Identitas Pasien

Nama : Mrs. Imelda Sirait

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun
No. RM : 73.25.44
Tanggal Masuk : 15 September 2018
KU : Penurunan kesadaran
Telaah : Hal ini telah dialami 1 hari SMRS. Awalnya pasien mengalami kuning seluruh badan
+-1 minggu SMRS dan dibawa berobat ke Murni Teguh. Hal ini disertai nyeri pada perut sebelahkanan atas. Nyeri
hilang timbul, dan kadang jika nyeri, dapat bertahan selama beberapa jam. Nyeri merambat sampai daerah ulu
hati, punggung, anar tulang belikat. Pasien juga sering mengalami demam tinggi, nyeri perut. BAB berwarna
pucat, tidak ada masalah dengan frekuensi. BAK normal. Riwayat keluarga mengalami hal yang sama disangkal
pasien.
RPT : SCC palatum
RPO : Kemoterapi 8x
Riw.Operasi :-
Riw.Keluarga :-
Anamesa Organ
Jantung
Sesak nafas : ( - ) Edema : ( - )
Angina pectoris : ( - ) Palpitasi : ( - )
Lain-lain : ( - )
Saluran Pernafasan
Batuk-batuk : ( - ) Asma, bronkitis: ( - )
Dahak : ( - ) Lain-lain : ( - )
Saluran Pencernaan
Nafsu makan : normal Penurunan BB : ( - )
Keluhan mengunyah : ( - ) Keluhan defekasi: (+) BAB pucat
Keluhan perut : ( - ) Lain-lain : ( - )
Saluran Urogenital
Sakit buang air kecil : ( - ) BAK tersendat : ( - )
Mengandung batu : ( - ) Keadaan urin : ( - )
Haid : ( - ) Lain-lain : ( - )
Sendi dan Tulang
Sakit pinggang : ( - ) Keterbatasan gerak : ( - )
Keluhan persendian : ( - ) Lain-lain : ( - )
Endokrin
Haus/Polidipsi : ( - ) Gugup : (- )
Poliuri : ( - ) Perubahan suara : ( - )
Polifagi : ( - ) Lain-lain : ( - )
Saraf Pusat
Sakit kepala : ( - ) Hoyong : (-)
Lain-lain : ( - )
Darah dan Pembuluh Darah
Pucat : ( - ) Perdarahan : ( - )
Petechie : ( - ) Purpura : ( - )
Lain-lain : ( - )
Sirkulasi Perifer
Claudicatio intermitten : ( - ) Lain-lain : ( - )
 ABDOMEN HATI
Inspeksi Pembesaran : (+) hepar teraba 6 jari
Bentuk :Asimetris BAC, 3 jari BPX
Gerakan lambung/usus Permukaan : Halus
: Tidak terlihat Pinggir : Tajam
Vena kolateral : ( - ) Nyeri tekan : +
Caput medusa : ( - )
Palpasi Dinding Abdomen
: Nyeri tekan –
DIAGNOSA KERJA
Kolesistoliasis

TERAPI
IVFD Nacl 0.9% 20gtt/i
Inj.Ceftriaxone 1gr/12j
Inj.Ondonsetron /8j
Inj.Ketoclopramid /8j
FOTO KLINIS
FOTO RADIOLOGY
Laboratorium TGL 15/09/2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin (HGB) 11,5 g/dL 12-16
Eritrosit (RBC) 3,93 juta/ μL 4,10 – 5,10
Leukosit (WBC) 26,170 / μL 4.000 – 11.000
Hematokrit 33% 36 – 47
Trombosit (PLT) 242.000/μL 150.000-450.000
KGD Sewaktu 143 mg/dL <200
Elektrolit
Natrium 130 mEq/L 135-155
Kalium 3,1 mEq/L 3,6-5,5
Klorida 92 mEq/L 96-106
Ginjal
BUN 14 mg/dL 9-21
Ureum 30 mg/dL 19-44
Creatinin 0.67 mg/dL 0,7-1,3