MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Untuk Memenuhi Tugas Manajemen Keperawatan

OLEH :

KELOMPOK II

1. BAIQ IRMAWATI
2. YUNISA ABRIYANTARI
3. NURHADIANTI
4. HURIAH
5. KASMAWATI SURIANINGSIH
A. PENGERTIAN
 Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam “persoalan hukum“.
 Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun
aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap
berharga dan penting (Tungpalan ,1983).
 Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap
meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien,
kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons
pasien terhadap asuhan yang diterimanya.
 Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal,
dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang,
dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan
keperawatan atau kebidanan yang diberikan.
 Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat
komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen
resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung
jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang
diberikan pada pasien (Effendi, 1995). Beberapa hal yang perlu
diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry
dalam NurSalam (2001), memberikan panduan sebagai petunjuk
cara pendokumentasian dengan benar yaitu :
1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang
salah.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun
tenaga kesehatan lain.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas.
7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat
bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas
informasi yang ditulisnya.
8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan
harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.
9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu
dan diakhiri dengan tanda tangan.
10. Mencatat dengan benar dan tidak bertentangan
dengan kebijakan atau peraturan institusi pemberi
pelayanan kesehatan
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan
tim kesehatan lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng (1996) menambahkan, dengan:
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b. Untuk mencegah kehilangan informasi.
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

1.Tersedia format untuk dokumentasi.
2.Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3.Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4.Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial
penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan
ditulis dengan tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan
menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.
 Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan
bermacam-macam tipe format
(Allen, 1998):
1. Lembar pengkajian
2. Catatan perawat berbentuk narasi
3. Catatan bentuk SOAP
4. Catatan Fokus
5. Grafik dan Flow sheet
 Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif
memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
1. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses
keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem
solving, dan riset lebih lanjut.
2. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu
keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.
 Tujuan utama dari pendokumentasian adalah
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
1. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila
dilihat dari berbagai aspek.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan).
3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam
terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
4. Keuangan,
5. Pendidikan,
6. Penelitian,
 Petunjuk penulisan pengkajian:
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat
pengkajian yang meliputi :
a. Riwayat pasien masuk rumah sakit
b. Respon klien yang berhubungan dengan persepsi
kesehatan klien
c. Riwayat pengobatan
d. Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersususn untuk
pencatatan pengkajian. Pendekatan : mayor body
system :
a. Sistem respirasi
b. Sistem kardiovaskular
c. Sistem persarafan
d. Sistem perkemihan
e. Sistem pencernaan
3. Kelompokkan data-data berdasarkan model
pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan),
menilai memasukkan pendapat pribadi.
5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi
data objektif.
6. Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis,
termasuk devinisi karakteristiknya
7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai
dan disepakati instansi
8. Tuliskan ecara jelas dan singkat
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah
problem/format etiologi
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima,
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam
keadaan diagnosa keperawatan.
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan
8. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan
memberikan laporan perubahan.
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal
meliputi :
1. Diagnosa keperawatan harus merupakan
prioritas untuk merawat klien.
2. Kriteria hasil setiap diagnosa keperawatan harus
mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.
3. Rencana Tindakan keperawatan adalah
memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya
oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan
perintah medis berdasarkan masalah klien dan
bantuan yang dterima klien adalah hasil yang
diharapkan.
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran
intervensi keperawatan yang meliputi :
1. Intervensi terapeutik
2. Intervensi pemantapan/ observasi

I. DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian
perawat.
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan
evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi
keperawatan atau prosedur.
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke
vasilitas lain atau dipulangkan
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan
diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500
kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan
keadaan perkembangan klien terhadap tujuan
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi,
mengawali dan mendokumentasikan respon perawat
untuk mengubah kondisi klien.
 SEKIAN
&
TERIMA KASIH