TORCH INFECTION

Oleh:
Rika Oktania Sari
Siti Adrianti
Syachnanta Aditya Tito Putra

Pembimbing:
dr. Moch Ma’roef, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
1
2019
2
Pendahuluan
3
 TORCH
• Sebagai penyebab dari kelahiran mati dan morbiditas perinatal.
• TORCH terdiri dari :
o Toxoplasmosis
o Treponema pallidum
o Rubella
o CMV
o HSV
o Virus Hepatitis
o HIV
o Infeksi lain seperti varisela dan parvovirus B19

4
 Epidemiologi
• Negara berpendapatan rendah dan menengah kebawah 
kontribusi terbesar pada morbiditas dan mortalitas pada bayi dan perinatal
• Transmisi
o Prenatal
o Perinatal
o Postnatal
o Penularan transplasental
o Kontak dengan darah
o Sekret vagina
o Paparan ASI dari penderita CMV, HIV, and HSV.
• Bukti infeksi bisa saja terlihat saat kelahiran, bayi ataupun saat dewasa muda.

5
6
Toxoplasmosis
7
• Toxoplasma gondii  protozoa  parasit obligat intraseluler

• Bentuk parasitnya oocyst yang mengandung sporozoit

• Sporozoit :
• Tachyzoit  terlokalisir di jaringan syaraf dan otot  berkembang
menjadi bradyzoites  berkoloni menjadi jaringan kista  kista ini
ada di otot lurik, otot jantung, otak, jaringan retina dan
limfonodi.
• Kucing terinfeksi jaringan kista dari mangsanya yang sudah terinfeksi atau
dari tanah  bereplikasi di usus kucing dan menjadi oocyst,
diekskresikan lalu infeksius
8
 Bagaimana ibu hamil
terinfeksi?
• Konsumsi makanan mentah atau setengah matang dari
hewan yang terinfeksi
• Konsumsi makanan yang terinfeksi dari serangga
• Kontak dengan feses kucing yang terinfeksi
• Kontak dengan material yang terinfeksi di tanah

9
 Epidemiologi
• Prevalensi terjadinya toxoplasmosis pada ibu hamil bervariasi di
berbagai negara.
• Prevalensi tertinggi pada negara-negara beriklim tropis dan
negara dengan budaya makan makanan mentah.
• Prevalensi pada wanita Brazil 77%, Perancis 44%, dan Amerika Serikat
11%.
• Prevalensi menurun setiap tahunnya karena perkembangan
teknologi screening.
10
Manifestasi Klinis
IBU
• Hanya 10-20% yang simtomatis
• Dewasa imunokompeten  self limited
• Gejala lain :
• Demam
• Malaise
• Keringat malam
• Mialgia
• Hepatosplenomegali
• Parasitemia bisa terjadi post-infeksi 11
BAYI
• 70-90%  Asimtomatis
• Trias gejala : chorioretinitis, hydrocephalus, dan kalsifikasi
intrakranial  jarang
• Gejala sering :
• Anemia
• Kejang
• Jaundice
• Splenomegali
• Hepatomegali
• Trombositopenia
12
• Gejala semakin berat  semakin dini umur kehamilan saat
terinfeksi
• Infeksi pada trimester 3 biasanya subklinis  namun masih
berpotensi terjadi gejala ikutan atau sekuel.
• Gejala ikutan atau sekuel :
• Chorioretinitis 20% bayi lahir dengan lesi pada retina, 90%
berkembang menjadi chorioretinitis saat dewasa
• Disfungsi motorik dan otak
• Microcephaly
• Kejang
• Retardasi mental
• Tuli sensori neural
13
14
 DIAGNOSIS
• Modalitas untuk screening sampai sekarang belum ada yang
dianjurkan secara universal.
• Screening maternal :
• T gondii IgM  false-positive nya tinggi, bertahan 2 tahun paska infeksi
akut
• T gondii IgG  lebih akurat
• Polymerase chain reaction (PCR)  Amniotic fluid PCR pada uk 18 minggu
bisa menunjukkan adanya infeksi fetal dan sebagai dasar terapi

15
• IgM negatif dan IgG positif pada ibu hamil imunokompeten  tidak
perlu khawatir

• IgM negatif dan IgG negatif  bisa tidak pernah terinfeksi atau ada
akut infeksi tapi belum cukup waktu inkubasi

• IgM dan IgG positif  bisa memang terinfeksi atau false-positive 

ulang pemeriksaan 2-3 minggu kemudian lihat kenaikan antibodi IgG

• Jika infeksi telah terkonfirmasi secara serologik  cek IgG avidity

(untuk melihat kapan infeksi terjadi)
• Low avidity  infeksi terjadi 5 bulan belakangan
16
 Diagnosis pada Bayi
Yang paling banyak digunakan adalah
pendekatan faktor resiko dan temuan pada
USG (hydrocephalus, kalsifikasi pada serebri,
hepar, atau spleen)

17
18
 Penatalaksanaan
Maternal :
• Tatalaksana maternal tidak mengurangi atau mencegah infeksi
fetal namun bisa mengurangi keparahan dari penyakit kongenital pada bayi
(review dari Cochrane)
• Infeksi maternal terdiagnosa <uk 18minggu  Spiramycin sampai
didapatakan hasil PCR dan temuan USG
• Apabila infeksi fetal telah terkonfirmasi ganti dengan kombinasi
pyrimethamine, sulfadiazine, dan asam folat

19
Bayi baru lahir

• Terdiagnosis toksoplasmosis perinatal (simtomtis/asimtomatis) 

pyrimethamine, sulfadiazine, and asam folat.
• Asam folat diberikan untuk meminimalisir efek samping
pyrimethamine  hematologic toxicity.
• Ulangi pemeriksaan setelah 1 bulan paska lepas obat.
• Follow up rutin dengan pemeriksaan oftalmologi, neurologi dan
auditorik adalah kunci untuk mendeteksi sekuel.

20
Take home message
• Prevalensi tertinggi pada negara-negara beriklim tropis
dan negara dengan budaya makan makanan mentah.
• Tatalaksana maternal tidak mengurangi atau mencegah
infeksi fetal namun bisa mengurangi keparahan dari penyakit
kongenital pada bayi (review dari Cochrane)
• Modalitas untuk screening sampai sekarang belum ada
yang dianjurkan secara universal.
Rubella
22
 Deskripsi Penyakit
• Merupakan infeksi dengan single-stranded positive-
sense RNA virus.
• Penularan  droplet
• Resiko menjadi Rubella Kongenital
• Trimester 1  80%–100%
• Trimester 2  10%–20%
• Aterm  mencapai 60%

23
 Patogenesis
Penyakit
• Menyebabkan kerusakan selular  melisiskan sel  menghasilkan
progressive necrotizing vasculitis dan respon inflamasi fokal
• Menyebabkan :
• Keguguran
• Kelahiran mati
• Congenital rubella syndrome (CRS).
• Resiko meningkat (80%–90%) pada transmisi vertikal dari ibu yang
tidak punya imunitas (primary rubella infection) pada trimester
pertama  manifestasi sangat berat pada saat kelahiran
24
 Epidemiologi
• Transmisi Rubella dan CRS sudah dinyatakan tidak
ada di Amerika Serikat sejak 2004.
• Namun di seluruh dunia diperkirakan ada 1:110,000
kelahiran dengan CRS per hari
• WHO mentargetkan eliminasi di seluruh dunia tahun
2015

25
 Klinis
IBU HAMIL
• Asymptomatik pada 20-50% kasus
• Beberapa mengalami gejala prodormal
• panas subfebris-febris
• Konjungtivitis
• nyeri telan
• nyeri kepala
• Malaise
• limfadenopati.

26
 Klinis
Gambaran Klasik CRS :
• Tuli sensorineural (66%)
• Katarak kongenital (78%)
• Penyakit jantung bawaan (58%):
o Patent ductus arteriosus
o Pulmonary artery stenosis
o Coarctation of aorta
• Temuan lain pada mata:
o Microphthalmia
o Corneal opacity
o Glaukoma
Temuan umum lain :
• Blueberry muffin rash,
• Hepatosplenomegali
• Trombositopenia
Delayed manifestation :
• Diabetes mellitus
• Hipertensi
• Panencephalitis
• Gangguan tingkah laku
27
 Diagnosis, Preventif dan
Tatalaksana
• Langkah preventif rubella kongenital  menyediakan vaksinasi rubella untuk
semua anak dan remaja.
• Wanita usia produktif harus terbukti memiliki imunitas terhadap rubella.
• Ibu hamil harus melakukan skrining serologik IgG rubella jika ragu
memiliki imunitas pada rubella.
• Ibu hamil yang terbukti belum memiliki imunitas pada rubella  harus divaksin
dengan 1 dose dari vaksin MMR saat kehamilannya selesai  diberikan edukasi
untuk menghindari kehamilan selama 28 hari setelah diberikan vaksin MMR

28
Menurut CDC 2009, diagnosis suspek dan probable CRS berdasar pada :
 PCR atau culture  didapatkan virus
 Rubella-specific IgM  biasanya positif pada usia 0-3 bulan (infeksi kongenital), diagnosis
terkonfirmasi dengan peningkatan rubella-specific IgG pada bulan ke 7-10 kehidupan 
sering False-positive
 PCR dari hapusan nasofaringeal, urin, CSF dan darah saat lahir  RNA virus Rubella

Tatalaksana spesifik untuk BBL terinfeksi belum ada

Semua kasus suspek CRS harus dilaporkan ke CDC

o Sangat menular hingga usia 1 tahun
o Perlu paling sedikit 2 kali hasil kultur negatif dengan jarak 1 bulan selama 3 bulan
kehidupan

29
Take home message
• Gejala klinis infeksi rubella pada ibu 20-50% asimtomatis
• Gejala klinis pada anak bisa muncul CRS.
• Ibu hamil harus terbukti memiliki imunitas terhadap rubella.
Treponema
pallidum
31
•Sifilis merupakan infeksi menular seksual yang
disebabkan oleh Treponema pallidum.

• Dapat diobati dan dapat dicegah.

• Infeksi dapat terjadi pada bayi baru lahir melalui

transmisi plasenta selama kehamilan.

32
 Transmisi
• Gambaran infeksi terdeteksi pada UK 18-22 minggu saat respon
imun fetal terjadi
• Kongesti plasenta  konstriksi aliran pembuluh darah  Abortus dan
stiilbirth
1. Primary Stage (3-6mgg) : papul tidak nyeri, dapat sembuh sendiri
2. Secondary Stage (6-8mgg) : inflamasi diffuse dan ruam yang
menyebar sering pada telapak tangan dan kaki
3. Latent Stage : asimptomatik
4. Tertiary Stage : granuloma memengaruhi tulang dan sendi, sistem
kardiovaskular dan neurologi
33
• Infeksi pada neonatal terjadi ketika infeksi aktif pada ibu, terapi
tidak adekuat, atau tidak diterapi

• Faktor resiko sifilis kongenital bergantung pada infeksi maternal

dan stage infeksi saat paparan selama kehamilan

• Resiko transimi meningkat pada :

 Tes titer non treponema tinggi
 Stage awal sifilis selama kehamilan
 Terapi terlambat (jarak yang pendek pengobatan dan kelahiran)
 Terapi tidak tuntas
34
35
 Diagnosis dan
• Prenatal
Terapi
• Maternal skrining : dilakukan pada semua wanita hamil saat kunjungan
pertama antenatal
• Terapi Maternal : IM Benzathine penicillin
• Postnatal
• Diagnosis sifilis kongenital dibuat dengan memeriksa plansenta dengan mikroskop
lapang gelap untuk mendeteksi spiroket (bakteri gram negatif)
• Infant diperiksa tes serologi : tes Venereal Disease Research Laboratory atau
tes Rapid Plasma Reagin
36
Take home message
• Faktor resiko sifilis kongenital bergantung pada infeksi maternal
dan stage infeksi saat paparan selama kehamilan
• Skrining Maternal : dilakukan pada semua wanita hamil saat
kunjungan pertama antenatal

37
Parvovirus
B19
38
• Parvovirus B19 utamanya ditularkan melalui droplet pernapasan,
namun melalui produk darah seperti transmisi prenatal secara
vertikal dapat terjadi.

• 33%-55% wanita tidak kebal pada parvovirus.

• Insiden infeksi parvovirus pada kehamilan 1%-2%.

• Transmisi vertikal sekitar 35%.

• Infeksi parvovirus pada fetal melalui transmisi transplasental terjadi 1-3

mingggu setelah infeksi maternal, selama puncak viremia maternal.

39
 Gejala Klinis
Ibu :
• Pada wanita dewasa imunokompeten gejala paling sering adalah reticular rash
pada ekstremitas dan artropati perifer.
• Manifestasi lain : krisis aplastik (sering pada penderita hemoglobinopathy)
• Ruam wajah yang khas : seperti pipi yang ditampar, gatal, ruam makular
laticiform pada badan yang menjalar pada anggota gerak, dan dapat disertai
dengan poliartritis
• Ruam ini biasanya didahului demam yang ringan, malaise, myalgia, dan nyeri
kepala 1 mgg sebelum timbulnya exantem
• 20% asimptomatis
40
•Infeksi parvovirus pada fetal dapat menyebabkan :
Kematian fetal
Anemia berat
Nonimmune hydrops fetalis caused by fetal heart failure
oHigh-output cardiac failure from anemia
oMyocardial failure attributable directly to parvovirus infection
 Thrombositopenia
 Maternal mirror syndrome
 Meningoencephalitis (jarang)

41
 Diagnosis
Prenatal
Tidak ada protokol skrining pada wanita hamil.
Diagnosis berdasarkan simptom dari ibu dengan gejala klinis yang khas,
penemuan yang mencurigakan seperti hydrops fetalis pada USG
atau ditemukan paparan pada ibu.

42
Infeksi maternal :
• IgM Parvovirus
• Terdeteksi di serum pada hari ke 7-10 setelah infeksi,
puncah hari ke 10-14
• Sensitifitas IgM : 8-12 minggu setelah infeksi
• Parvovirus B19 DNA PCR
• Sensitivitas 96%
• Level B19 DNA dapat bertahan lama setelah infeksi akut
Infeksi fetal :
• Cairan amnion PCR dapat memastikan infeksi
• Monitoring fetal hydrops dan anemia direkomendasikan selama
12-20 minggu setelah paparan
43
 terapi
• Terapi
•Tidak ada terapi untuk infeksi maternal
• Pengobatan fetal difokuskan pada anemia dan
fetal hydrops, dengan tujuan menurunkan
kematian fetal
• Transfusi in utero menjadi terapi utama
• Postnatal : Terapi supportif
44
Take home message
• Parvovirus B19 utamanya ditularkan melalui droplet pernapasan,
namun melalui produk darah seperti transmisi prenatal secara
vertikal dapat terjadi.
• Tidak ada protokol skrining pada wanita hamil.
• Tidak ada terapi untuk infeksi maternal
• Pengobatan fetal difokuskan pada anemia dan fetal hydrops, dengan
tujuan menurunkan kematian fetal

45
 HUMAN
IMMUNODEFICIENCY
VIRUS
46
• HIV-1 dan HIV-2 adalah virus dari famili retroviridae.

• Ditularkan melalui cairan tubuh  paparan darah,

membran mukosa, kontak seks, persalinan dan menyusui.

• Pathogenesis  infeksi dendritic cell.

47
 Penularan dari ibu ke
anak
Di dalam uterus
• 30%
• Chorionamnitis, microtranfusi dari placenta
Intrapartum
• 50%
• Infant kontak dengan mucus membran
Menyusui
• 20%
• Infant kontak dengan mukus membran 48
Screening prenatal
• Awal kehamilan
• Trisemester ketiga
• Ketika persalinan
• Setelah persalinan

Rapid HIV test

49
Screening
postnatal
• 48 h setelah lahir
• Usia 2 minggu
• Usia 6 minggu
• Usia 6 bulan

Tes HIV DNA atau HIV RNA assays

50
 TATALAKSANA
Ibu :
Berikan Anti Retroviral Terapi (ART) dengan pilih obat dengan pertimbangan
keamanan untuk kehamilan
Dosis sehari sekali dari kombinasi TDF + 3TC (atau FTC) + EFV adalah
rekomendasi ART lini pertama untuk ibu hamil dan menyusui menurut WHO
Bayi :
• Pemberian segera cART (combination Antiretroviral Terapy) pada bayi yang
terinfeksi.
• Lakukan screening bila tidak tahu status ibu dan bayi.
• Konsul Spesialis Anak.

51
52
Take home message
• Skrining dilakukan pada ; Awal kehamilan, Trisemester
ketiga, Ketika persalinan, Setelah persalinan
• Skrining post natal dilakukan pada ; 48 jam setelah
lahir, Usia 2 minggu, Usia 6 minggu, Usia 6 bulan
• Menggunakan Tes HIV DNA atau HIV RNA assays

53
Hepatitis B

54
• HBV (hepatitis B virus), memiliki Hepatitis V surface antigen
(HBsAg) dan Hepatitis core Antigen (HBcAg)

• Tidak sitotoktoksik maupun hepatotoksik, kerusakan sel

biasanya disebabkan oleh respon imun.

55
 Transmisi ibu ke
anak
• Paling sering ketika persalinan.
• Terpapar darah ketika persalinan.
•2-4 % terjadi transmisi di dalam uterus, melalui
transplacental atau cairan amnion yang
terinfeksi termakan/hirup oleh bayi.
56
 Screening
Prenatal  cek HBsAg ibu

TERAPI
Postnatal
• HIBG 0,5ml IM
• Hepatitis V vaccine IM
• Vaksin rutin 6 bulan
• Follow up test pada usia 9-18 bulan
• Lanjutkan menyusui 57
Take home message

• Transmisi ibu ke anak paling sering ketika Persalinan,

Terpapar darah ketika persalinan.
• Skrining prenatal cek HbsAg

58
Hepatitis c

59
• HCV (Hepatitis C virus), adalah single stranded RNA
dengan 6 genotypes.

• Menyebabkan manifestasi klinis beragam dan macam-

macam tingkat resistensi terhadap antivirus.

• HCV adalah penyebab tersering penyakit hati kronis di

dunia, prevalensi global mencapai 130-150 juta dan
maternal seroprevalensi 1-2% di negara berkembang
60
 Transmisi ibu ke
anak
• Secara patogenesis masih belum jelas.
• Hipotesis yang dipakai yaitu terjadi paparan dari darah ibu
yang terinfeksi ke sirkulasi janin atau bayi.

61
 Screening
• Prenatal
• Tidak disarankan sebagai skrining rutin untuk ibu hamil.
• Direkomendasikan untuk ibu hamil resiko tinggi (ODHA,
riwayat drug abuse)
• Postnatal
• Anti HCV IgG, pada usia 18 bulan
• HCV nucleic acid( RNA PCR), pada usia 1-2 bulan, dan
diulang lagi pada usia 12 bulan
62
 Terapi
•Tidak perlu lahir SC
•Tetap lanjutkan menyusui
•Pemberian interferon-based therapy
•Konsulkan spesialis anak

63
Take home message

• Skrining Prenatal
• Tidak disarankan sebagai skrining rutin untuk ibu
hamil.
• Direkomendasikan untuk ibu hamil resiko tinggi
(ODHA, riwayat drug abuse)

64
R
e
f
e
r
e
n
s
i
65
R
e
f
e
r
e
n
s
i
66
R
e
f
e
r
e
n
s
i
67
R
e
f
e
r
e
n
s
i
68
terimakasih

69