Journal Reading

An Update On Hepatorenal
Syndrome
 Abstrak
• Hepatorenal syndrome (HRS) adalah salah satu dari penyebab
potensial cedera ginjal akut (AKI) pada pasien dengan penyakit hati
dekompensasi. HRS dikaitkan dengan prognosis yang buruk dan
merupakan stadium akhir dari urutan penurunan perfusi ginjal yang
disebabkan oleh kerusakan hati semakin parah.
• Patofisiologi HRS kompleks dengan beberapa mekanisme
berinteraksi secara bersamaan, meskipun HRS terutama ditandai
dengan vasokonstriksi ginjal.
• Sebuah Kriteria diagnostik dan manajemen algoritma baru-baru ini
direvisi untuk AKI telah dikembangkan untuk pasien dengan sirosis,
memungkinkan dokter untuk memulai pengobatan segera. Terapi
vasopressor dan manajemen umum lainnya, seperti profilaksis
antibiotik, perlu dimulai sementara pasien dinilai kelayakan untuk
transplantasi. transplantasi hati tetap pengobatan pilihan untuk HRS
tetapi dibatasi oleh kekurangan organ. Pilihan manajemen lainnya,
seperti transjugular intrahepatik portosystemic shunt, terapi
pengganti ginjal dan sistem sirkulasi absorben molekularr, dapat
memberikan manfaat jangka pendek untuk pasien yg tidak merespon
terapi medis sementara menunggu transplantasi.
 Pendahuluan
• Gagal ginjal sering terjadi pada pasien dengan sirosis
dekompensasi dan berhubungan dengan prognosis
buruk, dengan harapan hidup mulai dari minggu ke
bulan.
• Gagal ginjal akut (AKI) ditandai dengan vasokonstriksi
ginjal. Studi mencoba untuk mengembangkan
biomarker ginjal untuk membedakan etiologi, tapi
usaha tersebut masih dalam tahap pengembangan.
• Ada pendekatan yang berbeda untuk pengelolaan HRS,
meskipun transplantasi hati masih menunjukkan
tingkat kelangsungan hidup tertinggi di antara pasien
dengan gagal hati dan ginjal
 Epidemiologi
• Insiden dan prevalensi HRS pada pasien dengan
penyakit hati lanjut sekitar 7,6% dan 13%.
• HRS terjadi terutama pada hipertensi portal yang
berhubungan dengan sirosis, namun dapat juga
terjadi pada penderita hepatitis aloholik berat
dan gagal hati fulminan
• HRS dapat terjadi baik secara spontan atau dapat
dipicu oleh trauma akut, termasuk peritonitis
bakteri spontan (SBP), NSAID atau perdarahan
saluran cerna atas
 Teori vasodilatasi arteri

gangguan
peredaran
darah sistemik aktivasi sistem
neurohumoral
Patogenesis Teori Vasodilatasi Arteri

Vasodilatasi Penurunan resistensi Tahap awal, volume

splanknikus, yang pembuluh darah sistemik efektif darah arteri dan
dihasilkan dari dan pengurangan volume tekanan arteri dipelihara
hipertensi portal darah yang efektif (dimediasi oleh peningkatan curah
sekunder untuk peningkatan NO, CO dan / jantung mengakibatkan
atau cannabinoids endogen) sirkulasi hiperdinamik
sirosis

Pada stadium lanjut, U/ mempertahankan tekanan Na ginjal dan retensi air

vasodilatasi splanchnic arteri, sistem vasokonstriktor menyebabkan ascites,
sistemik (RAAS), dan edema, dan hiponatremia
progresif menyebabkan hipervolemi. menyebabkan
penurunan volume darah hipersekresi non-osmotik AVP
diaktifkan seiring dgn vasokonstriksi ginjal yg
arteri yang efektif yang signifikan, yang mengarah ke
tidak bisa lagi peningkatan aktivitas renin dan
kadar norepinefrin dlm plasma penurunan filtrasi glomerular
dikompensasi jantung dan HRS
 Faktor Renal
Menginduksi
vasodilatasi ginjal
Prostaglandin dengan
(PGI 2 dan PGE kompensasi sistem
2) vasokonstriktor
dari RAAS, SNS dan
AVP

Level PG ginjal meningkat pada pasien dengan sirosis dan

asites. Menggambarkan peran penting produksi PG untuk
menjaga fungsi ginjal pada pasien dengan sirosis

NSAID adalah penyebab sering dari gagal ginjal pada pasien

dengan sirosis
Sitokin dan mediator vasoaktif
 Hepatorenal refleks
Adanya sensor dalam sirkulasi hati, yang
berperan mengatur volume cairan
ekstraseluler, secara patologis distimulasi
oleh iregularitas hemodinamik hepatik

Menyebabkan aktifasi saraf simpatis

ginjal untuk retensi garam dan air

Menyebabkan kelebihan beban volume

dan ascites
Kriteria diagnostik
 HRS dibagi menjadi tipe 1 atau tipe 2 berdasarkan
tingkat timbulnya AKI dan prognosis

Tipe 1 HRS Tipe 2 HRS

• ditandai dengan (kurang
dari 2 minggu) onset AKI
yang cepat, sering dipicu
oleh peristiwa lain, di SBP
tertentu.
• Biasanya dikaitkan dengan
prognosis yang buruk.
• biasanya dikaitkan dengan
onset yanglebih berbahaya
dari kerusakan ginjal selama
beberapa minggu pada
pasien dengan sirosis dan
asites refrakter.
 Prognosa
• Prognosis buruk bila pasien dengan sirosis
mengembangkan gangguan ginjal
• HRS dikaitkan dengan tingkat kematian yang
terburuk di antara penyebab lain dari AKI
dalam hubungannya dengan sirosis.
• Sebuah studi pada tahun 2005 menunjukkan
waktu kelangsungan hidup rata-rata untuk
tipe 1 HRS dan tipe 2 HRS masing-masing
menjadi 1 bulan dan 6 bulan,
Pengelolaan
 Pencegahan HRS
Antibiotik dan
profilaksis primer anti inflamatori
Albumin
• Pengobatan • profilaksis primer • phosphodiesterase
dengan antibiotik dengan norfloxacin inhibitor,
dan albumin mengurangi pentoxifylline, yang
dikaitkan dengan kejadian SBP, memiliki anti
pengurangan menunda inflamasi melalui
signifikan pada perkembangan HRS penghambatan
kerusakan ginjal dan meningkatkan leukotrien dan
(8% vs 31%) dan kelangsungan sintesis TNF α
kematian (16% vs hidup pasien
35%) dibandingkan dengan sirosis,
dengan kontrol asites dan gagal
hati lanjut atau
gangguan fungsi
ginjal
Terapi vasokonstriktor

vasopressor,

albumin infus

dengan tujuan
meningkatkan sirkulasi
arteri
splanknik dan ekspansi
volume plasma
 Terapi vasokonstriktor
• Beberapa terapi vasopressor telah diuji coba di HRS,
termasuk terlipressin, norepinefrin dan midodrine
ditambah octreotide.
Sebuah analisis dikumpulkan dari 501 pasien di 21 studi
menunjukkan bahwa peningkatan tekanan arteri rata-rata
minimal 5 mmHg berkorelasi dengan peningkatan fungsi
ginjal terlepas dari vasopressor digunakan
• Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba
terkontrol secara acak dari norepinefrin dibandingkan
terlipressin pada pasien dengan tipe 1 HRS : tidak
ditemukan perbedaan signifikan HRS, angka kematian di 30
hari atau kambuhnya HRS
• Pada 2015 uji coba terkontrol secara acak dari
49 pasien membandingkan terlipressin dengan
octreotide / midodrine diilustrasikan
peningkatan perbaikan yang lebih tinggi pada
fungsi ginjal dengan terlipressin ( ≥ 50%
penurunan kreatinin serum, 70,4% vs 28,6%, P
= 0,01),
 Terapi vasokonstriktor
• Terlipressin merupakan solusi pilihan ,
meskipun harganya mahal, untuk
transplantasihati pada pasien kandidat
transplantasi karena dapat meningkatkan
fungsi ginjal dan short-term survival untuk
pasien yang menunggu transplantasi hati.
• Uji klinis lebih lanjut akan diperlukan untuk
menilai indikasi, efisasi dan durasi beberapa
vasopressor di bawah kriteria baru ICA-AKI
dan manajemen algoritma.
 Transjugular intrahepatik
portosystemic shunt
• TIPS bertujuan untuk mengurangi tekanan portal
dengan memasukkan stent intrahepatik, darah
portal ke sirkulasi sistemik, dan dalam teori dapat
bermanfaat pada pasien dengan HRS.
• kontraindikasi : hiperbilirubinemia berat atau
ChildPugh kelas C (misalnya, Bilirubin> 5 mg / dL,
ChildPugh skor> 11).
• risiko yang terkait dengan TIPS, yaitu ensefalopati
hepatik, gagal hati, gagal jantung dan kerusakan
ginjal, juga perlu dipertimbangkan
 sistem pendukung Extracorporeal
• Terapi penggantian ginjal (RRT) ditunjukkan untuk
meningkatkan kelangsungan hidup jangka pendek pada
pasien dengan AKI dan dapat memberikan solusi pada
transplantasi hati untuk pasien dengan HRS yang tidak
responsif terhadap vasopressor dan tidak memenuhi
syarat untuk TIPS
• Molecular absorbent recirculating system (MARS)
melepaskan ikatan zat albumin dan air, termasuk NO dan
TNF, yang terlibat dalam patogenesis HRS
• MARS terbukti meningkatkan fungsi dan parameter
koagulasi neurologis meskipun uji coba secara acak dari
189 pasien melaporkan tidak ada manfaat menggunakan
terapi MARS pada pasien dengan akut atau kronik gagal
hati
 Transplantasi hati
• Terapi definitif untuk tipe 1 HRS adalah transplantasi hati, hal ini
akan memperbaiki hipertensi portal dan gagal hati, dua faktor
utama yang menyebabkan gangguan peredaran darah sistemik di
HRS
• Sebuah studi kasus-kontrol menggambarkan bahwa pasien HRS
yang diobati dengan vasopressin sebelum transplantasi
memberikan hasil yang sama dibandingkan dengan pasien
transplantasi dengan fungsi ginjal normal
• penelitian lain telah menunjukkan bahwa vasopressor, terlepas
dari agen yang digunakan, tidak terdapat dampak signifikan pada
kelangsungan hidup
• Transplantasi hati ginjal secara simultan – tidak diperlukan untuk
pasien dengan HRS terisolasi dan hanya dipertimbangkan pada
pasien tertentu yang berisiko tinggi untuk tidak adanya perbaikan
fungsi ginjal, seperti pasien dengan proteinuria berat dan bukti
lain dari penyakit renal primer yang lanjut .
 kesimpulan
• HRS : komplikasi yang penting dan mengancam jiwa untuk
pasien dengan penyakit hati lanjut. kemajuan terbaru
dalam pemahaman patofisiologi HRS telah
mengidentifikasikan target potensial untuk novel
diagnostik dan pendekatan terapi.
• transplantasi hati pada pasien yang tepat adalah satu-
satunya pengobatan definitif untuk HRS, vasopressor dan
albumin merupakan terapi medis yang mendukung untuk
HRS-AKI.
• Biomarker Novel mungkin memainkan peran signifikan
dalam membantu dokter untuk mengidentifikasi etiologi
AKI pada pasien dengan sirosis.