1

Pembimbing:
dr. Wiwid Samsulhadi, Sp.PD, FINASIM

Oleh:
Wa Ode Nurlaily Hanifaty
201710401011024
SMF Ilmu Penyakit Dalam
RSU Haji Surabaya
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
2018
BAB I PENDAHULUAN

2
 DEFINISI

Virus yang mempunyai enzim revese transkriptase

yang memungkinkan virus ini untuk mengubah
informasi genetiknya yang berada dalam ribonukleat
(RNA) ke dalam bentuk deoksibonukleat (DNA).
Acquired Immunodeficienccy Syndrome (AIDS)
merupakan kumpulan gejala penyakit akibat
penurunan sistem imun tubuh yang disebabkan oleh
infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)

3
 EPIDEMIOLOGI HIV
• DUNIA

•Afrika Sub-Sahara tetap

terkena dampak paling
parah, dengan hampir 1
dari setiap 25 orang
dewasa (4,2%) hidup
dengan HIV dan mencakup
hampir dua pertiga orang
yang hidup dengan HIV di
seluruh dunia
• 1,0 juta [830000-1200
000] orang meninggal
karena penyakit terkait HIV
di seluruh dunia pada tahun
2016

4
Jumlah orang (semua umur) yang hidup dengan HIV

5
Perkiraan jumlah infeksi HIV
baru tahun 2016 adalah
39% lebih rendah dari pada
tahun 2000: 1,8 [1,6-2,1]
juta versus 3,0 [2,6-3,4] juta

6
• INDONESIA

7
8
9
Estimasi dan Proyeksi Jumlah ODHA dan Kebutuhan ART Dewasa Usia ≥ 15
Tahun di Indonesia Tahun 2011-2016

10
Kenapa milih kasus ini???

11
12
BAB II TINJAUAN KASUS

13
 Identitas

• Nama : Tn. Widji Anwar

• Umur : 42 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Satpam
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Alamat : Baratajaya 16/ 28
• Status : Sudah menikah
• No. RM : 825599
• Tanggal masuk IGD : 22 Januari 2018 pukul 15.00
• Tanggal masuk Ruangan : 22 Januari 2018 pukul 19.30
• Tanggal Pemeriksaan : 25 Januari 2018 pukul 19.00
• Ruangan : Shofa lt III / 3A, F2

14
 Anamnesis
• Keluhan Utama : Lemah badan sebelah kiri
• RPS :
Lemah badan sebelah kiri mendadak sejak pukul 13.30 (1,5 jam
SMRS), dirasakan pada saat sedang istirahat, semakin lama
kelemahan dirasa semakin berat. Sebelumnya tidak pernah
merasakan kelemahan seperti ini. Selain itu, pasien merasakan nyeri
kepala dan muntah. Nyeri kepala dirasakan sejak 15 Desember 2017,
lama kelamaan semakin memberat, terutama saat beraktivitas. Nyeri
kepala kadang cekot-cekot, kadang terasa sangat berat, bahkan
bangun tidur pun cenderung sakit. Untuk mengurangi nyeri kepala
pasien beristirahat dengan berbaring dan minum obat bodrex (2x
sehari) keluhan berkurang kadang menghilang. setiap kali nyeri
kepala pasien muntah. Muntah bisa 2 kali dalam sehari. Muntahan
hanya berupa air, tidak ada makan, darah (-). Pasien mulai mengalami
muntah sejak sakit kepala diatas tanggal 24 Desember 2017. Keluhan
lain seperti kejang (-), pingsan (-), muntah hebat tiba-tiba (-).
15
• Selama dalam perawatan ini senin, pasien sempat megalami
penurunan kesadaran pada saat selasa sore. Sebelumnya
kesadaran baik hanya melemah dan lebih cenderung ngantuk.
• Sebelumnya pasein sudah pernah MRS pada tanggal 28
Desember 2017. Sebelum MRS yang pertama kali tersebut,
pasien sudah sering mengeluhkan badannya mudah capek,
dan sering panas naik turun kadang-kadang terutama saat
kondisi capek setelah jaga malam (sebagai satpam). Untuk
mengurangi panasnya tersebut pasien mengkompresnya dan
setelah itu panas dirasa berkurang meskipun tidak hilang
sembuh maksimal. Akan tetapi meskipun pasien sedang
dalam kondisi libur atau aktivitas yang berkurang seperti jam
kerja biasanya pasien tetap merasakan lemes badan dan agak
sedikit meriang. Selain itu, pasien juga mengalami penurunan
nafsu makan. Hal ini menyebabkan BB turun, yang semula BB
88 kg saat ini ±68 kg dengan TB 167 cm 16
• RPD :
Stroke : + (MRS 28 Desember 2017)
Tekanan darah tinggi :+
Diabetes mellitus : + (baru tau saat MRS 28/12/2017)
Hepatitis : disangkal
Alergi obat : (-)
Alergi makanan : Sea food
Pengobatan :Obat dari dr.Sp.S & Sp.JP (pasien
lupa nama obatnya)

17
• RPK:
Keluhan serupa : tidak ada
Riwayat tekanan darah tinggi : tidak ada
Riwayat diabetes mellitus : tidak ada

18
• RPSos
 Pasien bekerja sebagai satpam ±8 tahunan. Sebelumnya pasien
sebagai seorang sopir mengirim barang ke Jawa Tengah, Jawa
Timur, Madura
 Sering keluar malam
 Merokok (+)
 Alcohol (+)
 Bertato (+)
 Dirumah pasien memelihara burung dan dirawat sendiri (sejak
tahun 2005)
 BAK (lancar, kuning jenrih)
 BAB (terakhir tanggal 4 Januari 2018 (sampai hari ini belum
BAB)
19
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Lemah

• Kesadaran : Somnolen
• GCS : 456 (respon lambat)
• Status gizi
BB : 68 kg
TB : 167 cm
IMT : 24,4 (normal)
• Tanda vital
TD : 130/90 mmHg (IGD 160/100 mmHg)
Nadi : 85 x/menit (IGD 70x/ mnt)
RR : 20 x/mnt (IGD 20 x/mnt)
Suhu : 36,80C per axilla (IGD 370C)

20
 Status Internus

Kepala : Rambut dalam batas normal, bentuk kepala

dalam batas normal, reflek cahaya (+), isokor, anemis (-),
ikterus (-), dispneu (-), sianosis (-), hidung dbn dan mulut
sariawan (+), faring hiperemi (-), tonsil hiperemi (-), detritus
(-), mukosa kering (+), lidah tampak kotor (+) pembesaran
KGB (-) Deviasi trakea (-), JVP dan tiroid dalam batas normal
Leher : Pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan tragus (-),
otot bantu pernapasan (-), pembesaran tiroid (-)

21
 Dextra Sinistra

Pulmo Depan

Inspeksi
Pemeriksaan Fisik
Bentuk dada Datar Datar

Hemitohorax Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis

Warna Sama seperti kulit sekitar Sama seperti kulit sekitar

Ruam kemerahan (-) Ruam kemerahan (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Stem fremitus N N

Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Suara dasar Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan

- Wheezing (-) (-)

- Ronki kasar (-) (-)

- RBH (-) (-)

- Stridor (-) (-) 22

 Cor
• Inspeksi :ictus cordis tidak tampak, pulsasi tidak tampak
• Palpasi :ictus cordis tidak kuat angkat
• Perkusi :konfigurasi jantung dalam batas normal
Batas atas jatung :ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung :ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah jantung :ICS V linea mid clavicula sinistra
Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra
melebar ±2 cm
• Auskultasi: suara jantung I dan II murni (S1S2 tunggal),
bising jantung (-), gallop (-)
23
• Abdomen
Inspeksi :permukaan datar, warna sama seperti kulit
sekitar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi :timpani seluruh lapangan abdomen, pekak sisi
(+) normal, pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi :nyeri tekan regio hipocondrium sinistra dan
epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, ginjal tidak teraba

24
•Ektremitas
Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Turgor Baik Baik

Capillary <2 detik /<2 detik <2 detik /<2 detik

Refill

Ptekie -/- -/-

25
 Status Neurologis

• Syaraf Kranialis : Parese N.VII & XII (S) Central

• Reflek fisiologis : dbn
• Reflek patologis : -/-
• Meningeal sign : -
• Paresis/ paralisis : Hemiparese Sinistra

26
 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 22/01/2018
Darah Lengkap
• Hb : 13,4 g/dL (12,8-16,8)
• Leukosit : 10.240 /mm3 (4500-13.000)
• Trombosit : 359.000 /mm3 (150.000-440.000)
• Hematokrit : 37,4 % (33-45)
Kimia Klinik
• GDA : 146 mg/dl (<150)
• BUN : 14 mg/dl (6-20)
• Serum Kreatinin : 1,0 mg/dl (<1,2)
• SGOT : 26 U/L (<40)
• SGPT : 55 U/L (<41)
K / Na / Cl
• K : 4,0 mmol/L (3,6-5,0)
• Na : 124 mml/L (136-145)
• Cl : 91 mmol/L (96-106)
Jantung
• CKMB : 38 U/L (7-25) 27
 Tanggal 23/01/2018

Darah Lengkap
• BSN (puasa) : 117 mg/dl (60-100)
• 2JPP : 145 mg/ dl (<140)
• Uric acid : 3,9 mg/ dl (2,4-5,7)
• Total Protein : 8,0 g/ dl (6,4-8,3)
• Albumin : 4,0 g/ dl (3,8-5,4)
• Globulin : 4,0 g/dl (2,9-3,2)
• Total Cholesterol : 166 mg/ dl (<220)
• Trigliserida : 157 mg/ dl (<150)
• HDL Cholesterol : 22 mg/ dl (35-55)
• LDL Cholesterol : 116 mg/ dl (<100)
Imuno – Serologi
Anti HIV
• Reagen I : reaktif (Nonreaktif)
• Reagen II : reaktif (Nonreaktif)
28
 Tanggal 26/01/2018

• IgG Toxoplasma : Positif >300 IU/ml (Positif, >=8)

• IgM Toxoplasma : Negatif 0,1 IU/ml ( Positif, >=0,65)
• IgG Anti CMV : Positif 51 aU/ml (Positif, >=6)
• IgM Anti CMV : Negatif 0,006 (Positif TV:>=0,9)

EKG
• Kesimpulan : CRBBB

FOTO THORAX AP
• Cor : Cardiomegali
• Pulmo : tidak tampak infiltrat pada paru
• Kesimpulan : normal thorax foto 29
FOTO CT-SCAN
(tanpa bacaan
radiologi)
• Kesan
pendesakan
midline shift
oleh gambaran
hipodens di
Capsula Interna
Dextra
• Infark kronis di
Occipital
bilateral
• Infark di frontal
dextra
30
Asessment
• CVA Infark Thrombotik 2nd attack
• HT St II
• Hiponatremia
• HIV/AIDS dengan IO (Infeksi Opertunistik)
PLANNING DIAGNOSA
• Konsul VCT
• ELISA
• WB
• IFA/ RIPA
• CD4 Count 31
Non medikamentosa: Terapi symtomatik :
• MRS • Ondansetron 3x8mg IV
• Mobilisasi pasif • Ranitidin 2x50 mg IV
• Diit TKTP • Metamizole 2x500 mg IV
Medikamentosa: Terapi HT Stage II
• Terapi umum: • Nitrokaf 2,5 mg 0-0-1
• 6 B (Breath, Blood, Brain, • Spironolakton 25 mg 1-0-0
Bowel, Bladder, Bone and skin) • Concor 2,5 mg 1-0-0
Terapi khusus: • Cilostazole 50 mg 1-0-1
• Infus RL 14 tpm Terapi Hiponatremia
• Antitrombotik : Aspilet 1x80 mg • Inf. NaCl 0,9%
P.O
• Neuroprotektan : Piracetam
4x15cc IV
32
Terapi HIV/AIDS + Candidasis oral + Konstipasi
• Cotrimoksazole 1x2 tab
• ARV lini pertama “TDF+3TC(FTC)+EFV”
• Nistatyn drop 3x6 tetes
• Fluconazole 1x200 mg
• Laxadyn syr 3x1C

33
PLANNING MONITORING
• Cek SE post koreksi
• Keluhan pasien
• Jumlah sel CD4+
PLANNING EDUKASI
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi penyakit pasien.
• Menjelaskan tentang rencana pemeriksaan dan penatalaksanaan yang akan
dilakukan dan diberikan.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakitnya tidak bisa
disembuhkan total tetapi bisa dicegah untuk tidak memburuk
• Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan pengobatan secara rutin.
• Menjelaskan kemungkinan penyakit yang diderita dikarenakan adanya infeksi.
• Menjelaskan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan untuk memastikan
penyakit yang diderita oleh pasien.
• Menjelaskan penatalaksanaan dan efek samping obat yang akan diberikan
34
BAB III PEMBAHASAN

35
 HIV/AIDS dengan IO

• Laki-laki/ 42 tahun
• Malaise
• Somnolen
• GCS 456 (respon lambat)
• Mudah capek
• Sering meriang
• BB turun 8868 kg
• Candidiasis oral
• Konstipasi
• Merokok
• Sering keluar malam
• Alcohol
• Bertatto
Anti HIV
• Reagen I: reaktif
• Reagen II: reaktif
• IgG Toxoplasma : Positif >300 IU/ml (Positif, >=8)
• IgG Anti CMV : Positif 51 aU/ml (Positif, >=6)
36
Diagnosis infeksi HIV/ AIDS dapat dibuat berdasarkan klasifikasi klinis WHO. Di Indonesia diagnosis
AIDS untuk keperluan surveilens epidemiologi dibuat bila menunjukkan tes HIV positif dan
sekurang-kurangnya didapatkan 2 gejala mayor dan satu gejala minor

Gejala Mayor : Gejala Minor :

• Berat badan menurun >10% • Batuk menetap >1 bulan
dalam satu bulan • Dermatitis generalisata
• Diare kronis yang • Adanya herpes zoster
berlangsung >1 bulan multisegmental dan atau
• Demam berkepanjangan >1 berulang
bulan • Kandidiasis oro-faringial
• Penurunan kesadaran dan • Herpes simpleks kronik
gangguan neurologis progresif
• Demensia/ HIV ensefalopati • Limfadenopati generalisata
• Infeksi jamur berlangsung
pada alat kelamin wanita
• Retinitis sitomegalovirus
 Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan untuk jumlah
CD4, sehingga dalam planning diagnose di planning untuk
dilakukan pemeriksaan CD4 dan Virologi. Namun, dengan adanya
kondisi HIV/AIDS dengan infeksi opertunistik yang terjadi pada
pasien ini dalam pemberian terapi tidak menunggu dari hasil
pemeriksaan CD4 karena berapapun jumlah CD4 nya jika pasien
sudah berada dalam kondisi stadium HIV/AIDS maka harus dengan
segera di terapi dengan ARV. Dan bisa diperkirakan untuk jumlah
CD4 pasien dengan sudah terinfeksi opertunistik diperkirakan
jumlah CD4 <200 sel/μL, sehingga resiko infeksi opertunistik yang
menunggangi pada pasien ini akan bisa semakin lebih banyak jika
tatalaksana yang adekuat tidak segera dilakukan.

38
Pada pasien ini diberi
P.O Cotrimoksazole 1x2 tab

39
40
• Harus segera diberi terapi
ARV lini pertama
“TDF+3TC(FTC)+EFV”
berapapun jumlah CD4
nya, karena pasien masuk
dalam stadium HIV/AIDS
• Pada pasien ini belum
diberikan terapi ARV,
masih penggunaan
cotrimoksazole awal

41
 Populasi Rekomendasi
Rejimen -ART lini-pertama merupakan kombinasi dua
ART lini- nucleoside reverse-transcriptase inhibitor’s
pertama (NRTIs) ditambah satu non-nucleoside
pada reverse-transcriptase inhibito (NNRTI)
ODHA -TDF + 3 TC (FTC) + EFV
dewasa -Bila TDF + 3TC (FTC) + EFV terdapat
kontraindikasi atau tidak tersedia, pilihan yang
direkombinasikan :
o AZT + 3TC + EFV
o AZT + 3TC + NVP
o TDF + 3TC (FTC) + NVP

42
43
 Candidiasis Oral
Pada pasien ini didapatkan Candidiasis
oral dan telah di terapi dengan
menggunakan:
Nistatyn drop 3x6 tetes
Fluconazole 1x200 mg

44
 Toxoplasmosis Cerebri
Pada pasien ini didapatkan hasil laboratorium IgG Toxoplasma: Positif >300 IU/ml
(Positif, >=8). Tentunya saat melakukan planning untuk melakukan pemeriksaan
penunjang/ tambahan untuk kasus ini ada dasarnya, mulai dari kecurigaan pasien
untuk beresiko terkena infeksi opertunistik”dari stadium HIV/AIDS” dan faktor resiko
yang lain yang didapatkan dari anamnesis adalah pasien di rumah mempunyai hewan
peliharaan burung sejak tahun 2005 diurus sendiri dan kotoran burung di buang
disekitaran rumah.
Pada pasien ini didapatkan nyeri kepala yang dirasakan sejak tanggal 15
Desember 2017, sifatnya hilang timbul, meriang.

45
 Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan pengambilan cairan
serebrospinal, karena masih adanya peningkatan tekanan intracranial
yang mana ditandai dengan gejala klinis nyeri kepala dan muntah dan dari
hasil hasil CT-SCAN pasien didapatkan oedema cerebri

Pemeriksaan cairan serebrospinal

• Menunjukkan adanya pleositosis ringan dari mononuklear predominan
dan elevasi protein

Pada pasien ini belum diberikan pengobatan untuk Infeksi

Toxoplasmosisnya, sebaiknya segera diberikan terapi setelah pemberian
terapi ARV. Karena dengan menekan virology dan menaikkan jumlah CD4
maka akan sangat membantu progresifitas dari penyakit toxoplasmosis ini
dan juga dapat membantu dalam efektifitas dari pemberian obat infeksi
opertunstiknya ini.

46
 CMV
Pada pasien ini didapatkan gejala kesadaran menurun dan tanda-tanda neurologis
fokal” parese N.VII & XII (S) central ”. Serta didapatkan IgG Anti CMV: Positif 51 aU/ml
(Positif, >=6)
Demam akut dengan kerusakan jaringan parenkim sistem
saraf pusat yang menimbulkan kejang, kesadaran menurun,
atau tanda-tanda neurologis fokal.
Gejala yang timbul pada sistem saraf tepi termasuk lemas
pada lengan dan kaki, masalah pendengaran dan
keseimbangan, tingkat mental yang berubah, demensia,
neuropati perifer, koma dan penyakit retina yang dapat
mengakibatkan kebutaan.
47
 Pengobatan sitomegalovirus pada pasien dengan AIDS
membutuhkan obat khusus terhadap CMV dan pemulihan fungsi
kekebalan melalui penggunaan terapi anti retroviral (ART).
Untuk virus CMV nya dapat diberikan asiklovir (5mg/kgBB 2
kali sehari parenteral selama 14-21 hari, selanjutnya 5mg/kgBB
sekali sehari dianjurkan sampai CD4>100 sel/ml).
Sedangkan pengobatan kausatif dapat diberikan diazepam
10-20 mg iv untuk mengatasi kejang, dan dapat pula diberikan
manitol 20% untuk anti udem serebri

48
BAB IV KESIMPULAN

49
• Diagnosis HIV pada kasus ini didasarkan atas anamnesis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan
clinical staging pasien ini masuk pada kriteria HIV stadium IV
(AIDS) dengan IO
• Penatalaksanaan HIV stadium IV (AIDS) pada pasien ini belum
sesuai dengan teori karena seharusnya pada HIV HIV stadium IV
(AIDS) terapi ARV diberikan tanpa menunggu hasil hitung
jumlah limfosit CD4+. Pemilihan ARV yang sesuai yaitu diberikan
lini pertama adalah kombinasi TDF + 3 TC (FTC) + EFV, jadi dapat
diberikan TDF (Tenofovir) +3TC (Lamifudin) FTC
(Emtricitabine)+EFV (Evafirenz) pada pasien ini.
• Infeksi oportunistik pada kasus ini kita temukan oral candidiasis,
Toxoplasmosis, CMV.
50