DIABETES MELITUS

DAN SEPSIS
Pembimbing:
dr. Wiwid Samsulhadi, Sp.PD, FINASIM

Oleh:
Rosa El Bariroh
201810401011004

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RSU Haji Surabaya
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
2018
1 PENDAHULUAN

2
DEFINISI
Diabetes Melitus (DM) adalah suatu
sindroma klinis kelainan metabolik, ditandai
oleh adanya hiperglikemik yang
disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek
kerja insulin atau keduanya.

3
Indonesia
menempati
peringkat
ke-5 di dunia

4
382 juta
Di dunia

9,1 juta
Di Indonesia

5
6
STUDI KASUS

7
IDENTITAS
◦ Nama : Ny. Siti Chususiati
◦ Umur : 58 Tahun
◦ Agama : Islam
◦ Ruangan : 4C – Bed B6
◦ Pekerjaan : Pedagang
◦ Status : Sudah Menikah
◦ Tanggal masuk : 7 November 2018
◦ Jam masuk : 18.00

8
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada kaki

Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan dirasakan

sejak 1 minggu sejak SMRS, nyeri dirasakan
semakin hari semakin berat. Nyeri terutama pada
daerah ujung jari manis dan daerah telapak kaki,
pasien juga mengeluh luka pada jari manis kaki
kanan sejak 1 minggu SMRS. Awal mula terbentuk
luka yaitu terdapat bejolan diujung kaki terlebih
dahulu pada pagi hari, lalu siang setelah pasien
memakai sepatu benjolan berubah menjadi luka.
Luka tdk berbau, perdarahan (-)
9
ANAMNESIS

Selain itu pasien merasa sering BAK dan sering

terbangun malam hari untuk BAK, Pasien sering
merasakan haus dan ingin minum terus. Pasien juga
merasakan lemah badan akhir – akhir ini. Lemah
badan dirasakan tanpa sebab. Pasien juga mengeluh
mual dan rasa tidak nyaman pada daerah ulu hati
sejak 2 hari SMRS, perut terasa sebah dan tidak enak
makan. Muntah (-) Nyeri dada (-), dada seperti
tertekan (-), menjalar ke leher dan lengan kiri (-),
tembus kebelakang (-), demam (-), sesak (-),
ngongsrong (-), batuk (-), pilek (-), BAB dbn, BAK
sering terkadang malam hari, terbangun untuk
kencing 2-3x, urin berbusa (-), BB turun (-), obat
antinyeri (-), penglihatan menurun (-) , kesemutan (-),10
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit

Keluarga
DM (+)
HT (-) HT (-)
Dislipidemia (-) DM (-)
gangguan penglihatan (-)

11
ANAMNESIS

Riwayat Sosial Riwayat Minum Obat

Aktifitas sehari – hari Obat DM  Metformin

pasien pedagang 1x1 atau Glibenclamid 1x1
Merokok (-) dan tidak teratur
Alkohol (-)
Jarang berolahraga (+) Alergi obat dan
makanan (-)
Makan teratur 3x1 dan
lebih sering konsumsi
makan dan minum yang
manis manis

12
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
Status gizi : -BB: 50 kg
-TB: 150 cm
-IMT : 22,2
Tanda vital : TD 120/80 mmHg
Nadi 120 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 38 0C (per axilla)
13
Status Internus

◦ Kepala : Rambut dalam batas normal,

bentuk kepala dalam batas normal, reflek
cahaya (+), pupil bulat isokor, anemis (-),
ikterus (-), dispneu (-), sianosis (-), hidung
dbn, visus ODS 1/300.

◦ Leher : pembesaran KGB (-), nyeri

tekan (-), JVP normal, deviasi trachea (-)

14
 Dextra Sinistra

Pulmo Depan

Inspeksi

Bentuk dada Datar Datar

Hemitohorax Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis

Warna Sama seperti kulit sekitar Sama seperti kulit sekitar

Ruam kemerahan (-) Ruam kemerahan (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Suara dasar Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan

- Wheezing (-) (-)

- Ronki (-) (-)

15
- Stridor (-) (-)
 Cor
◦ Inspeksi :ictus cordis tidak tampak, pulsasi
tidak tampak
◦ Palpasi :ictus cordis tidak kuat angkat
◦ Perkusi :konfigurasi jantung tidak melebar
-Batas kiri (ICS 5 midclavicula sinistra)
-Batas kanan (ICS4 parasternal line dex)

◦ Auskultasi :suara jantung I dan II murni, bising

jantung (-), gallop (-)

16
 Abdomen
◦ Inspeksi :permukaan datar, warna
sama seperti kulit sekitar, pelebaran vena (-)
◦ Auskultasi : bising usus (+) normal
◦ Perkusi :timpani seluruh lapangan
abdomen, nyeri ketok CVA (-)
◦ Palpasi :Soepl, nyeri tekan (+) region
hipcondriac dan epigastric sinistra, tegang (-
), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal
tidak teraba

17
 Abdomen
◦ Inspeksi :permukaan datar, warna
sama seperti kulit sekitar, pelebaran vena (-)
◦ Auskultasi : bising usus (+) normal
◦ Perkusi :timpani seluruh lapangan
abdomen, nyeri ketok CVA (-)
◦ Palpasi :Soepl, nyeri tekan (+) region
hipcondriac dan epigastric sinistra, tegang (-
), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal
tidak teraba

18
 Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Turgor Dbn Dbn

Capillary Refill <2 detik / <2 detik <2 detik/ <2 detik

◦ Terdapat ulkus pada kaki kanan jari ke IV diameter

kurang lebih 2 cm, hiperemi, slough +, push +, jaringan
nekrotik -, Arteri dorsalis pedis dextra teraba lemah
19
PENUNJANG 7/11/2018

Darah Lengkap
Hb : 13,4 g/dl
Leukosit : 25.670/mm3 (↑)
Hematokrit: 39,3 %
Trombosit: 489.000/ mm3 (N)

Kimia Klinik
GDA Stik: 580 mg/dl (↑)
Neut: 93,4%
Lymph: 3,5 %

K/Na/Cl
Kalium 5,2 mmol/L
Natrium 123 mmol/L
Chlorida 87 mmol/L

20
ASSESMENT

◦ - Ulkus pedis dextra digiti 4 wagner II

◦ - Hiperglikemia (DM tipe 2)
◦ - Sepsis
◦ - Dispepsia
◦ - Hiponatremia

21
PLANING DIAGNOSIS

◦ GDP
◦ GD 2 jam PP
◦ HbA1c
◦ SE

22
PLANING TERAPI

◦ Infus RL 21 tpm/menit
◦ RCI 4x6 IU
◦ Ceftriaxone 2x1 gr
◦ Metronidazole 3x500 mg
◦ Levemir 0-0-14 IU
◦ Novorapid 10-10-10 IU
◦ Antrain 3x1
◦ Omeprazole 3x1
◦ Sucralfat syr 2x1

23
PLANING MONITORING

◦ Keluhan
◦ Vital sign
◦ GDA RCI
◦ GDP
◦ GD2JPP

24
PLANING MONITORING

◦ Keluhan
◦ Vital sign
◦ GDA RCI
◦ GDP
◦ GD2JPP

25
TINJAUAN
PUSTAKA

26
DEFINISI

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok

penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi
insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
(ADA, 2010)

27
 KLASIFIKASI DIABETES MELITUS PERKENI
A

DM TIPE 1: DM TIPE LAIN : DM

DM TIPE 2 :
GESTASIONAL
Defisiensi insulin Defisiensi insulin relatif 1. Defek genetik fungsi sel beta :

absolut akibat : Maturity onset diabetes of the young

destuksi sel beta, Mutasi mitokondria DNA 3243 dan lain-lain

1, defek sekresi insulin
karena: lebih dominan daripada
1.autoimun resistensi insulin.
2. idiopatik 2. resistensi insulin lebih
dominan daripada defek
sekresi insulin.
2. Penyakit eksokrin pankreas :Pankreatitis
Pankreatektomy
3.Endokrinopati : akromegali, cushing,
hipertiroidisme
4.akibat obat : glukokortikoid, hipertiroidisme
5.Akibat virus: CMV, Rubella
6.Imunologi: antibodi anti insulin
7. Sindrom genetik lain: sdr. Down, Klinefelter

Perkeni, 2015
28
 Manifestasi Klinis
Teori
Keluhan klasik DM berupa : poliuria,
polidipsia, polifagia, dan penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan
sebabnya.
Keluhan lain dapat berupa: lemah
badan, kesemutan, gatal, mata kabur,
dan disfungsi ereksi pada pria, serta
pruritus vulvae pada wanita.
Perkeni, 2015
Kasus
pasien merasa ingin BAK
terus dan sering terbangun
malam hari untuk BAK,
Pasien sering merasakan
haus dan ingin minum terus.
Pasien juga merasakan
lemah badan akhir – akhir
ini. Lemah badan dirasakan
akhir-khir ini. (Polidipsi,
polyuria, letargis)
29
Kriteria Diagnostik

Teori
Kasus
◦ Gejala klasik DM
ditambah Gula Darah GDA : 580 mg/dl
Sewaktu ≥200 mg/dl
atau
◦ Kadar Gula Darah Puasa
≥ 126 mg/dl.
atau
30
◦ Kadar gula darah 2 jam
pada TTGO ≥200 mg/dl.
Perkeni, 2015
Pada pasien ini pada pemeriksaan penunjang
didapatkan Gula darah sewaktu/ Gula darah
acak 580 mg/dl sesuai denga teori yaitu Gula
darah sewaktu > 200 mg/dl . Pasien tidak
dilakukan pemeriksaan gula darah puasa dan
TTGO. Hal ini tidak menjadi masalah karena
kriteria diagnosis bisa dilakukan salah satu saja
yaitu GDA, atau GDP atau TTGO.

31
PILAR PENATALAKSANAAN DM

◦ Edukasi
◦ Terapi Nutrisi Medis
◦ Latihan Jasmani
◦ Terapi Farmakologis
Antihiperglikemik Oral
Obat Antihiperglikemia Suntik

Askandar 2015 dan Perkeni 2015

32
Edukasi

◦ G = Gula
◦ U = Uric Acid
◦ L = Lipid
◦ O = Obesitas
◦ H = Hipertensi
◦ S = Sigaret
◦ I = Inaktivitas
◦ S = Stres
◦ A = Alkohol
◦ R = Regular check up Askandar 2015

33
 Terapi Nutrisi Medis
IMT = BB(kg)/ TB(m2)

◦ Kurus : Berat Badan X 40 – 60 ◦ Untuk terapi nutrisi

kalori pada pasien ini yang
◦ Normal: Berat Badan X 30 kalori dilakukan adalah
pemberian kalori
◦ Gemuk: Berat Badan X 20 kalori
sebesar 1700 kal
◦ Obesitas: Berat Badan X 10 – 15
kalori

Pada pasien ini dengan indeks masa

tubuh yang normal yaitu 22,2 maka
kebutuhan kalori adalah 50 kg x 30
Askandar 2015
kalori = 1500 kal.
34
Tipe diet
DIET-G :
Diet ini diberikan untuk
Diabetisi dan gangren.
Komposisi Diet-G ini sama
dengan Diet B1, hanya
ditambah tinggi arginin, tinggi
serat, rendah kolesterol, ekstra
asam folat, vitamin B6 dan B12

Askandar 2015

35
Latihan Jasmani

Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali

seminggu) selama kurang lebih 30 menit

Misal : jalan kaki atau jogging

Perkeni, 2015

36
 Terapi

Kasus Teori
◦ RCI : (n-1) x 4 = (5-1) x 4 =
◦ Infus RL 21
4x4 unit
tpm/menit
◦ Levemir 0,1 – 0,2 IU/ kgBB =
◦ RCI 4x6 IU (0,1 – 0,2) x 50 = 5-10 IU,
◦ Levemir 0-0-14 IU sehingga 0-0-10 IU
◦ Novorapid 10-10- ◦ Novorapid 2n  2x 5 = 10
10 IU unit 10-10-10 IU
37

Askandar, 2015
Indikasi Insulin
◦ Mutlak pada DMT1
◦ Relatif pada DMT2 dengan keadaa tertentu :
Gagal terapi OHO kombinasi 3-6 bulan
Kehamilan
Selulitis/gangrene/infeksi lain
Kurus/underweight
Fraktur
Hep. B kronis/ Sirosis hepatis
Operasi
Gangguan fungsi ginjal
Askandar 2015 dan Perkeni 2015
38
 ◦ Evaluasi medis secara berkala
1. Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam
sesudah makan, atau pada waktu-waktu tertentu lainnya
sesuai dengan kebutuhan
2. Pemeriksaan A1C dilakukan setiap (3-6) bulan
3. Secara berkala dilakukan pemeriksaan:
◦ Mikroalbuminuria
◦ Kreatinin
◦ Albumin / globulin dan ALT
◦ Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL,
dantrigliserida
◦ EKG
◦ Foto sinar-X dada
◦ Funduskopi
Askandar 2015 dan Perkeni 2015
39
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan GDP , G2JPP dan
HBA1C sebagai monitoring keadaan pasien.

40
 Masalah-Masalah Khusus
(KAKI DIABETIK)
◦ Kendali metabolik (metabolic control): ◦ Untuk ulkus diabetic
pengendalian keadaan metabolik sebaik pada pasien ini di
mungkin seperti pengendalian kadar konsulkan pada spesialis
glukosa darah Bedah Umum sehingga
◦ Kendali infeksi (infection control): jika untuk perawatan luka
terlihat tanda-tanda klinis infeksi harus dilakukan rawat
diberikan pengobatan infeksi secara bersama dokter bedah
agresif untuk ulkus diabetic.
◦ Kendali vaskular (vascular control):
perbaikan asupan vaskular (dengan
operasi atau angioplasti)
◦ Kendali luka (wound control):
pembuangan jaringan terinfeksi dan
nekrosis secara teratur. Perawatan lokal
pada luka, termasuk kontrol infeksi,
41
DEFINISI

Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi

oleh karena adanya respon tubuh yang
berlebihan terhadap rangsangan produk
mikroorganisme. Ditandai dengan panas,
takikardia, takipnea, hipotensi dan disfungsi organ
berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah.
(Guntur, 2008).

42
Kriteria Sepsis (1)  lama

◦ Hyperthermia/hypothermia (>38°C; <35,6°C)

◦ Tachypneu (respiratory rate >20/menit)
◦ Tachycardia (pulse >100/menit)
◦ >10% cell immature
◦ Suspected infection

43
Kriteria Sepsis (2)  Baru (2016)
Sofa score

Namun kriteria ini masih jarang dilakukan di Indonesia

Dalam kasus ini untuk menetukan sepsis, masih belum bisa dilakukan

menggunakan system sofa score dikarenakan kurangnya hasil dari

pemeriksaan penunjang. Kriteria yang dapat dinilai dari kasus ini hanya

dari GCS, platelet dan kardiovaskular.

Sehingga pada kasus ini untuk menentukan diagnosis dari sepsis masih

menggunakan definisi lama yaitu ditemukan tanda tanda dari Sepsis yaitu

adanya hipertermia degan suhu 38°C, Tachycardia yaitu heart rate

120x/menit, serta suspect infection ditandai adanya leukositosis sebanyak

25.670/mm3 dan adanya ulkus pada kaki kanan jari ke IV diameter kurang

lebih 2 cm, hiperemi sloug +, push +, jaringan nekrotik -.

 Derajat Sepsis

◦ Dalam kasus ini juga termasuk dalam katagori Sepsis dikarenakan sudah
memasuki kriteria yaitu SIRS dengan tanda tanda infeksi. Namun belum
termasuk katagori sepsis berat karena tekanan darah pada pasien ini normal
yaitu 120/80.
 Insiden Sepsis

◦ Insidensnya meningkat, antara lain karena pemberian antibiotik yang

berlebihan, meningkatnya penggunaan obat sitotoksik dan
imunosupresif, meningkatnya frekuensi penggunaan alat-alat invasive
seperti kateter intravaskuler, meningkatnya jumlah penyakit rentan
infeksi yang dapat hidup lama, serta meningkatnya infeksi yang
disebabkan organisme yang resisten terhadap antibiotic
(Guntur,2007).

◦ Pada kasus ini penyebab dari sepsis adalah Ulkus pedis dextra digiti 4
wagner II yang mana sangat dimungkinkan tumbuhnya bakteri pada
ulkus tersebut selain itu pasien juga menderita diabetes melitus
sehingga menyebabkan rentan trjadinya infeksi serta factor penyebab
luka ti\dak kunjung sembuh
 Terapi

◦ Pemilihan antimikroba empirik didasarkan pada antimikroba yang aktif

terhadap mikroba penyebab dan yang dapat mencapai sumber infeksi.

Pada kasus ini diberikan metronidazole

Terimakasih !

49