MORNING REPORT JAGA IGD

Kamis 4 Juli 2019

Dokter Muda : Wuri Noviar Hamdani
Ermina Adriani
Pembimbing : dr. Ricky Agave Ompusunggu, Sp. U
Residen Jaga: dr. Resviannur
 • Identitas
• Nama : Ny.SW
• Usia : 57 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Samarinda
Kasus • Pekerjaan : IRT

• Pasien MRS tanggal 4 Juli 2019 pukul 22.22 WITA

• KU : nyeri perut kanan atas

ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan
atas, nyeri perut sudah dirasakan +2 bulan ini
namun memberat dalam 3 hari ini. Nyeri perut di
rasakan tidak menyebar. Nyeri awalnya di rasakan
hilang timbul setiap saat. Nyeri perut tidak di
provokasi dengan makanan atau minuman. Nyeri
dapat berhenti apabila di berikan anti nyeri namun
timbuk kembali. Pasien mengaku buang air kecilnya
berwarna seperti teh. Pasien juga merasa BAB
berwarna pucat. Tidak ada keluhan demam, sesak
napas dan keluhan lain.
• Riwayat Penyakit dahulu
Tidak ada keluhan serupa sebelumnya, Diabetes
melitus (-), Hipertensi (-), Riwayat MRS (-), Jantung(-),
• Riwayat Keluarga
Tidak ada keluhan serupa
• Riwayat Kebiasaan
Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak dan
santan, Alkohol (-), Narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Komposmentis
• Tanda-tanda Vital : TD : 110/80mmhg Nadi 74x/menit
RR : 21 x/ menit Suhu : 36,0 C
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala / Leher
• anemis -/-, Ikterik +/+ sianosis -, dispneu -, pembesaran KGB (-).
 Thorax
• Inspeksi :Besar dan bentuk dada simetris
• Palpasi :Gerakan napas simetris D=S, fremitus suara
simetris D=S
• Perkusi :Sonor pada seluruh lapangan paru
• Auskultasi :Jantung: S1 S2 tunggal reguler
Paru : Vesikuler
 Abdomen :
Inspeksi :Kontur normal, tidak terlihat pembesaran organ
Auskultasi : BU(+) Normal
Perkusi : Timpani,
Palpasi : Nyeri Perut kanan atas,
 Ekstremitas
• Atas :Akral hangat, udem (-/-)
• Bawah :Akral hangat, udem (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
Leukosit : 8.770 /ul
Hemoglobin : 13,0 mg/dl
Hematokrit : 39,1%
Trombosit :306.000 /ul
GDS : 114 mg/dl
Bilirubin Total :6,3 mg/dl
Bilirubin Direk : 5,8mg/dl
Bilirubin Indirek : 0,5 mg/dl
Ureum : 20.0 mg/dl
Kreatinin : 0.7 mg/dl
Natrium : 141 mmol/L
Kalium : 3,0 mmol/L
Chloride : 106 mmol/L
Ab HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
SGOT : 13 U/L
SGPT : 16 U/L
 Diagnosis Kerja
Ikterus Obstruktif e.c susp Choledocolithiasis
 Penanganan
• MRS
• MRCP dari ruangan
• Ranitidin 2 x 1 ampul
• Santagesic 3 x 1 ampul
Terima Kasih