsinogen
• Kelebihan lemak merubah flora bakteria normal
dan menjadikan steroid bersifat karsinogenik
• Lansia beresiko tinggi dalam komplikasi post op
dan kesulitan manajemen perawatan colostomy
• Penting: perawatan kulit krn kulit epitel dan
subkutan mjd lbh tipis, mudah teriritasi;
• Arteriosklerosis menurunkan aliran darah ke luka
dan lokasi stoma
• Eliminasi tertunda krn menurunnya peristaltik
dan produksi mukus
• Butuh waktu sekitar 6 bulan agar nyaman
dengan ostomy care
 MANAJEMEN MEDIS
• IVF & nasogastric suction utk obstruksi intestinal
• Produk darah bila tjd perdarahan
• Terapi tergantung stadium: bedah, suportif dan
adjuvant
• BEDAH:
– Reseksi segmental dengan anastomase
(pengangkatan tumor, bagian colon pada
kedua sisi tumor, termasuk pembuluh darah
dan limfe)
– Reseksi abdominoperitoneal dengan colostomy
sigmoid permanen (pengangkatan tumor &
sebagian sigmoid, selruuh rektum & sphincter
anal)
…….lanjutan
–Colostomy temporal diikuti reseksi segmental
dan anastomase serta reanastomase subsekuen
pada colostomy (mengakibatkan dekopresi awal
colon dan persiapan colon sebelum reseksi)
–Colostomy permanen atau ileostomy (Untuk
paliatif dan lesi obstruktif yang tidak dpt
direseksi)
–COLOSTOMY: membuat stoma (lubang) di
colon; dapat permanen / temporer,
memungkinkan drainase (evakuasi) isi colon ke
luar tubuh, konsistensi aliran tergantung lokasi
 NCP
• PENGKAJIAN:
– Riwayat kesehatan:
• Kelelahan
• Nyeri rektal / abdomen (lokasi, durasi,
asosiasikan dgn makanan dan defekasi)
• Pola BAB dulu & sekarang
• Karakteristik feses (warna, bau, konsistensi,
adanya darah / lendir)
• Riwayat penyakit inflamasi colon / polip
colorektal; riwayat keluarga dengan
penyakit colorektal
• Riwayat pengobatan
• Diet: intake lemak dan serat; jumlah alkohol
• PF:
– Auskultasi bising usus
– Palpasi nyeri pada abdomen
– Distensi
– Massa solid

– Periksa spesimen feses (kareakteristik)

dan adanya darah
 DIAGNOSA PERAWATAN
• Perubahan nutrisi kurang dr kebt tbh b.d mual
muntah
• Resiko keurangan volume cairan b.d muntah dan
dehidrasi
• Kecemasan b.d operasi dan diagnosa cancer
• Resti manajemen terapetik inefektif b.d
kurangnya pengetahuan tentang diagnosa,
prosedur bedah dan perawatn diri setelah pulang
• Kerusakan integritas kulit b.d insisi bedah
(abdomen / perianal), pembentukan stoma,
kontaminasi feses berulang terhadap kulit
peristoma
• Gangguan gambaran tubuh b.d colostomy
 KOMPLIKASI
• Infeksi intraperitoneal
• Obstruksi usus besar total
• Perdarahan GI
• Peforasi ususu
• Peritonitis
• Abses
• Sepsis
PERENCANAAN & TINDAKAN
• Persiapan oeprasi: psiko-fisio
• Suport emosi
• Post-op care
• Perawatan luka
• Monitor dan manajemen komplikasi
• Mengganti-membersihkan colostomy
• Irigasi colostomy
• Diskusikan isu seksual
• Ajarkan self-care
CA PAYUDARA
• Resiko 1:8
• Usia >35 tahun
• 1% pada pria
• Deteksi dini Ca lokal  survival rate 5 tahun (97
%)

Klasifikasi:
• Ca in situ: (non-invasif): mudah dideteksi dengan
mammography
– Karakteristik:
• proliferasi sel maligna di duktus dan lobus
tanpa invasi ke jaringan sekitar;
• sifat non invasif
• stadium 0
• Ca. invasif
– Ca. duktal infiltrasi (75% ca payudara; paling
sering); keras pada palpasi, metastase di
nodul axilary, prognosa buruk
– Ca. lobular infiltratif; jarang, (5-10%), ditandai
dengan area penebalan, multicentric & pada 1
atau 2 payudara. Keduanya dapat menyebar
ke paru, liver, otak dan tulang. Sedangkan
lobular dapat menyebar ke permukaan
meningeal
– Ca. Medula (6%, berkapsul, didalam duktus),
dapat membesar tapi prognosa lebih baik
– Ca. mukinosa (mucinous); (3%), produk
mucin, bertumbuh, prgnosa lebih baik
– Ca. duktus tubular, jarang, 2%. Metastase
jarang sehingga prognosis excellent
• Ca. inflamatori:
– Jarang , 1-2%
– Gejala berbeda dengan Ca . lain.
– Tumor terlokalisir
– Nyeri dengan / tanpa tekan
– Payudara membesar
– Kekenyalan berubah
– Edema dan retraksi puting
– Gejala tumbuh cepat shg segera mencari
eprtolongan kesehatan
– Menyebar cepat ke bagian tubuh lain
– Paling efektif dengan kemoterapi, radiasi,
bedah
• Paget’s disease
– Jarang
– Lesi kasar
– Rasa terbakar di sekitar putting-areola
– Neoplasma di duktus; dapat juga in
situ, atau dengan sel Ca. invasif
– Massa tumor tidak dapat dipalpasi di
bawah puting
– Mammography biasanya negatif; biopsi
lesi lebih tepat
• Etiologi:
– Tidak diketahui; kemungkinan
kombinasi hormonal, genetik,
lingkungan
• Hormon: estradiol & progesterone; resiko
meningkat
• Menarche awal, nulliparity, mempunyai anak
>30tahun, menopause terlambat
• Paparan thd estrogen tll lama,
menyebabkan sel payudara bermutasi

– Genetik: mutasi gen normal (gen BRCA

1 & 2)
FAKTOR RESIKO:

• Diet tinggi lemak

• Usia meningkat >50 tahun
• Riwayat personal / keluarga
• Menarche awal (sebelum usia 12 tahun)
• Nulliparity & usia maternal waktu melahirkan
• Menopause terlambat (>55tahun)
• Riwayat penyakit payudara proliferatif benign
• Paparan radiasi
• Obesitas
• Terapi pengganti hormon (suplemen estrogen),
silokon
• Intake alkohol, Perokok
• Kontrasepsi oral
• Faktor protektif:
– Exercise
– Breastfeeding
– Hamil <30 tahun
• Manifestasi klinis
– Upper outer quadrant
– Lesi tanpa tekan; tidak bergerak, keras tanpa
batas jelas
– Kerutan (retraksi); peau d’orange: kondisi
bengkak akibat sirkulasi limfe terobstruksi pd
lapisan dermal
– Lesi
– Abnormalitas bentuk payudara
• Tes diagnostik
– Eksisi
– Biopsi
– Pemeriksaan histologi

• Stadium  TNM
• MANAJEMEN MEDIS
– Bedah
• Lumpectomy, eksisi luas, mastektomi
parsial, mastektomi segmental,
quadrantektomi
• Diseksi nodul limfe axilaris
• Mastektomi total
• Mastektomi radikal dimodifikasi
• Mastektomi radikal
– Terapi radiasi
– Kemoterapi
– Terapi hormonal
– Bone marrow transplantation
• Issue:
– Prostetik
– QOL
– Kemoterapi pada kehamilan (16
minggu)
– Tunggu 2 tahun setelah terapi komplit
untuk hamil
 NCP

• Pengkajian:
– Respon thd diagnosa
– Mekanisme coping
– Support emosi , psiko
– Bantuan keluarga / orang terdekat
untuk pilihan terapi
– Informasi yang dibutuhkan
– Ketidaknyamanan
 DP
• Pre-op:
– Defisit pengetahuan tentang
ca.payudara dan pilihan terapi
– Kecemasan b.d diagnosa Ca.
– Takut b.d terapi khusus, perubahan
gambaran tubuh atau kemungkinan
kematian
– Resiko coping tidak efektif b.d diagnosa
Ca.payudara dan pilihan terapi
– Konflik decisional b.d opsi terapi
• Post-op:
– Nyeri b.d prosedur operasi
– Kerusakan integritas kulit b.d insisi bedah
– Resiko infeksi b.d insisi bedah dan drainase
bedah
– Gangguan body image b.d hilang / perubahan
pd payudara akibat prosedur operasi
– Defisit perawatan diri b.d imobilitas parsial
pada lokasi operasi ekstremitas atas
– Perubahan sensoro / persepsi (kinestetik) b.d
sensasi di lengan, payudara dan dinding dada
area yang terkena
– Resiko disfungsi seksual b.d kehilangan
anggota tubuh, perubahan image diri dan
takut pada respon partner
– Defisit pengetahuan : manajemen
drainase setalah operasi
– Defisit [pengetahuan: latihan tangan
untuk mendapatkan mobilisasi kembali
ekstremitas yang terpengaruh
– Defisit pengetahuan: perawatan tangan
dan lengan pada limfe aksilaris yang
didiseksi
• TINDAKAN
– Penjelasan / informasi
– Kurangi kecemasan
– Bantu upaya membuat keputusan
– Mengurangi rasa nyeri / ketidaknyamanan
– Mempertahankan integritas kulit
– Mencegah infeksi
– Mengurangi stres dan meningkatkan
kemampuan coping
– Membantu peran serta dalam asuhan diri
– Mengelola sensasi post-op
– Memperbaiki fungsi seksual
– Monitor komplikasi