MORNING REPORT IGD RSU HAJI

04-07 JANUARI 2019

Pembimibing : Dr. dr. Erwien Isparandi Sp.OT

DM Jaga : Aditia, Tiara, Hanif, Muthia, Rafif, Farid

SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
 1.
IDENTITAS

2
▷ Nama : Ny. Widha

▷ No. RM : 855950

▷ Umur : 21 Tahun

▷ Jenis Kelamin : Laki-Laki

▷ Alamat : Kedung Baruk

▷ Agama : Islam

▷ Suku : Jawa

▷ Pekerjaan : Pengangguran

▷ Jam datang : 11.30 WIB

▷ Tanggal Kejadian : 06 Januari 2019

3
 2.
PRIMARY SURVEY

4
▷ Airway dan C-spine : Lidah tergigit, epistaksis, stabil
▷ Breathing : spontan RR 18x/menit
▷ Circulation
Nadi : 93x/menit, reguler
TD : 119/58mmHg
CRT : <2 dtk
akral : Hangat
▷ Dissability
Kesadaran/GCS : Gelisah/324
pupil : bulat isokor reflek cahaya +/+
▷ Exposure : T = 36.50C

5
 3.
SECONDARY SURVEY

6
ANAMNESIS
 Keluhan Utama  Penurunan Kesadaran

 Keluhan Tambahan : -

 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Pasien datang di IGD RSU Haji pada pukul 11.30 WIB 06 Januari 2019 dengan
Penurunan kesadaran. Pasien awalnya mengalami kecelakaan dengan sebuah
pick up. Pasien pada sekitar pukul 11.00 WIB 06 Januari 2019 berboncengan
sepeda motor dengan pacarnya di jalan rungkut tiba tiba ada mobil pickup
didepan pasien yang menghindari kendaraan didepannya dan menabrak pohon
di pinggir jalan, karena kehilangan keseimbangan motor pasien juga menabrak
pick up didepannya dengan kepala menghantam box pick up terlebih dahulu 7
ANAMNESIS
Kemudian motor berhenti dan pasien langsung tergeletak tidak sadarkan diri,
pasien dalam posisi tidak menggunakan helm. Mual (-), Muntah (-)

▷ Allergy : -
▷ Medication : -
▷ Past illnes :-
▷ Last meal :09.00 WIB
▷ Event :Menabrak Box Pickup

8
Status General
▷ Kepala dan leher : A/I/C/D  -/-/-/-
Vulnus Apertum Labialis sinistra dan kelopak mata
kiri, Racoon Eyes
▷ Cervical spine : dbn
▷ Thoraks :
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat angkat
P:
batas kanan : ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicula line Sinistra
A : S1S2 tunggal, murmur (-), Gallop (-) 9
Pulmo
I : Normochest, Jejas (-)
P: Pergerakan dinding dada simetris
P: Sonor kedua lapang paru
A: Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
Abdomen
I : flat, Jejas (-)
A : bising usus (+) N
P : soefl, nyeri tekan (-),
P : timpani
Ekstemitas
Akral hangat kering merah +/+ Edema -/-
+/+ -/-
10
CRT<2 detik
Status Lokalis Labia
▷ Look : vulnus Apertum (+) labia superior bagian sinistra anterior tembus
sampai mukosa ukuran (3x1x1 cm) Perdarahan aktif (+), hiperemi (+), edema
(+),

▷ Feel : nyeri tekan (+) hangat

11
Status Lokalis Kelopak
mata kiri
▷ Look : vulnus Apertum (+) Kelopak mata kiri (Ukuran  3x0.5x0.5 cm)
Perdarahan aktif (+), hiperemi (+), edema (+),

▷ Feel : nyeri tekan (+) hangat

12
13
14
 4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

15
CT SCAN

16
Foto Cervical AP/Lateral

17
 5.
DIAGNOSIS KERJA

18
COS dan Fr. Basis Cranii dengan Vulnus Laceratum di
Labia Superior Sinistra dan Kelopak Mata Kiri

19
 6.
Tatalaksana

20
- Suction
- Collar Brace
- Hecting Luka
- RL 1000 CC/24 jam
- Inj. Santagesik 1 amp
- Inj. Cefriaxon 2x1
- Inj. Dipenhidramin
- Konsul Bedah Syaraf

21
22