MORNING REPORT

SENIN 11 DESEMBER
2017
Pembimbing
dr. Inu Wicaksana . Sp.KJ(K),MMR

Kepaniteraan Klinik Stase Jiwa

RS Jiwa Soerojo, Magelang Jawa
Tengah
Nama Tn. N
Usia 28 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Rembang, purbalingga

Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan SD
Pekerjaan Tidak Bekerja
Status Pernikahan Belum Menikah
Tanggal masuk RS 12 DESEMBER 2017
Nama Tn. R
Usia 48 Tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Rembang, purbalingga

Suku Jawa
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah
Hubungan paman
Mengamuk, memukul orang tua
- ± 3 tahun yang lalu pasien mulai mengalami perubahan perilaku
seperti mengamuk, sulit tidur, tertawa sendiri, lalu dibawa ke RSJ
banyumas dan dipondok kan.
- ± 1 tahun yang lalu setelah keluar dari RSJ Banyumas pasien tidak
pernah minum obat. Sejak saaat itu mulai muncul gejala seperti
tertawa sendiri, ngomong sendiri, mengurung diri di kamar, jarang
mandi, menyetubuhi ayam lalu dibakar, dan keluar rumah dalam
keadaan telanjang
- Sejak agustus 2017 pasien mulai membakar barang-barang dirumah,
mengancam akan membunuh kedua orang tua, menguasai seisi
rumah (pasien merasa rumah hanya miliknya) sehingga kedua orang
tua hanya tinggal di dapur.
- Bulan September pasien memukul ibu hingga tulangnya patah.
 Bulan November pasien membuat kuburan di
dalam kamar dan diberikan bendera merah
putih, ketika ditanya, pasien mengatakan
kuburan itu adalah kuburan pahlawan.
 Orangtua pasien tidak mau ikut ke RSJS
untuk mengantar anaknya, malah menyuruh
pamannya untuk membuang anaknya saja.
Pasien merasa kebingungan kenapa dibawa
ke rumah sakit dan ingin pulang. Pasien
merasa ketakutan setiap tidur karena sering
bermimpi berada di hutan dan diteriaki
sebagai pembunuh.
Pasien pernah di rawat di RSJ Banyumas sebanyak
2x selama 3 tahun terakhir.
 Pasien tidak pernah terjatuh, kecelakaan dan lain sebagainya
yang mengakibatkan trauma kepala bermakna.
1. Masa Prenatal dan Perinatal
pasien lahir normal, ditolong oleh dukun. Tidak diketahui usia
ibu saat melahirkan, usia kehamilan, dan ANC ibu.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak diketahui
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
orang tua tidak pernah peduli dengan pasien, kurang kasih
sayang, sering dimarahin, tapi pasien tidak pernah melawan.
Pasien hanya dekat dengan pamannya, tapi paman nya sibuk
bekerja jadi tidak bisa sepenuhnya punya waktu untuk
pasien.
4. Masa Kanak Akhir (11-18 tahun)
Pasien minta dibelikan motor, namun tidak
diberikan oleh orang tua.
 1. Riwayat Pendidikan
Pasien lulus SD, tidak pernah tinggal kelas, prestasi
sekolah biasa saja, tidak melanjutkan ke SMP karena
pasien tidak ingin sekolah lagi, pengen langsung kerja
2. Riwayat Pekerjaan
sejak lulus SD pasien bekerja sebagai pedagang
siomay di purworejo sampai tahun 2014. pada saat
bekerja, ada laporan dari teman pasien bahwa pasien
sering minum alkohol dan pernah dicampur dengan pil
“anjing”. 3. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah
4. Riwayat Pelanggaran Hukum
5. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien mempunyai banyak teman dan gampang
bergaul.
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, dan kurang taat beribadah.
 : Laki-laki

v : Perempuan
: Tinggal serumah
: Pasien
: Mengalami
Gangguan
Jiwa
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Tanda-tanda vital
TD : 134/88 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Suhu : 37,1 oC
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis -/- ,
Sklera ikterik -/-
• Thoraks
Paru – paru : SDV +/+, wheezing -/-, Ronkhi -/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler
• Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
STATUS MENTAL
1. Deskripsi umum
a. Sikap dan tingkah laku : kooperatif
b. Tanda dan jenis kelamin : laki-laki, seuai umur
c. Pakaian dan kerapian : Berpakaian, rawat diri
buruk
d. Perhatian dengan pemeriksa : mudah ditarik,
mudah dicantum
e. Hubungan jiwa : mudah
2. Afek dan mood
a. Keserasian : Inapropriate
b. Derajat : tumpul
c. Konsistensi : Labil
d. Mood : bahagia

3. Bentuk fikir : non realistic

4. Isi fikir : Fobia
5. Proses Fikir
a. Produktifitas : miskin ideas
b. Kontinuitas : berfikir lambat
c. Hendaya Bahasa : koheren
6. Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-)
7. Orientasi W/T/O/S : Buruk
8. Tilik Diri : Penyangkalan dirinya sakit.
RESUME
 Tn.F,Laki-laki, 28 tahun
Gejala : Status Mental : Hendaya :

• Mengamuk • Perilaku : Kooperatif. Aktivitas sehari

• Membakar barang • Perhatian : muda di Tarik, hari
• Mengancam akan mudah dicantum
membunuh • Orientasi : Buruk
• Keluar rumah dalam • Mood :bahagia
keadaan telanjang • Afek : Inappropriate,
• Mengurung diri Derajat : Tumpul
• Bersetubuh dengan • Konsistensi: Labil
ayam • Proses pikir:
Produktivitas : Miskin ide
• Bicara dan tertawa Kontinuitas : berfikir lambat
sendiri tanpa sebab Hendaya Bahasa : koheren

yang jelas • Isi pikir : Fobia

• Sulit tidur • Bentuk pikir: non realistik
• Persepsi : Halusinasi (-), ilusi
(-)
• Tilikan : Menyangkal dirinya
sakit
F 20.0 skizofrenia
paranoid
 F 19. gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan zat multiple dan
penggunaan zat psikoatif lainny.
• Aksis I : F20.0
• Aksis II : tidak ada diagnosis
• Aksis III: tidak ada diagnosis
• Aksis IV: primary support group,
putus obat
• Aksis V : GAF 20-11
 MANAJEMEN
TATALAKSANA
1. Psikofarmakologi :
• Injeksi Haloperidol 1 amp/12 jam i.m
• Diazepam 1 amp/24 jam i.v
• RPD 2 x2 mg
• THP 2x2 mg

2. Psikoedukasi Keluarga

Indikasi Rawat Inap

 Riwayat gangguan jiwa dalam Baik
keluarga : (-)
 Dukungan keluarga dan Baik
lingkungan (+)
 Status sosial ekonomi : kurang Buruk
 Status pernikahan : belum Buruk
menikah
 Onset usia : Dewasa Buruk
 Penyakit organik (-) Baik
 Kepatuhan minum obat (-) Buruk
• Kesimpulan Prognosis : Malam
• Ad Vitam : Malam
• Ad Sanationam : Malam
• Ad Functionam : Malam
TERIMA KASIH