HIPOTIROID KONGENITAL

KELOMPOK 5
AMELIA RAPANG
EZRA FEBRIANTY
JENNI I. IRAWATY SARAAN
NATALIA PATADUNGAN
SAMUEL KAMBUAYA
 ANATOMI
KELENJAR TIROID
LARING

LOBUS KANAN LOBUS KIRI

KELENJAR TIROID KELENJAR TIROID

ISTHMUS TIROID
TRAKEA
 SINTESIS HORMON TIROID NORMAL

HIPOTALAMUS
MERANGSANG
METABOLISME JARINGAN

HIPOFISIS
ANTERIOR T3 & T4

T3=
TRIIODOTHYRONIN
KELENJAR TIROID
T4=
TETRAIODOTHYRONIN

SEL TARGET DI SELURUH TUBUH

 HIPOTIROID
DEFINISI : PRIMER KARENA KEGAGALAN
KELENJAR TIROID,
SEKUNDER KARENA KEGAGALAN
HIPOTALAMUS, HIPOFISIS ANTERIOR
ATAU KEDUANYA, DAN
KARENA KEKURANGAN IODIUM
DALAM MAKANAN
 HIPOTIROID
KLASIFIKASI :

HIPOTIROID DIDAPAT
HIPOTIROID
HIPOTIROID BAWAAN
(KONGENITAL)

HIPOTIROID KONGENITAL
HIPOTIROID KONGENITAL
SEMENTARA (TRANSIEN)
MENETAP (PERMANEN)
HIPOTIROID KONGENITAL
HIPOTIROID KONGENITAL ADALAH
KEKURANGAN HORMON TIROID PADA SAAT
LAHIR

PENYEBAB TERSERING KURANGNYA HORMON

TIROID PADA SAAT LAHIR, YAITU
DISGENESIS atau DISHORMONOGENESIS
HIPOTIROID KONGENITAL YANG SEMENTARA
(TRANSIEN) merujuk pada kekurangan hormon
tiroid yang bersifat sementara, ditemukan ketika
lahir, tapi produksi hormon tiroid kemudian dapat
kembali normal

HIPOTIROID KONGENITAL YANG MENETAP

(PERMANEN) merujuk pada kekurangan hormon
tiroid secara terus menerus yang membutuhkan
pengobatan seumur hidup
 KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI HIPOTIROID KONGENITAL
1 HIPOTIROID PRIMER
 Disgenesis tiroid: Hipotiroid karena perkembangan tiroid yang menyimpang
• Tiroid ektopi, athyreosis, hipoplasia, hemiagenesis
• Berkaitan dengan mutasi (hanya 2% dari kasus disgenesis tiroid; 98% tidak
diketahui) : TF-2; NKX2,1; NKX2,5; PAX-9
 Dishormonogenesis tiroid: Hipotiroid karena lemahnya produksi hormon
• Berkaitan dengan mutasi
 Defek symporter Sodium-Iodium
 Defek tiroid peroksida
‐ Defek turunan hidrogen peroksida (mutasi gen DUOX2, DUOXA2)
‐ Defek pendrin (Sindrom Pendred)
‐ Defek tiroglobulin
‐ Defek Iodotirosin deiododinase (mutasi gen DEHAL1, SECISBP2)
 Resistensi terhadap TSH binding atau signalling
• Berkaitan dengan mutasi
 Defek reseptor TSH
 Mutasi protein-G : Pseudohipoparatiroid tipe 1a

Sumber: Orphanet Journal of Rare Disease, Congenital Hypothyroidism page 6

 KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI HIPOTIROID KONGENITAL
2 HIPOTIROID SEKUNDER = HIPOTIROID PUSAT
 Defisiensi TSH yang diisolasi (mutasi gen subunit TSH-β)
 Defisiensi hormon TRH
Isolasi, PSIS (Pituitary Stalk Interruption Syndrome), Lesi hipotalamus
 Resistensi hormon TRH
Mutasi gen reseptor TRH
 Hipotiroid karena defisiensi faktor transkripsi yang diperlukan pada
perkembangan atau fungsi hipofisis
Mutasi gen HESX1, LHX3, LHX4, PIT1, PROP1

HIPOTIROID PERIFER
3
 Resistensi hormon tiroid → Mutasi reseptor β-tiroid
 Pengangkutan hormon tiroid yang abnormal
Sindrom Allan-Herndon-Dudley (mutasi gen MCT8 (Monocarboxylase
transpoter 8))

Sumber: Orphanet Journal of Rare Disease, Congenital Hypothyroidism page 6

 KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI HIPOTIROID KONGENITAL
4 SINDROM HIPOTIROID
 Sindrom Pendred (hipotiroid-ketulian-gondok) Mutasi pada pendrin
 Sindrom Bamforth-Lazarus (hipotiroid-langit-langit mulut terbelah-rambut
runcing) Mutasi pada TTF-2
 Displasia ektodermal (hipotiroid-hipohidrotik-↓ kemampuan silia getar)
 Hipotiroid (dismorfisme-polidaktili postaxial-↓ intelektual/kecerdasan)
 Sindrom Kocher-Deber-Semilange (hipotiroid-pseudohipertrofi otot)
 Hipotiroid Benign chorea
 Choreoathetosis (hipotiroid-gangguan pernapasan pada neonatus) Mutasi
pada NKX2,1 / TTF-1
 Radang usus besar pada kegemukan (Obesity colitis)
(hipotiroid-hipertrofi jantung-perkembangan lambat)

Sumber: Orphanet Journal of Rare Disease, Congenital Hypothyroidism page 6

 KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI HIPOTIROID KONGENITAL
5 HIPOTIROID KONGENITAL SEMENTARA
 Pemakaian obat antitiroid oleh ibu
 Reseptor antibodi TSH ibu tidak dapat melewati plasenta
 Kekurangan atau kelebihan iodium pada bayi dan ibu
 Mutasi heterozigot dari THOX2 atau DUOXA2
 Hemangioendotelioma / Congenital hepatic hemangioma

Sumber: Orphanet Journal of Rare Disease, Congenital Hypothyroidism page 6

 EPIDEMIOLOGI
Insidensi Hipotiroid Kongenital SEBELUM
adanya skrining bayi baru lahir (newborn
screening), berada pada kisaran 1:7,000-
1:10,000
SESUDAH muncul skrining bayi baru lahir
(newborn screening) insidensi awal berada
pada kisaran 1:3,000-1:4,000
Insidensi bervariasi tergantung lokasi geografis
 MANIFESTASI KLINIS
GEJALA :
Gejala Hipotiroid Kongenital awalnya tidak
mencolok, namun dari riwayat kehamilan ibu
dapat memberi petunjuk. Selain itu, dapat
dibuktikan pula dari penyakit tiroid autoimun
ibu ataupun kekurangan yodium dari
makanan
 MANIFESTASI KLINIS
GEJALA :
 Ikterus berkepanjangan → Hiperbilirubinemia
pada neonatus selama > 3 minggu
Letargi / kelesuan
 Susah makan
 Konstipasi
 Menangis dengan suara serak
 TANDA
• Hernia umbilikalis • Distensi abdomen
• Wajah miksedema • Batang hidung datar
• Makroglosia • Kedua mata terlihat
• Kulit dingin ataupun pseudohypertelorism
berbercak-bercak • Sikap tubuh hipotonik
• Fontanela posterior • Gerak refleks yang
>5mm lambat
• Pembesaran kelenjar
tiroid
 BATANG HIDUNGNYA
DATAR

WAJAH MIKSEDEMA
(BENGKAK)

KEDUA MATA TERLIHAT

PSEUDOHYPERTELORISM
MAKROGLOSI

DISTENSI ABDOMEN

BAYI USIA 3 BLN DENGAN

HIPOTIROID KONGENITAL &
SIKAP TUBUH HIPOTONIK HERNIA UMBILIKALIS

Sumber: Orphanet Journal of Rare Disease, Congenital Hypothyroidism page 4

 RAMBUT RUNCING
(SPIKY HAIR)

TELINGA RENDAH
(LOW SET EARS)
BAYI USIA 8 BULAN DENGAN LANGIT-LANGIT MULUT
SINDROM BAMFORTH-LAZARUS TERBELAH (CLEFT PALATE)

Sumber: Orphanet Journal of Rare Disease, Congenital Hypothyroidism page 5

 DIAGNOSIS
 Di negara-negara dengan newborn screening
test, semua bayi dengan hipotiroid kongenital
dapat didiagnosis setelah tes skrining bayi
baru lahir (newborn screening test) dilakukan
 Sedangkan di negara-negara tanpa program
newborn screening test, diagnosis
kemungkinan dibuat setelah ada
perkembangan manifestasi klinik
 NEWBORN THYROID SCREENING TEST
Sampel yang digunakan pada newborn
screening test adalah DARAH
Pengambilan sampel darah yang ideal
adalah ketika bayi berumur antara 2 & 5
hari(± 48-72 jam)
 Teknik pengambilan darah melalui tumit
bayi (heel-prick)
 NEWBORN THYROID SCREENING TEST
Darah yang keluar diteteskan di atas
kertas saring khusus untuk skrining
hipotiroid kongenital, sampai bulatan
kertas saring terisi darah (minimal perlu
diambil 2 bulatan)
Kemudian setelah darah pada kertas
saring kering, barulah kertas saring
dikirim ke laboratorium untuk diperiksa
Sumber: KEMENTRIAN KESEHATAN RI Pedoman Skrining Hipotiroid Kongenital, hal. 12
Tempat pengambilan
darah untuk skrining
hipotiroid kongenital

Pada tumit
bagian lateral
atau medial
(daerah yang
berwarna
merah)
 NEWBORN THYROID SCREENING TEST
Ada 3 strategi newborn thyroid screening test untuk
membuktikan adanya hipotiroid kongenital, yaitu :

1. Mengukur TSH primer dengan didukung

penentuan T4 pada bayi yang TSHnya ↑
(Kebanyakan untuk membuktikan bayi dengan
Hipotiroid Kongenital Primer)
 NEWBORN THYROID SCREENING TEST
Ada 3 strategi newborn thyroid screening test untuk
membuktikan adanya hipotiroid kongenital, yaitu :

2. Mengukur T4 primer dengan didukung

pemeriksaan TSH pada bayi yang T4 nya ↓
(Untuk membuktikan beberapa bayi dengan
Hipotiroid Sekunder/Pusat atau Hipopituitary
dan bayi dengan “kenaikan TSH yang lambat”)
 NEWBORN THYROID SCREENING TEST
Ada 3 strategi newborn thyroid screening test untuk
membuktikan adanya hipotiroid kongenital, yaitu :

3. Mengukur T4 dan TSH secara bersamaan

Follow – up test
 CONFIRMATORY SERUM TESTING
Confirmatory serum testing adalah pemeriksaan
untuk TSH dan salah satu dari T4 bebas atau total T4
yang berhubungan dengan beberapa kadar protein
pengikat, seperti resin uptake T3

Jika ditemukan serum TSH tinggi dan kadar T4

bebas atau total T4 rendah  diagnosisnya
Hipotiroid Primer & menunjukkan kekurangan TBG
(Thyroxine Binding Globulin)
 CONFIRMATORY SERUM TESTING
Jika serum TSH tinggi dengan T4 bebas atau
total T4 normal  diagnosisnya Hipotiroid
Primer Subklinik (ringan)

Karena perkembangan otak tergantung pada

konsentrasi hormon tiroid yang optimal, maka
disarankan untuk dilakukan pengobatan pada
bayi dengan hipotiroid subklinik
 CONFIRMATORY SERUM TESTING
KEKURANGAN TSH BERKAITAN DENGAN
KEKURANGAN HORMON HIPOFISIS ANTERIOR
LAINNYA
Contohnya :
• Bayi dengan gambaran HIPOGLIKEMIA, memberi
kesan defisiensi GH dan/atau ACTH
• Pada bayi laki-laki dengan PENIS YANG KECIL DAN
TIDAK TURUNNYA TESTIS KE SKROTUM, memberi
kesan defisiensi Hormon Gonadotropin (LH,FSH)
 ALGORITMA DIAGNOSTIK
NEWBORN SCREENING FOR HYPOTHYROIDISM :
AWALNYA DITEMUKAN ADANYA HASIL TES SKRINING YANG
ABNORMAL DIMANA
- T4 AWAL < 10%, TSH ↑ ATAU TSH AWAL ↑
- KECURIGAAN KLINIS ADANYA HIPOTIROID

KADAR SERUM TSH & T4 BEBAS (ATAU UPTAKE T3 DAN T4)

TSH ↑ (> 9 mU/L) TSH ↓ ATAU NORMAL (< 9 mU/L)

T4 BEBAS ↓ (< 0,6 ng/dL) T4 BEBAS ↓ (< 0.6 ng/dL)

DIAGNOSIS HIPOTIROID KONGENITAL DIAGNOSIS KEMUNGKINAN

PRIMER DIPERKUAT DENGAN : HIPOTIROID SEKUNDER (PUSAT)
 TSH ↑ (> 9 mU/L) TSH ↓ ATAU NORMAL (< 9 mU/L)
T4 BEBAS ↓ (< 0,6 ng/dL) T4 BEBAS ↓ (< 0.6 ng/dL)

DIAGNOSIS HIPOTIROID KONGENITAL DIAGNOSIS KEMUNGKINAN

PRIMER DIPERKUAT DENGAN : HIPOTIROID SEKUNDER (PUSAT)

DIAGNOSIS LAIN UNTUK MENEMUKAN

ETIOLOGI (BISA DIPILIH) : - ISOLASI : ANALISIS GEN TSH-β
- EVALUASI UNTUK KEKURANGAN
- RADIONUCLIDE UPTAKE AND SCAN HORMON HIPOFISIS LAIN
- USG - MRI OTAK
- SERUM TIROGLOBULIN - PEMERIKSAAN MATA - PERIKSA
- ANTIBODI ANTITIROID IBU HIPOPLASIA SARAF OPTIK
- IODIUM URIN

Sumber: Orphanet Journal of Rare Disease, Congenital Hypothyroidism page 10

 Studi diagnostik untuk menentukan
penyebab yang mendasari
Pengobatan Hipotiroid kongenital didasarkan pada
hasil tes fungsi serum tiroid (TSH & T4 )
Studi diagnostik lainnya dapat dilakukan untuk
menetukan penyebab (etiologi) yang mendasari,
mencakup :
• Thyroid radionuclide uptake and scan
• USG Tiroid
• Pengukuran serum thyroglobulin (Tg)
• Penentuan antibodi antitiroid
• Pengukuran iodium urin
1. Thyroid radionuclide uptake and scan
•Bahan yang digunakan dalam pemeriksaan
pada neonatus adalah Iodium-123 (I-123) atau
Natrium pertechnetate 99m (TC99 m)

•Untuk MEMINIMALKAN paparan radioaktif

•KETIADAAN thyroid radionuclide uptake and

scan harus dikonfirmasi oleh USG tiroid
 1. Thyroid radionuclide uptake and scan
•Paling AKURAT dalam menentukan beberapa
bentuk disgenesis tiroid, misalnya :
Kelenjar ektopik
Hipoplasia tiroid ( penyerapan di lokasi ektopik)
Aplasia tiroid
2. USG tiroid
•AKURAT dalam membuktikan kebenaran aplasia
tiroid
•USG dapat menunjukkan kelenjar tiroid di lokasi
ektopik
3. Penentuan serum thyroglobulin (Tg)
• Level serum Tg mencerminkan sejumlah
kelenjar tiroid
• Umumnya  seiring dengan  aktivitas
kelenjar tiroid
• Adanya peradangan (inflamasi),
mengakibatkan banyak Tg “bocor” ke dalam
sirkulasi
3. Penentuan serum thyroglobulin (Tg)
Level serum Tg terendah pada neonatus
dengan aplasia tiroid

Level serum Tg pada tingkat menengah pada

neonatus dengan kelenjar ektopik

Level serum Tg tertinggi pada kasus yang

berhubungan dengan pembesaran kelenjar
 4. Antitiroid antibodi
• Penyakit tiroid autoimun pada ibu dapat
dikaitkan dengan produksi TRB-Ab dan relatif
umum
• Antibodi ini akan melewati bayi dan akan
mengganggu ikatan TSH, menghambat
perkembangan & fungsi kelenjar tiroid janin
• TRB-Ab dapat diskrining dengan TBII
(Thyrotropin Binding Inhibitor
Immunoglobulin) yang ditentukan pada ibu
 5. Penentuan iodium urin
• Dilakukan jika bayi dengan Hipotiroid Kongenital
lahir di daerah endemis defisiensi iodium, atau jika
terdapat sejarah yang menunjukkan iodium
berlebih
• Kadar dari iodium urin dapat DIBUKTIKAN dari
salah satu yaitu kekurangan iodium atau kelebihan
iodium
• Range Normalnya pada neonatus adalah 50-100
mcg
 6. Mutasi genetik
• Tes untuk mutasi genetik umumnya pada :
mutasi gen untuk tiroid peroksidase pada
neonatus dengan gondok
 uptake radionuklida
Uji pelepasan perklorat positif
 6. Mutasi genetik
• Laboratorium diseluruh dunia menawarkan tes genetik
untuk sebagian besar kelainan genetik berikut, yaitu :

1.Mutasi TSH-ß
2.Reseptor TSH yang menonaktifkan mutasi
3.Disgenesis tiroid  Mutasi TTF-2, NKX2.1, PAX-8
4.Dishormonogenesis tiroid
• Mutasi simporter sodium-iodium
• Mutasi Hidrogen Peroksidase  Mutasi DUOX2 &
DUOX2A
 6. Mutasi genetik
5. Mutasi tiroid peroksidase
• Sindrom pendred  Mutasi pada gen
pendrin
• Mutasi thyroglobulin
• Mutasi deiodinase
6. Defek pengangkutan hormon tiroid
• Mutasi pada MCT-8
 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
• Jika bayi dengan Hipotiroid Kongenital terbukti
melalui newborn thyroid screening test dan
diagnosisnya dikonfirmasi dengan tes fungsi serum
tiroid  Differential diagnosis atau diagnosis
banding tidak perlu dipertimbangkan

• Waktu dari gambaran klinik akan berubah

tergantung pada keparahan dari hipotiroid
 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
• Gambaran wajah mixedema, batang hidung
datar, makroglosia dan hipotonia  bisa saja
menunjukkan Sindrom Down atau penyakit
simpanan metabolik

• Ikterus yang berkepanjangan dan perut yang

membuncit  bisa saja menunjukkan
kelainan hati bawaan seperti atresia biliary
 Antenatal diagnosis
(Diagnosis sebelum kelahiran)
• Kasus Hipotiroid Kongenital sebagian besar
tersebar (sporadik)
• Resikonya ditentukan berdasarkan riwayat
keluarga sebelumnya, misalnya hasil
dishormonogenesis atau TRB-Ab ibu
• Jika wanita hamil dengan Penyakit Grave
diobati dengan obat antitiroid  janinnya
beresiko hipotiroid
 Antenatal diagnosis
(Diagnosis sebelum kelahiran)
• Jika wanita hamil tidak sengaja menerima RAI
(Radioactive Iodine) setelah 8-10 minggu
masa kehamilan  kelenjar tiroid janin akan
menjerat RAI sehingga mengakibatkan ablasi
tiroid dan hipotiroid
• Uji genetik pada sel janin diperoleh dari
amniocentesis yang akan menentukan apakah
kehamilan yang sekarang juga dipengaruhi
atau tidak
 Antenatal diagnosis
(Diagnosis sebelum kelahiran)
• Pada USG rutin sebelum lahir, cairan ketuban
(amnion) dan TSH janin pada tali pusat dilaporkan
secara bersamaan. Pada 32 minggu masa
kehamilan, TSH pada cairan amnion 8,76 mU/L
sedangkan TSH pada darah janin di tali pusat
231,00 mU/L
• Dengan injeksi Levothyroxine (I-thyroxine) intra-
amnion, TSH pada cairan amnion  menjadi 0,95
mU/L sedangkan TSH pada darah janin di tali
pusat  menjadi 1,20 mU/L
 Antenatal diagnosis
(Diagnosis sebelum kelahiran)
• Normalnya kadar TSH pada cairan amnion
adalah 0,15-1,7 mU/L
• Yang termasuk resiko injeksi (penyuntikan)
cairan amnion dan pengambilan contoh darah
pada tali pusat janin, yaitu:
Proses kelahiran prematur
Perdarahan
Infeksi
Penatalaksanaan Hipotiroid Kongenital
• Hipotiroid kongenital merupakan salah satu
yang paling umum membahas penyebab RM
• Waktu terapi MENENTUKAN hasil neurologis
• Jika didiagnosis lebih awal tapi,
pengobatannya tidak optimal dalam 2-3 tahun
pertama kehidupanperkembangan
neurologis terhambat
Penatalaksanaan Hipotiroid Kongenital

• Tujuan keseluruhan dari terapi adalah

menjamin pasien mempunyai
perkembangan pertumbuhan dan mental
yang mendekati normal, dengan cara
mengembalikan T4 bebas dan TSH
kekeadaan normal
 Formulations
• Levothyroxine (I-thyroxine) adalah
pengobatan pilihan
• I-thyroxine tablet saat ini yang diakui oleh
orang banyak di AS
• I-thyroxine tablet harus dihancurkan terlebih
dahulu, dicampur dengan ASI, susu formula
atau air dan makanan untuk bayi.
 Formulations
• I-thyroxine tablet tidak boleh dicampurkan
dengan susu formula kedelai karena hal ini
telah terbukti mengganggu penyerapan

• Beberapa suplemen nutrisi atau obat

diketahui bertentangan dengan absorbsi I-
thyroxine, diantaranya :
 Formulations
Formula protein kedelai
Konsentrasi besi
Kalsium, aluminium hidroksida
Cholestyramine dan resin lainnya
Suplemen serat
Sukralfate
Paparan panas yang berkepanjangan bisa
mengurangi efisiensi I-thyroxine tablet
 Dosis
• Dosis dan waktu penggantian hormon tiroid
penting dalam mencapai hasil neurokognitif
yang optimal
• Keterlambatan normalisasi T4 serum selama 1
minggu dapat menghasilkan skor kecerdasan
yang lebih rendah
• Tujuan pengobatan harus mengembalikan
serum T4 ke > 129 mmol/L (>10µg/dL) sedini
mungkin
 Dosis
• Dosis awal I-thyroxine yang ditetapkan oleh AAP
(American Academy of Pediatrics) dan ESPE
(European Society for Pediatric Endocrinology)
adalah 10-15mcg/kg/hari

• Bayi dengan Hipotiroid Kongenital yang berat

berada pada resiko keterlambatan perkembangan
yang lebih besar. Oleh karena itu, penggantian dosis
I-thyroxine yang adekuat merupakan bagian penting
 TUJUAN PENGOBATAN MENURUT
AAP & ESPE

Serum T4 bebas atau total T4 harus dimiliki di

atas nilai normal selama tahun pertama
kehidupan
Target nilai selama tahun pertama kehidupan
adalah 130-206 nmol/L (10-16µg/dL) untuk
serum T4 dan 18-30 pmol/L (1,4-2,3ng/dL)
untuk T4 bebas
Serum TSH harus dimiliki < 5 mU/L
 TUJUAN PENGOBATAN
Anak-anak yang diberi pengobatan I-
thyroxine dengan dosis yang tinggi
mempunyai masalah yang signifikan
dengan hiperaktif, kenakalan dan agresi
(penyerangan)
Level serum T4 yang tinggi turut
menyumbang kurangnya perhatian pada
anak usia sekolah
 HIPOTIROID PERMANEN vs
HIPOTIROID SEMENTARA
• Beberapa pasien yang newborn screeningnya positif
Hipotiroid Kongenital Sementara

• Hipotiroid Kongenital Menetap jika:

USG /gambaran radionuklida menunjukkan
ketiadaan kelenjar tiroid atau kelenjar tiroid tidak
pada tempatnya (ektopik) sesuai dengan
athyreosis atau disgenesis tiroid
 HIPOTIROID PERMANEN vs
HIPOTIROID SEMENTARA
Jika setiap waktu selama tahun pertama
kehidupan, serum TSH  > 20 mU/L, disebabkan
karena kurangnya perawatan
• Jika serum T4 atau T4 bebas rendah & TSH ,
memperkuat Hipotiroid Kongenital permanen &
pasien kembali di terapi
• Jika serum T4 atau T4 bebas & TSH normal, diagnosis
diduga Hipotiroid Kongenital Sementara &
pengobatan jangka panjang tidak dibutuhkan
 PROGNOSIS
• SEBELUM ada newborn screening test, prognosisnya
buruk

• SETELAH ada newborn screening test pada

pertengahan tahun 1970-an, prognosisnya
membaik