Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Pembimbing : dr. H. Handy Wiradharma Sp. OG

Morning Report
DM JAGA :
Aditya Rahman RY
Siti Hajar
Resume Pasien
• Ny. M/ G2P1001A000 gravidarum 38-39 minggu, Inpartu Kala 1 Fase
Aktif, Hepatitis B
Identitas
Identitas Pasien Identitas Keluarga
-Nama : Ny. M (Suami)
-Usia : 41 tahun -Nama : Tn. M
-Agama : Islam -Usia : 31 tahun
-Pendidikan : Diploma 1 -Agama : Islam
-Pekerjaan : Ibu Rumah -Pendidikan : SD
Tangga -Pekerjaan : Buruh
-Alamat : Jl. Sultan -Alamat : Jl. Sultan
Sulaiman Gg. H. Salman Sulaiman Gg. H. Salman

Masuk ruang VK pada Rabu, 15 Mei 2019 pukul 21.00 WITA

Keluhan Utama:
Perut kencang-kencang disertai keluar lender dan air-air
dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan perut kencang-
kencang disertai keluar lender dan air-air dari jalan lahir
sejak jam 16.00 WITA. Tidak ada keluhan mual
muntah, buang air besar dan buang air kecil yang
dirasakan pasien.
Anamnesis
• Riwayat Haid • Riwayat Pernikahan
Menarche : Usia 12 tahun Menikah 1 kali sejak usia 29 tahun.
Lama Haid : 7 hari Lama usia pernikahan sekarang 12 tahun.
Siklus Haid : 28 hari, teratur
Jumlah Perdarahan : 2-3 kali ganti pembalut • Riwayat Kontrasepsi
perhari Pil KB dan suntik 1 bulan selama 8 tahun
HPHT : 22 – 08 – 2018
TP : 29 – 05 – 2019 • ANC
Pasien rutin memeriksakan kehamilannya
di klinik bidan
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), DM (-), alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-) , DM (-), alergi (-)
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

No Thn Tempat Usia Jenis BB

Penolong Penyulit Hidup/Mati
. Partus Partus Hamil Persalinan Lahir

1 2008 Rumah Aterm Spontan Dokter - 3100 Hidup

Sakit pervaginam gram
/Laki-
laki
2 2019 Hamil
ini
Pemeriksaan Fisik
-Keadaan Umum : Baik
-Kesadaran : Composmentis /E4V5M6
-Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Respiratory rate : 20 x/ menit
Nadi : 87 x/menit suhu : 36.8 oC
-Berat badan : 67 kg
-Tinggi badan : 148 cm

-Kepala/leher:
Normocephal, Anemis tidak ada, ikterik tidak ada, sianosis tidak ada, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

-Toraks:
Suara napas vesikuler (+/+), rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
S1 S2 tunggal reguler, tidak terdengar suara tambahan pada jantung (murmur dan gallop)

-Ekstremitas:
Terdapat edema (-/-) pada ekstremitas atas dan bawah, varices (-), reflex patella (+).
Status Obstetri
Inspeksi
HIS : 2 kali dalam 10
Line Nigra (+), striae (+), bekas operasi (-) menit, durasi 10-15 detik
Denyut jantung Janin : 135x/menit
Palpasi Taksiran berat janin : 3.410 gr
Vaginal Toucher :
Tinggi Fundus Uteri : 34 cm
Vulva/vagina : vagina discharge tidak
Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak, kesan ada, kondiloma tidak ada
bokong Portio : teraba tebal dan lunak
Leopold II : Teraba punggung janin di kiri ibu Pembukaan : Ø 5 cm
Leopold III : Teraba keras, kesan kepala, sudah Ketuban : utuh
masuk pintu atas panggul (PAP) Penanda : Teraba bagian keras,
Leopold IV : 4/5, Hodge I kesan kepala
Penurunan : Hodge I
Pelepasan : Blood Slyme (+)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
(15/05/2019)
Leukosit : 11.260 ↑ Ab HIV : Non Reaktif
HbsAg (Rapid): Reaktif
Eritrosit : 4,57
Hb : 11,3 ↓
Hct : 35,9 ↓
Trombosit : 299
Gula darah sewaktu: 124
Diagnosis
-G2P1001A000 gravidarum 38-39 minggu, Inpartu Kala 1
Fase Aktif, Hepatitis B

Penatalaksanaan
- Observasi Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital
- Observasi HIS dan Detak Jantung Janin
- Evaluasi Kemajuan Persalinan
- Asuhan Persalinan Normal
 Observasi
Waktu/Tempat Observasi

Rabu, 15– 05 – 2019 Subjective : Pasien mengeluhkan perut kencang-kencang disertai keluar lendir dan
21.00 WITA air-air sejak 16.00 WITA

VK Objective : Keadaan umum = sakit sedang ; Kesadaran=Composmentis

Tekanan darah=130/80mmHg Nadi=84x/menit
Respiratory rate=18x/ menit Suhu =36,0oC
Tinggi fundus uteri=34 cm; Denyut jantung Janin = 134 x/menit ;His = 2x10’ 10-15”
VT : Pembukaan : 5 cm, Portio : Tebal, Lunak, Kepala, Hodge I, Bloodslyme (+)

Assessment : G2P1001A000 gravidarum 38-39 minggu, Inpartu Kala 1 Fase Aktif ,

Your Text Here
Hepatitis B
You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to
your Presentations.
Planning :
Observasi keluhanYour Text dan
utama Heretanda-tanda vital
Observasi HIS danYou can simply
Detak Jantung impress
Janinyour audience and add a unique zing and appeal to
Evaluasi Kemajuanyour Presentations.
persalinan
Observasi
Waktu/Tempat Observasi

Kamis, 16– 05 – 2019 Subjective : Pasien Mengeluhkan ingin mengejan

01.15WITA
VK Objective : Keadaan umum = sakit sedang ; Kesadaran=Composmentis
Tekanan darah=130/80mmHg Nadi=88x/menit
Respiratory rate=21x/ menit Suhu =36,0oC
Tinggi fundus uteri=34 cm; Denyut jantung Janin = 143 x/menit ;His = 4x10’ >40”
VT : Pembukaan : lengkap, Portio : Tebal, Lunak, Kepala, Hodge III, Ketuban pecah
berwarna jernih

Assessment : GYour
2P1001
TextAHere
000 gravidarum 38-39 minggu, Kala II , Hepatitis B
Planning : You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to
your Normal
 Asuhan Persalinan Presentations.

Your Text Here

You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to
your Presentations.
Observasi
Waktu/Tempat Observasi

Kamis, 16– 05 – 2019 Subjective : Pasien Mules

02.06 WITA
VK Objective : Keadaan umum = sakit sedang ; Kesadaran=Composmentis
Tekanan darah=130/80mmHg Nadi=88x/menit
Respiratory rate=21x/ menit Suhu =36,0oC
Tinggi fundus uteri=1 jari dibawah pusat; Bayi telah lahir spontan pervaginam
dengan 3.720 Gram/50 cm A/S 8/9, Jenis Kelamin Laki-laki. Plasenta belum lahir

Assessment : P2002A000 gravidarum 38-39 minggu, Kala III , Hepatitis B

Planning : Your Text Here
 Manajemen Aktif
You Kala III impress your audience and add a unique zing and appeal to
can simply
your Presentations.

Your Text Here

You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to
your Presentations.
Observasi
Waktu/Tempat Observasi

Kamis, 16– 05 – 2019 Subjective : Pasien Mules

03.25 WITA
VK Objective : Keadaan umum = sakit sedang ; Kesadaran=Composmentis
Tekanan darah=130/70mmHg Nadi=83x/menit
Respiratory rate=20x/ menit Suhu =36,7oC
Tinggi fundus uteri=1 jari dibawah pusat; Plasenta lahir normal, selaput terputus

Assessment : P2002A000 gravidarum 38-39 minggu, Kala III , Hepatitis B

Planning :
 Infus RL Drip Oxytocin
Your Text 2Here
Ampul
 setelah 30 menit
Youlakukan bimanual
can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to
your Presentations.

Your Text Here

You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to
your Presentations.
Observasi
Waktu/Tempat Observasi

Kamis, 16– 05 – 2019 Subjective : Pasien Mules

03.45 WITA
VK Objective : Keadaan umum = sakit sedang ; Kesadaran=Composmentis
Tekanan darah=130/70mmHg Nadi=83x/menit
Respiratory rate=20x/ menit Suhu =36,7oC
Tinggi fundus uteri=1 jari dibawah pusat; Selaput plasenta lahir lengkap, rupture
perineum grade II

Assessment : P2002A000 gravidarum 38-39 minggu, Kala III , Hepatitis B

Planning : Your Text Here
 Melakukan hecting pada
You can rupture
simply impressperineum grade
your audience II a unique zing and appeal to
and add
your Presentations.
 Evaluasi perdarahan
 Observasi keadaan umum
Your Text Heredan tanda-tanda vital 2 jam post partum
You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to
your Presentations.
TERIMA KASIH