Resume Asuhan Keperawatan

pada Pasien Ny. I dengan DM

Tipe 2 dan HT Diirna B5 Kanan
RSCM tgl 8-11 April 2008
 Pengkajian
Identitas Pasien:
Nama NY. I,Umur 75 th, JK Perempuan, Agama
Islam, status janda, pekerjaan ibu rumah
tangga, pendidikan SD, Masuk RS 12 maret
2008, diagnosa DM tipe 2 dan HT.
Tgl pengkajian tgl 8 april 2008 pkl 10.00 wib
Alamat pisangan baru jakarta timur
Riwayat kesehatan :
sejak 3 mgg SMRS nafsu makan menurun dan
sulit makan, klien hanya menghabiskan makan
2-3 sendok makan, sehingga badannya lemes,
3 hr sebelum masuk RS klien dibawa ke dokter
untuk berobat kadar gula mencapai 300mg/dl.
Dan TD 190/100 mmhg oleh dokter pasien
dirujuk ke RSCM. Saat masuk RSCM klien
belum mengalami luka pada kaki dan setelah
dirawat 1mgg klien mengalami luka pada tumit
dg ukuran 3x3cm
 Riwayat Penyakit yang Lalu
• Klien memiliki riwayat HT kurang lebih 10 th dan
tdak pernah kontrol
• Penyakit DM pasien terdeteksi 3 hr SMRS setelah
diperiksa dokter
• Klien tidak meiliki riwayat penyakit lain.

Riwayat penyakit Keluarga:

Tidak mengetahui ada yang memiliki penyakit DM
krn keluarga tidak ada yang pernah dirawat di RS.
Pola Fungsi
a. pola persepsi dan tatalaksana sehat
klien tidak meroko, tidak
mengkonsumsi alkoho, jarang minum
jamu, bila sakit hanya membeli obat
warung seperti obat batuk dan obat flu
b. Pola nutrisi dan metabolisme
• Sebelum dirawat DiRS pola makan 3 kali
sehari dalam porsi cukup(lauk ikan asin),
minum air putih 2-3 gelas/hr saat dirawat di
RS dapat diet DM 1900kkal
• Klien mengalami anoreksia makan hanya habis
½ porsi setiap kali makan, minum 2-3 gelas
aqua
• Terpasang IVFD Nacl 0,9% 500cc /8 jam
c. Pola Eliminasi
Sebelum masuk RS
• Bab 1x/hr, warna, bau,konsistensi normal
• Bak 5-6x/hr warna kuning jernih bau dalam batas
normal.
• Klien tidak mengalami poli uri, poli dipsi, polipagi
Saat dirawat di RS
Bab 1-2hr sekali konsistensi normal
Klien terpasang D/C urine (+) 3000cc/hr
 d. Pola Tidue dan Istirahat
Sebelum masuk RS
Tidur malam 6-7 jam mulai pkl 21.30-05.00 wib
Tidur siang tdk rutin, bila tidur siang tidak lebih
dari 1 jam
Saat dirawat di RS
menurut klien tidur 8 jam/hr tidak mengalami
kesulitan tidur
 e. Pola Aktivitas
Sebelum dirawat di RS
• ADL mandiri
• 3 mgg sebelum masuk RS ADL dibantu
keluarga krn klien lemes dan hanya berbaring
di tempet tidur
Saat dirawat di RS
ADL dibantu oleh perawat dan Keluarga karna
klien sulit untuk mobilisasi sendiri
 f. Pola Sensori Dan kognitif
• Sensori( pendengaran menurun, penciuman, rasa dan
raba baik)
• Kognitif (klien lulusan SD proses berfikir, isi pikir dan
daya ingat baik)
g. Pola penanggulangan stres
klien sll berkonsultasi dengan anak bila memiliki
masalah
h. Pengkajian psikologis
sulit dilakukan, klien nlebih banyak diam krn
terkendala bahasa krn hanya bisa bahasa sunda dan
penurunan pendengaran
 4. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan umum
ku lemah, kes CM, TD 160/90 mmhg, n
100x/m, rr 20x/m, sh 37oc, bb 40 kg, tb 150cm,
terlihat kurus
b. Integumen
terdapat luka dekubitus derajat 1
c. Kepala: normo cephalic
d. Wajah: simetris
e. Mata : tidak ada gangguan
f. Hidung : tidak ada gangguan
g. Telinga : Mengalami penurunan pendengaran
h.Mulut dan faring :Tidak ada gangguan
i.Leher :dalam batas normal Jvp 5-2ncm H2O
j.Thorax :Tidak ada gangguan
k.Jantung : Tidak ada gangguan
l.Abdomen :Tidak ada gangguan
• M.inguinal genital anus :dalam batas normal
• N.ekstremitas : akral hangat pada tangan,akral
dingin pada kaki,tonus otot
menurun,lila:18,5cm,CRT >6detik,nadi
dorsalispedis kiri dan kanan tidak tibialis
posterior pda kaki kanan dan kiri sulit
diraba,ROM ,tumit terdapat luka pada tumit
kanan dengan ukuran 3x3cm,dengan adanya
jaringan nekrotik,tidak ada fus,tidak berbau
 Pengobatan
• Diet DM 1900 kkal
• Sucralfat 3xC1,captropil 3x12,5mg,Amlodipin
1x5mg,Simvastatin 1x10mg,Omeprazol
2x20mg,Domperidon 3x1 tb,Ascardia
1x80mg,metronidazol 3x500mg,RI 3x5
unit,ceftriaxon 1x2gr ,rawat luka 2x/sehari
 ANALISA DATA
1.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
ketidak seimbangan pemasukan.
2.Gangguan perfusi jaringan perifer b/d
melemahnya atau menurunnya aliran darah ke
daerah luka akibat adanya obstruksi pembuluh
darah

3.Risiko terjadinya kekurangan volume cairan b/d

ketidak seimbangan pemasukan dan pengeluaran
cairan
 Prioritas masalah
1. Risiko terjadinya kekurangan volume cairan
b/d ketidak seimbangan pemasukan dan
pengeluaran
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
ketidak seimbangan pemasukan.
3. Gangguan perfusi jaringan perifer b/d
melemahnya atau menurunnya aliran darah
ke daerah luka akibat adanya obstruksi
pembuluh darah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko terjadinya kekurangan volume cairan b/d ketidak
seimbangan pemasukan dan pengeluaran
DS:klg klien mengatakan klien sulit makan ,hanya
menghabiskan ½ porsi makan,minum 2-3gelas /hr
DO:pasien terlihat
kurus,BB:40kg,TB:150cm,lila:18,5cm,terpasang DC urine
3000cc
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidak seimbangan
pemasukan.
DS:keluarga klien mengatakan pasien sulit makan hanya
menghabiskan ½ porsi makan
DO:klien terlihat kurus,BB:40kg,TB:150cm,lila:18,5cm
3. perfusi jaringan perifer b/d melemahnya atau menurunnya aliran
darah ke daerah luka akibat adanya obstruksi pembuluh darah
• DS:-

• DO :terdapat luka di tumit dengan ukuran

3x3cm,terdapat luka dekubitus di pinggul
derajat 1
 INTERVENSI KEPERAWATAN
• 1.Risiko terjadinya kekurangan volume cairan
b/d ketidak seimbangan pemasukan
Itervensi
a.Anjurkan utk minum sesuai kebutuhan
minimal 50cc/kgBB
b.Monitor intake output dengan melibatkan
keluarga.
c.Kaji tanda-tanda dehidrasi
• d.kaji tanda-tanda vital
• e.kolaborasi pemberian terapi cairan sesuai intruksi
DPJP.
• 2.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidak
seimbangan pemasukan.
• Tujuan:kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
• Kriteria hasil: BB dan TB idal,klien mematuhi
dietnya,kadar gula darah dalam batas normal,tidak ada
tanda-tanda hiper dan hipoglikemia
• Intervensi :
• 1.kaji status nutrisi dan kebiasaan makan
• 2.Anjurkan pasien untuk memenuhi diet yang
telah di programkan
• 3.Timbang BB setiap minggu
• 4.Identifikasi perubahan pola makan
• 5.Kolaborasi pemberian terapi insulin dan
diabetik dengan DPJP
• Dx
• Tujuan: Mempertahankan sirkulasi perifer
tetap normal
• Kriteria hasil : denyut nadi perifer teraba kuat
dan reguler,warna kulit sekitar luka tidak
pucat atau sianosis,kulit sekitar luka teraba
hangat,odema tidak terjadi dan luka tidak
bertambah parah,sensorik dan motorik
membaik
• Intervensi:
• 1.Ajarkan pasien untuk mobilisasi
• 2.Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat
meningkatkan aliran darah(posisi elevasi pada
waktu istirahat)
• 3.Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor
resiko berupa:hindari makanan tinggi
kolesterol,berhenti merokok,teknik relaksasi
• 4.kolaborasi dengan DPJP untuk pemberian
obat vasodilatasi dan pemberian oksigen