Resume Pasien

 Ny. YQ 25 tahun / G1P0A0/ 35 – 36 minggu + Oligohidramnion

Identitas pasien:
Nama : Ny.YQ
Usia : 25 tahun
Alamat : Jl. AW Syahranie, Samarinda
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1
Anamnesis

Keluhan Utama
Pasien mengatakan air ketuban sedikit berdasarkan hasil USG
dr. SpOG

3
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien dirujuk dari praktek dokter dengan keluhan air ketuban
sedikit berdasarkan hasil USG dr. SpOG
 Sebelumnya pasien tidak merasakan adanya keluhan seperti keluar
air-air dan lendir darah dari jalan lahir
Anamnesis

Riwayat Haid
Menarche : Usia 13 tahun
Lama haid : 7 hari Riwayat Penyakit Dahulu
Siklus Haid : 29 hari, teratur HT (-), DM (-), Alergi (-)
Banyak Perdarahan : 3-4 kali ganti pembalut perhari
HPHT : 26-03 -2018 Riwayat Penyakit Keluarga
TP : 31– 12 - 2018 HT (-), DM (-), Alergi (-)

Riwayat Penikahan:
Menikah 1 kali sejak usia 24 tahun. ANC
Lama usia pernikahan sekarang 1 tahun Pasien rutin kontrol ke dr. Sp.OG

Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan pil KB

5
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Tgl/Bln/Th Tempat Usia Jenis Penolon BB Hidup/

No. Penyulit
n Partus Partus Hamil Persalinan g Lahir Mati
1 Hamil ini

6
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6
TTV TD : 130/80 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 89 x/menit T : 36,5oC
BB : 75 kg
TB : 154 cm

Kepala/leher : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), sianosis (-), pembesaran KGB (-)
Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
S1 S2 tunggal reguler, tidak ada bising jantung (murmur dan gallop)

Ekstremitas atas : edema (-/-) , akral hangat

Ekstremitas bawah : edema (-/-), akral hangat

7
Status Obstetri

Inspeksi
linea nigra (+), striae gravidarum (+), linea alba (-), bekas operasi (-)

Palpasi
TFU : 27 cm
 Leopold I : bokong
 Leopold II : punggung kiri
 Leopold III : kepala, belum masuk pap
Leopold IV : 5/5
DJJ : 134 x/menit reguler
HIS : -

8
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (17/11/2018)
Leukosit : 10,780
Hb : 13.3
Hct : 36.3 %
Trombosit : 325.000
BT : 2
CT : 8
GDS : 87
HbsAg : NR
AbHIV : NR

9
Diagnosis
G1P0A0 gravid 35-36 mgg + Oligohidramnion

Penatalaksanaan
• Kardiotokografi
• Infus RL 20 tetes permenit
• Pasang kateter urin
• Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum

10
Observasi
Waktu/Tempat Observasi

S : Pasien mengatakan air ketubannya berkurang berdasarkan hasil USG, tidak ada keluar air-
air ataupun lendir darah dari jalan lahir, gerak janin terasa
O : Keadaan umum baik, Kesadaran komposmentis
04 – 12 - 2018 Tekanan Darah 130/90 mmHg Nadi 79 x/menit
21.00 Pernafasan 21x/menit, Suhu 36 C
VK - DJJ: 140x/menit
- His : -

A : G1P0A0 gravid 35-36 mgg + oligohidramnion

P:
- Infus RL 20 tetes permenit
- Pasang kateter urin
- Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum

11
Waktu/Tempat Observasi

S : Pasien merasa agak lemas

O : Keadaan umum baik, Kesadaran komposmentis
Tekanan Darah 120/70 mmHg Nadi 83 x/menit
04 – 12 - 2018 Pernafasan 20x/menit, Suhu 36,6 C
22.00 - DJJ: 142x/menit
MAWAR VK - His : -

A : G1P0A0 gravid 35-36 mgg + oligohidramnion

P:
- Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
Pasien dianjurkan makan dulu sebelum dilakukan kadriotokografi
Waktu/Tempat Observasi

S : Pasien tidak memiliki keluhan

O : Keadaan umum baik, Kesadaran komposmentis
Tekanan Darah 120/80 mmHg Nadi 84 x/menit
04 – 12 - 2018 Pernafasan 20x/menit, Suhu 36,7 C
23.00 - DJJ: 140x/menit
MAWAR VK - His : -

A : G1P0A0 gravid 35-36 mgg + oligohidramnion

P:
- Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
Waktu/Tempat Observasi

S : Pasien tidak memiliki keluhan

O : Keadaan umum baik, Kesadaran komposmentis
Tekanan Darah 120/70 mmHg Nadi 83 x/menit
05 – 12 - 2018 Pernafasan 20x/menit, Suhu 36,5 C
01.30 - DJJ: 143x/menit
MAWAR VK - His : -
- Pemeriksaan kardiotokografi (20 menit) : suspeksius
A G1P0A0 gravid 35-36 mgg + oligohidramnion
P:
- Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
Waktu/Tempat Observasi

S : Pasien ingin mengejan

O : Keadaan umum baik, Kesadaran komposmentis
Tekanan Darah 130/80 mmHg Nadi 76 x/menit
05 – 12 - 2018 Pernafasan 20x/menit, Suhu 36,5 C
06.00 - DJJ: 136x/menit
MAWAR VK - His : -

A : G1P0A0 gravid 35-36 mgg + oligohidramnion

P:
- Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
- Karditokografi ulang
- Injeksi dexametasone
- Rencana terminasi
Observasi
Waktu/Tempat Observasi

S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan

O : Keadaan umum ringan, Kesadaran komposmentis
Tekanan Darah 130/70 mmHg Nadi 94 x/menit
06.20 Pernafasan 22x/menit, Suhu 36,7 C
VK MAWAR - DJJ: 135x/menit
- His : -
- Kardiotokografi : patologis

A : G1P0A0 gravid 35-36 mgg + oligohidramnion

P:
- Rencana sectio caesarea
- Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umuum

16
Waktu/Tempat Observasi

13.30 Pasien diantar ke OK Sakura

14.45 Operasi selesai

Pasien dipindah ke Mawar VK
S : Nyeri bekas operasi
O : Keadaan umum sakit ringan, Kesadaran komposmentis
Tekanan Darah 120/80 mmHg Nadi 76 x/menit
Pernafasan 20x/menit, Suhu 36 C

A : P1A0 gravid Post sectio caesarea atas indikasi KPD + fetal distress

P:
- Infus D5% : RL = 2 : 2 30 tetes permenit
- Drip tramadol 1 ampul
- Injeksi ceftriaxone 2x1gram
- Injeksi metronidazole 2 x 500mg
- Oksitosin 3 x 1 ampul
- Cek darah lengkap post operasi

15.40 Pasien pindah ruang nifas

Waktu/Tempat Observasi

6 Desember 2018 S : Nyeri bekas operasi

07.00 O : Keadaan umum sakit ringan, Kesadaran komposmentis
Mawar Tekanan Darah 120/70 mmHg Nadi 80x/menit
Pernafasan 22x/menit, Suhu 36,5 C

A : P1A0 gravid Post sectio caesarea H +1 atas indikasi KPD + fetal distress

P:
- Infus D5% : RL = 2 : 2 30 tetes permenit
- Drip tramadol 1 ampul
- Injeksi ceftriaxone 2x1gram
- Injeksi metronidazole 2 x 500mg
- Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
- Rencana lepas infus dan kateter urin
Waktu/Tempat Observasi

7 Desember 2018 S : Nyeri bekas operasi

07.00 O : Keadaan umum sakit ringan, Kesadaran komposmentis
Mawar Tekanan Darah 110/70 mmHg Nadi 82x/menit
Pernafasan 19x/menit, Suhu 36,5 C

A : P1A0 gravid Post sectio caesarea atas indikasi KPD + fetal distress

P:
- Cefadroxyl oral 3 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Biosanbe 2 x 1
Terima Kasih