A.

PROBLEM-ORIENTED RECORD (CATATAN BERIORENTASI PADA

MASALAH)

 Model dokumentasi ini terdiri dari 4 komponen yaitu :

1. data dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari
klien ketika pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar
mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit atau
kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboraturium.
2. daftar masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah
teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun
secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar
masalah di tulis pertama kali oleh tenaga yang pertama
bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
 3. daftar awal rencana asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun
daftar masalah. Daftar menulis instruksinya,sedang parawat
menulis instruksi keperawatan atau rancana asuhan
keperawatan.

Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian:

a. diagnostik- dokter mengidentifikasikan apa pengkajian
diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
b. b. usulan terapi- dokter mengintruksikan terapi khusus
berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang
tidak boleh di lakukan, penanganan secara khusus, obserpasi
yang harus dilakukan.
c. . pendidikan klien- diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien
bertujuan jangka panjang.
4. catatan perkembangan (progres notes)

Progres notes berisikan perkembangan atau kemajuan

dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan
disusun oleh semua anggota yamg terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang
sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan
antara lain:
• SOAP : (Subyektif data, obyektif data, analisi/
assesment dan plan )
• SOAPIER : (SOAP di tambah intervensi,
evaluasi,dan revisi)
• PIE : (Problem- intervensi- evaluasi)
 KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN
 Keuntungan
o Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada
tugas dokumentasi
o Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
o Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas di catatat.
Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik
o Daftar masalah merupakan ‘’checklist’’ untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah
tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu
perhatian
o Data yang perlu diintervensi di jabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan.
Kerugian.
• Penekanan pada hanya berdasarkan amalah,
penyakit, dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan
yang negatif
• Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalh
belum dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru
• Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus masuk dalam daftar masalah
• SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan
tujuan perkembangan klien sangat lambat
 Pedoman penulisan catatan SOAPIER
• Rujuk pada daftar masalah sebelum
menuliskan data SOAP
• Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
secara berurutan
• Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
• Masukan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
• Masalah yang belum pasti haru didaftar di
catatan sementara
Jika hanya menggunakan SOAP,
• Evaluasi respon klien terhadap intervensi
dicatat untuk mendukung data
• Pergunakan ‘’A(assesment)tidak hanya
untuk mencatat analisa dan pengkajian,
tetapi juga evaluasi respon klien
terhadap intervensi

istilah ‘’P’’ dapat dinyatakan sebagai

standar tindakan keperawatan
Thanks..