CLINICAL PATHWAY

Dr Djoni Darmadjaja,SpB,FinaCS,MARS
HP 08129146524
kapuyux@centrin.net.id
kapuyux@gmail.com

Dr. DJONI DARMADJAJA ,

SpB. MARS, FInaCS, FICS
PENDIDIKAN
• Fak. Kedokteran Universitas Indonesia (1978)
• Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah,
FKUI (1981 - l986 )
• Program KARS,
Pasca sarjana FKMUI
(1999 - 2001)
• Program S3 Epide-
miologi Klinis
FKMUI,Tahun 2008-
(withdrawal 2013)
RIWAYAT PEKERJAAN
• Anggota Badan Pengurus KARS, Kepala Bidang IT,PR
dan Marketing
• Surveior / Pembimbing KARS, (2009- sekarang)
• Ketua Komite Medis
RS Islam Karawang,
2011- sekarang
• Direktur Rumah Sakit
Proklamasi Karawang,
2011-2012
 • Ketua Komite Medis RSUD
Karawang ,(1999 – 2002)
• Ketua SMF Bedah RSUD
Karawang , (1998 – 2002)
• Dokter Spesialis Bedah
RSUD Karawang , (1986 –
2002).
• Peserta PPDS Bedah FKUI/RSCM, (1981 – 1986)

• Kepala Rumah Sakit Umum Kelas D, Sabang, Aceh,

(1980 – 1981)

• Kepala Puskesmas Balohan, Sabang, Aceh (1978 - 1980)

RIWAYAT ORGANISASI PROFESI
• Pengurus Pusat –IDI, Wakil Ketua BP2KB-IDI
• Kolegium Ilmu Bedah Indonesia, Sekretaris
Jenderal, Komisi Kerjasama Institusi dan Mutu
Pendidikan
• IKABI pusat, Sekjen
• PABI pusat, Ketua Komisi
Pendidikan
dan Sertifikasi
• IDI Cabang Karawang,
Dewan Penasehat,
KEGIATAN SEMINAR / WORKSHOP
The 31 St ISQua International
Conference Rio De Janeiro 5-8
October 2014
TOT for KARS Surveyors on JCI
Standar of International Hospital
Acreditation, Jakarta, March
12-16 , 2012
 
Pelatihan Surveior Akreditasi RS Angkatan IX Tahun 2009, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) 9-12 Maret 2009.
3rd Hospital Management Program,Center for Health and Policy
Studies (CHAMPS) Faculty of Public Health University of Indonesia
11-15 August 2008.
CLINICAL PATHWAY SEBAGAI
KENDALI MUTU DAN BIAYA
DALAM SISTEM PEMBIAYAAN
BPJS
          

Dr Djoni Darmadjaja,
SpB,MARS,FICS
DEFINISI
• Multidisciplinary plans (or blue print for a plan of care) of
best clinical practice for specified groups of patients with
particular diagnosis that aid in the coordination &
delivery of high quality of care. (Prof Syed Mohammed
Aljunid)
• Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah
yang dilaksanakan pada pasien mulai masuk sampai
keluar rumah sakit berdasarkan standar pelayanan
kedokteran, standar asuhan keperawatan, dan
standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang
berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan
dalam jangka tertentu selama di rumah sakit.

DJONI DARMADJAJA
 SEJARAH Clinical Pathways
• 1950-1960: industrie critical pathway

• 1985: Zander & Bower  Clinical pathway >> cost-effectivity

• 1990-1995: UK & Australia  Integrated care pathway  > quality

• 1996-1997: Belgia & Belanda  Quality & efficiency

• Negara lain: Jerman, Finlandia, Denmark, Italia, Prancis, New

Zaeland, Jepang, Korea, Singapura
 KOMPLEKSITAS PELAYANAN KESEHATAN

• Lathrop (1993), Restructuring Health care

– Empat hari colectomy: 53 kontak, 6 disiplin ilmu

• Multi-centre study Belgium (Debelder et al, 2003)

– Total Hip/Knee replacement: rata-rata per hari 22 kontak, 6 disiplin ilmu, 33
aktivitas

Suatu pelayanan yang kompleks:

• Mudah terjadi error Perlu dibuat
• Mudah kehilangan arah  variasi peta jalan
output besar
• Clinical pathway seperti peta jalan yang membimbing semua profesi dalam memberikan pelayanan

• Rumah sakit tanpa “clinical pathway” berpotensi kehilangan kendali efisiensi, yang berakibat rugi
operasional.
 Tujuan Clinical Pathway

1. Mengurangi variasi dalam pelayanan, sehingga biaya lebih

mudah diprediksi.
2. Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan kualitas
pelayanan (Quality of Care)
3. Dasar penghitungan “real cost” suatu kasus.
4. Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah dikumpulkan.
5. Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan
menurunkan length of stay , dan tetap memelihara mutu
pelayanan
6. Sebagai pembanding pada CBG cost. Terutama pada kasus-
kasus “high cost, high volume”.
 Implementasi dan Kendala

 Rumah sakit masih merupakan “kerajaan-kerajaan” kecil yang agak sulit

menyatukan prosedur dari berbagai disiplin.
 Perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman dan keyakinan
profesional, menjadi kendala penerapan “clinical pathway” yang sudah
ditulis.
 Keinginan untuk selalu mengikuti “evidence base medicine” dengan
melakukan standar prosedur terbaik yang dimungkinkan tanpa peduli pada
biaya.
 Ketidak pedulian klinisi terhadap biaya pengobatan pasien.
 Keengganan untuk membaca dan menghafal konsensus dalam
“clinical pathway” menjadi alasan penyimpangan.
CHARACTERISTIC OF CLINICAL PATHWAY
- Patient centered
- Systematic action for:
* consistent best practice
* continuous improvements in patient care
* attention to the patient experience
- Continuous feedback
- Multidisciplinary
- Maps & models clinical & non clinical care processes
- Incorporates order & priorities including guidelines & protocol
- Includes standards & outcomes
Sinonim clinical
pathway
 Konsep Filosofis Asuhan Pasien (Patient Care)

Pelayanan
Manajemen Fokus
Pol
Risiko RS Pasien a
 Risiko Klinis (Patient Centered
(2 P
24
Care) a yung
4 Pil
ar)

“Safety is a
Etik fundamental principle
of patient care and a
critical component of
• Mutu Quality Management.”
4 Fondasi Kebutuhan •
Patient
Asuhan pasien Pasien
Safety (World Alliance for Patient
• Asuhan Medis
Safety, Forward Programme,
• Asuhan Keperawatan
EBM WHO, 2004)
• Asuhan Gizi
• Asuhan Farmasi VBM • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

HUBUNGAN CLINICAL PATHWAY
DENGAN INA-CBG

• CP DAPAT MENGKALIBRASI INA-CBG

• CP SEBAGAI ALAT ANALISIS BIAYA

PELAYANAN

• CP DAPAT MENJAMIN BIAYA TIDAK MELEBIHI

TARIF

• CP MENCEGAH KEBANGKRUTAN RS
 Sistem Pembayaran Case-Mix

• Merupakan jenis sistem klasifikasi penyakit

• Berhubungan dengan jenis kasus yang dirawat dan sumber
daya yang dibutuhkan
• Dikembangkan pertama oleh Professor Bob Fetter dan Jon
Thompson dari Yale University
• Tahun 1980
• Dikenal pula dengan nama “Diagnosis Related Groups
(DRGs)”
• Awalnya 383 groups
• Revisi : 492 groups berdasarkan ICD-9 CM
• Digunakan untuk metode pembayaran Prospective
Medicare di Amerika Serikat sejak 1983
 ?
Standar biaya:
STANDAR
TARIF
PELAYANAN
INA-CBG

• Standar input
• Standar proses
• Standar output
 PANDUAN/STANDARD

Menejemen Dokter

INPUT  PROSES  OUTPUT/OUTCOME

Efisiensi Efektifitas

Clinical pathway
HTA
Panduan Praktek Klinik EBM
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
21
 MASALAH

INA-CBG

Standard biaya
Standard Standard pelayanan Standar output

?
sumber proses (fixed price)

?
daya

• Tarif rendah
• Tidak terbayar
• Mutu pelayanan jelek ?
 Cost and Quality – The Efficient Production Frontier

Cost

Value
Q
Cost or Value (S)

Quality
 Clinical pathways: effects on
professional practice, patient
outcomes, length of stay and
hospital costs
Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to
−0.62)
Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to
−0.26)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)

The Cochrane Library 2010, Issue 7

24
 HUBUNGAN INA CBG, STANDAR PELAYANAN DAN
PATIENT SAFETY SERTA PATIENT CENTERED
CARE DAN COSTING

•INPUT  PROSE  OUTPU  OUTCOME  IMPACT

S T

PATIENT CENTERED
CLINICAL EFFECTIVENESS CLINICAL RISK
CARE
MANAGEMENT

CODING: PATIENT SAFETY

ICD 10
ICD 9 CM COSTING
STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN: PNPK

CLINICA PANDUAN

INA CBG L
PATHWA
PRAKTIK
KLINIK
SUTOTO-PERSI
Y
 Evaluasi Pasca Implementasi CP
 Indikator Proses :
Kepatuhan implementasi CP oleh PPA / Profesional Pemberi Asuhan.
a. Asesmen Awal
b. Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik
c. Obat
d. Nutrisi
e. Konsultasi
f. Tindakan Terapeutik
g. Asesmen pulang kritis
 Indikator Outcome :
a. Keluhan (bebas keluhan)
b. Pemeriksaan Klinis (“luka kering”)
c. Lama Dirawat (sesuai PPK)
 Varians
a. Variasi Sistem : penempatan kasus rawat intensif pd rawat biasa
b. Variasi Asuhan/Klinis : preferensi DPJP
c. Variasi Pasien : kondisi memburuk
 FASKES PRIMER vs FASKES
RUJUKAN BPJS
Dokter Strata Fasilitas Biaya Kesehatan
Kesehatan
+ 40 T
TE • INA-CBG  Reimbursement 
RS Tagihan fluktuatif  Biaya tidak
DSp + 25% Back-up 40

Sin
IE

am
+ 34.000 DSp
R
SEKUNDER pasti

bun
RS, Klinik Sp
• + Rp.25 triliun (63%) %

g
hal

&t
• Kapitasi  Fixed fee  Biaya sudah
Ma

erk
Mengatasi
PRIMER

oor
u

pasti
gka

Sebagian besar

di n
jan

• (86 juta x Rp.8000 x 12) + (34 juta x 40

asi
DLP+ 75% masalah kesehatan
Ter

100.000 DLP di masyarakat Rp.10.000) = Rp.10 triliun (26%) %

Fasilitas pendukung Self-Care

Rasionalisasi biaya:
• Memperbesar porsi biaya yang pasti (pelayanan primer) yang
dibutuhkan untuk menyelesaikan 90% masalah kesehatan
Rasionalisasi pendapatan dokter:
• Perbedaan pendapatan DSp dengan DLP sekitar 2-3 kali
 PELAYANAN KESEHATAN, AWAL
1. HAK
2014
2. Prepayment
3. DANA TERBATAS & PASTI
PASAR JKN + 121 Price taker
Mau THP
4. Sinambung & komprehensif
5. Terstruktur
JUTA gede ?
BPJS III Hemat !
PESERTA
HAK
II
Iuran, manfaat, Kontrak, pembayaran,
JKN
at a
Keseh
lingkup,risiko, otonomi I
PNS POINT OF
TNI/Polri CARE
TIDAK biaya n
Jamsostek Bayar biaya tidak langsung BAYAR langsung
Transport, makan, akomodasi, Dokter, obat , lab, tindakan,
Jamkesda
opportunity cost perawatan
PBI
1. KOMODITAS
2. FFS & out of pocket
3. DANA SEOLAH TIDAK PASAR BEBAS + 131 Price
maker
TERBATAS
4. Bebas, episodik & kuratif JUTA …% HAK-
5. Tidak terstruktur ku

KOMODITAS
HARUS
Bayar biaya tidak langsung BAYAR
Transport, makan, akomodasi, biaya at a
opportunity cost langsung Keseh
n
PASIEN
 HUBUNGAN BPJS – FASKES -
DOKTER
BPJS Kontrak BPJS –
Faskes: Mentransfer risiko
• Kapitasi finansial ke faskes:
• INA-CBG
PENDAPATAN RS:
• Sebagian besar dari 1 sumber (BPJS)
sangat riskan bila pembayaran macet
didikte pembayar (price taker) FASKES
• Pembayaran fix menurut kasus 
berisiko merugi bila tidak efisien Ikatan kerja Faskes -
Dokter menjadi cost-spender Nakes:
Semua harus cost-consiousness Transfer risiko dengan
Tim-work yang baik Sistem Remunerasi
DOKTER
PENDAPATAN DOKTER:
• Merasa terancam karena pendapatan
dari pasien Non-JKN berkurang
• Kecenderungan praktik di 1 tempat dan
pendapatan dari 1 sumber
PERUBAHAN KEKUATAN DALAM MEMBUAT KEPUTUSAN PELAYANAN

COURTESY FROM PROF BUDI HIDAYAT - FKMUI

MENGELOLA RS DENGAN BALANCED SCORE CARD
Disampaikan pada WS Clinical Pathway
PERSI Surabaya 21-22 April 2015
terima kasih ..
DJONI DARMADJAJA