Perdarahan Ante partum

dr Tonny Ertiatno, SpOG(K)

Perdarahan Antepartum (PAP)

Definisi
• Perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22
mgg
• PAP bisa bersumber dari plasenta dan bisa
juga bukan karena plasenta
• Klasifikasi PAP:
1. Plasenta Previa
2. Solutio plasenta
3. Belum jelas sumbernya. Seperti Ruptur sinus
marginalis, plasenta letak rendah, dan vasa
previa
 PAP tejadi kira-kira 3 % dari semua persalinan
 PAP merupakan salah satu penyebab
kematian ibu di Indonesia
 Setiap PAP memerlukan rawat inap dan
penatalaksanaan segera
 Plasenta Previa

Definisi:
• Plasenta Previa: letak abnormal dari plasenta
yaitu pada segmen bawah uterus sehingga
menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir
• Klasifikasi:
1. Plasenta Previa Totalis : Plasenta yang
menutupi seluruh ostium uteri internum
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta
yang menutupi sebagian ostium uteri
intenum
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta
yang tepi nya berada pada pinggir ostium uteri
internum
4. Plasenta letak rendah adalah: plasenta yang
implantasi nya pada segmen bawah rahim
sedemikian rupa sehingga tepi bawah nya
berjarak ± 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak
yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak
normal
 Etiology

 Penyebab pasti belum diketahui secara pasti,

namun diduga akibat vaskularisasi yang tidak
memadai, mungkin sebagai akibat proses
peradangan atau atrofi.
 Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim seperti
bekas bedah sesar, dan sebagai nya
berperan dalam proses peradangan dan
kejadian atrofi endometrium
 Patofisiologi

 Perdarahan pada plasenta previa terjadi

pada kehamilan trimester ketiga karena saat
itu mulai terbentuk SBR (bagian dari isthmus
uteri ) sehingga bagian plasenta di daerah
tersebut lepas
 Plasenta di SBR menyebabkan bagian
terendah anak tidak bisa masuk PAP (kepala
floating/ kelainan letak)
 Gejala klinik dan diagnosa

 Setiap Perdarahan antepartum harus dicurigai

plasenta previa sebelum terbukti bukan
plasenta previa
 Anamnesis,perdarahan tanpa nyeri , tiba-tiba,
tanpa penyebab, biasanya darah berwarna
segar
 Pemeriksaan luar, bagian janin belum masuk
PAP, sering terjadi gangguan presentasi dan
letak janin
 Diagnosa

 Inspekulo : untuk mengetahui sumber

perdarahan
 Penentuan letak plasenta secara tak langsung
dengan radiografi, radioisotop, dan USG
 Penentuan plasenta secara langsung dengan
meraba plasenta melalui kanalis servikalis .
Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena
dapat menimbulkan perdarahan hebat. Harus
dikerjakan di meja Operasi
 Penanganan

 Terapi ekspektatif
 Tujuan : agar bayi tidak lahir prematur,
penderita dirawat
 Syarat terapi ekspektatif: preterm dengan
perdarahan sedikit kemudian berhenti , belum
inpartu, KU ibu cukup baik dan janin hidup
 Beikan antibiotik profilaksis, tokolitik dengan:
1. Mg SO4 8 gram dosis awal lanjut 4 gram
setiap 6 jam
2. Salbutamol 3x 2 mg/hari ( hati-hati tachicardi
> 120x mnt
3. Indometacin 3x 25 mg oral/ hari ( hati-hati
gangguan fungsi ginjal)
Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan
 Betametasone 12 mg IV dosis tunggal untuk
pematangan paru
 Terapi ekspektatif
 Lakukan pemeriksaan USG untuk penentuan usia
kehamilan, letak plasenta, dan presentasi janin
 Tes busa/ bubble test untuk mengetahui
kematangan paru
 Konservatif sampai usia 37 mgg
 Jika perdarahan berhenti pasien dapat
dipulangkan dengan persyaratan rumah pasien
dekat dan segera kembali jika perdarahan
 Terapi Aktif

Dilakukan pada:
 Perdarahan antepartum yang banyak , KU ibu
buruk tanpa memandang usia kehamilan dan
kondisi bayi
 Plasenta previa > 37 mgg
 Perbaikan KU terlebih dahulu sebelum
tindakan dengan tranfusi darah
 Terapi aktif

 Seksio secarea untuk plasenta previa totalis

dan parsialis
 Melahirkan pervaginam terutama plasenta
previa lateralis/ marginalis atau plasenta letak
rendah, dilakukan dengan cara:
- Amniotomi dan akselerasi , pembukaan >
3cm dilanjutkan dengan OD jika his tidak
adekuat
 Versi braxton Hicks ialah mengadakan
tamponade plasenta dengan bokong dan
kaki, janin sudah mati
 Traksi dengan cunam willet, kepala kulit janin
dijepit dengan cunam willet , kemudian diberi
beban secukup nya sampai perdarahan
berhenti. Hanya dikerjakan pada janin mati
dan perdarahan tidak tll banyak , KU ibu baik
 Solutio Plasenta

 Definisi:
 Terlepasnya sebagian atau seluruh
permukaan maternal plasenta dari tempat
implantasi nya yang normal pada lapisan
desidua endometrium sebelum waktunya
yaitu sebelum anak lahir. Biasanya terjadi
pada masa gestasi 22 mgg atau berat fetus >
500 gram
Klasifikasi :
Pedarahan keluar Perdarahan tersembunyi
1. KU Pederita relatif lebih 1. Keadaan penderita
baik lebih jelek
2. Plasenta terlepas 2. Plasenta terlepas luas
sebagian atau komplit
3. Jarang berhubungan 3.Sering berkaitan
dengan hipertensi dengan Hipertensi
 Terapi spesifik
Terhadap komplikasi:
 Atasi Syok :
1. Infus larutan NS/RL untuk restorasi cairan,
berikan 500 ml dalam 15 mnt pertama dan 2L
dalam jangka waktu 2 jam pertama
2. Ganti darah yang keluar dengan darah
segar untuk memperbaiki faktor pembekuan
akibat koagolopati
 Terapi spesifik
 Atasi hipofibrinogenemia
1. Restorasi cairan/ darah sesegera mungkin
dapat menghindarkan terjadinya
koagulopati
2. Lakukan uji beku darah (bedside coagulation
test) untuk menilai fungsi pembekuan darah
3. Bila darah segar tidak didapatkan segera,
dpt diberikan plasma beku
segar((15ml/kgbb)
4. Bila plasma beku segar tidak tersedia,
berikan cryoprecipitate fibrinogen
 Terapi spesifik
5. Pemberian fibrinogen dpt memperberat
terjadinya DIC yang berlanjut dengan
pengendapan fibrin,pembendungan
mikrosirkulasi didalam organ-organ vital seperti
ginjal, glandula adrenalis, hipofise dan otak

6. Bila perdarahan masih berlangsung

(koagulopati) dan trombosit dibawah 20 rb,
berikan konsentrat trombosit
 Terapi spesifik
 Atasi anemia:
1. Darah segar merupakan bahan yang terpilih
untuk mengatasi anemia, karena
mengandung unsur pembekuan darah
2. Bila restorasi cairan telah tercapai dengan
baik tetapi pasien masih dalam keadaan
anemia berat, berikan packed cell
 Tindakan obsetrik
 Seksio sesar dilakukan apabila:

1. Janin hidup dan pembukaan belum lengkap

2. Gawat janin, namun persalinan pervaginam
tidak dapat dilaksanakan dengan segera
3. Janin mati tetapi kondisi serviks tidak
memungkinkan persalinan per vaginam
 Tindakan obsetrik

 Observasi ketat kemungkinan peradarhan

ulangan
 Partus per vaginam
 Partus pervaginam dilakukan apabila:
1. Janin hidup, gawat janin dan syarat untuk
melahirkan pervaginam dengan segera
dapat dipenuhi
2. Kondisi ibu baik, janin telah meninggal dan
evaluasi kondisi serviks cukup baik untuk
induksi /akselerasi
 Partus per vaginam
 Partus pervaginam dengan bayi hidup,
lakukan amniotomi , kmd percepat kala 2
dengan ekstraksi forcep atau vakum

 Partus pervaginam pada bayi meninggal

dilakukan amniotomi kemudian akselerasi
dengan 5-10 unit oksitosin dalam cairan
dextrose 5% atau RL tetesan diatur sesuai
dengan kondisi kontraksi uterus
 Partus Per vaginam

 Setelah persalianan, gangguan pembekuan

darah akan membaik dalam waktu 24 jam,
kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (
perbaikan baru dapat terjadi dalam waktu 2-4
hari kemudian)
 Ruptura Uteri

Definisi :
 Robekan atau diskontinuitas dinding rahim
akibat dilampauinya daya regang
miometrium
 Etiologi
 Disebabkan anomali atau kerusakan yang
telah ada sebelum nya misal nya karena
trauma, dan atau sebagai komplikasi
persalinan pada rahim yang masih utuh
 Paling sering terjadi pada rahim yang telah
diseksio sesarea pada persalinan sebelumnya
 Resiko tinggi
 Pasien yang memiliki resiko tinggi :
1. Persalinan yang mengalami distosia
2. Grande multipara
3. Pengguna oksitosin / prostaglandin
4. Post SC sebelum nya atau operasi lain pada
rahim
5. Pernah histerorafia
 Gambaran klinis
 Adanya perdarahan yang dapat dipantau
lewat :
1. Hb dan tekanan darah yang menurun, nadi
yang cepat dan kelihatan anemis
2. Hipovolemia serta pernapasan yang sulit
berhubung nyeri abdomen akibat robekan
rahim
3. Janin mulai dapat teraba di bawah dinding
abdomen ibu
4. Kekuatan HIS menurun
 Diagnosis
 Ruptura uteri yang imminen mulai dikenal
pada ring van bandl yang semakin tinggi
 Pada ruptura uteri tangan pemeriksa dapat
melakukan beberapa hal:
1. Jari-jari tangan bisa meraba permukaan
rahim dan dinding yang licin
2. Dapat meraba pinggir robekan, biasanya
terdapat pada bagian depan di segmen
bawah rahim
 Diagnosis
3. Dapat memegang usus halus atau omentum
melalui robekan

4. Dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke

atas oleh ujung jari-jari tangan dalam sehingga
ujung jari-jari tangan luar saling mudah meraba
ujung jari –jari tangan dalam
 Penatalaksanaan khusus

 Ruptura uteri merupakan komplikasi yang

sangat fatal, pengenalan dan penanganan
segera dan tepat, akan menyelamatkan dari
kematian. Karena sebagian besar kasus ini
harus diselesaikan dengan tindakan operatif
maka setelah melakukan upaya stabilitas
berikan segera cairan isotonik (RL atau garam
fisiologi) 500 ml dalam 15-20 mnt kmd
lanjutkan hingga mencapai 3 liter dalam 2 jam
pertama
 Penatalaksaan khusus
 Setelah stabilisasi dan kondisi pasien
memadai,lakukan laparatomi untuk
melahirkan anak dan plasenta
 Bila konservasi uterus masih diperlukan dan
kondisi jaringan memungkinkan, lakukan
reparasi uterus, bila luka mengalami nekrosis
yang luas dan kondisi pasien
mengkhawatirkan, lakukan histerektomi
Antibiotik dan serum tetanus
 Bila terdapat tanda-tanda infeksi (demam,
menggigil, darah bercampur cairan ketuban
berbau, hasil apusan atau biakan
darah)segera berikan antibiotik spektrum luas.
 Berikan anti tetanus 1500 IU IM dan TT 0,5 ml IM
apabila secara anamnese tidak dapat
dipastikan perlindungan terhadap tetanus
Terima kasih