Disusun Oleh :
Zaky Prasetya
Pembimbing :
dr. setyoko Sp.PD
Keluhan Utama
• Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo dengan keluhan lemas sejak
pagi hari. Lemas dirasakan di seluruh badan. Lemas membuat
pasien terkantuk sehingga pasien lebih nyaman dalam posisi
berbaring. Pasien merasa cepat lelah sehingga pasien tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya. Pasien mengeluh sering merasa
lapar danhaus, sehingga pasien makan lebih dari 3x sehari.
Pasien juga mengeluh sering BAK pada malam hari kurang lebih
sebanyak 5x. Pasien juga mengeluh nyeri kepala.
• Pasien tidak mengeluhkan seaak nafas ketika lelah beraktivitas.
Pasien juga menyangkal adanya nyeri dada. Mual dan muntah
disangkal. Pasien tidak memiliki tanda-tanda perdarahan. BAB
lancar setiap hari warna dan konsistensi dalam batas normal.
BAK sering warna jernih, tidak nyeri.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien juga mengeluh ada luka di jempol kaki kirinya. Luka
sejk 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien
merasa gatal dikaki kemudian digaruk sampai terjadi luka
lecet. Luka tidak kunjung sembuh sampai akhirnya meluas..
HIDUNG
Pilek (-), Mimisan (-)
TELINGA Hidung tersumbat (-)
Pendengaran berkurang
(-) Berdenging (-)
TENGGOROKAN
Keluar cairan (-)
Sakit menelan (-), Suara
Darah (-) serak (-), Gatal (-)
MULUT KULIT
Sariawan (-), Luka pada Kulit kuning (-) Pucat (+)
sudut bibir (-), Bibir Gatal (-), bercak kehitaman (-)
pecah-pecah (-), Gusi
berdarah (-), Mulut kering
(-), Lidah kotor (+)
Anamnesis sistemik
SISTEM RESPIRASI SISTEM NEUROPSIKIATRI
Sesak nafas (-), Batuk Kejang (-), Gelisah (-)
(-), Mengi (-), Sesak Kesemutan (-), Mengigau (-)
saat aktivitas (-), Tidur Emosi tidak stabil (-)
mendengkur (-)
SISTEM
SISTEM MUSKULOSKLELET
KARDIOVASKULAR Lemas(+), nyeri sendi
Nyeri dada (-) (-), kaku otot (-)
Berdebar-debar (-)
Keringat dingin (-) EKSTREMITAS ATAS
Luka (-), Kesemutan (-), Bengkak
SISTEM GI (-), Sakit sendi (-), Panas (-)
Polidipsi (+) polifagi (+) Mual (-), Berkeringat (-), Warna merah
Muntah (-), Perut sebah (-), Diare pada tangan (-)
(-), Nyeri ulu hati (+), Nafsu makan
menurun (-) SISTEM GENITOURIN
Sering kencing (+), Kencing
EKSTREMITAS BAWAH sedikit (-), Nyeri saat kencing (-)
Luka (-), Gemetar (-), Ujung Keluar darah (-), Berpasir (-)
jari dingin (-), Kesemutan di Kencing nanah (-), Sulit memulai
kaki (-), Sakit sendi (-) kencing (-), Anyang-anyangan (-)
Bengkak (-), berwarna seperti teh (-)
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18
februari 2017 pkl.17.00
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
TD : 110/70
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36.0C (axiler)
Tinggi badan : 150cm
Berat badan : 55kg
Status Gizi : 24
kg/m2overweight
Lingkar Perut : 84cm
Pucat (-) Hipopigmentasi
(-) Hiperpigmentasi (-)
Deformitas (-) Secret
(-), Napas cuping
hidung (-)
Mesocephal,
Distribusi rambut
merata, Tidak mudah
rontok
Mukosa bibir kering (-)
Lidah kotor (-) Pernapasan
mulut (-) Sianosis (-) Faring
Konjungtiva anemis (+/+)
hiperemis (-)
Sklera ikterik (-/-) Pupil
isokor diameter 3mm/3mm
Reflek cahaya (+/+)
Edukasi
Jaga pola makan
Kurangi makan makanan manis
Memakai obat secara teratur
Mencegah timbulnya luka pada kaki dengan cara memakai alas kaki, dan
menjaga kebersihan kaki
Initial plan
Terapi Non Farmakologi
Total kebutuhan kalori perhari untuk penderita
- Diet DM
Berat badan ideal= (TB cm – 100)kg - 10%
=1755 + 175,5 – 175,5 – 87,75
= (165cm – 100)kg – 10% = 1667.25
= 65 – 10% Dibulatkan 1600 kalori
= 65 – 6,5 = 58,5kg Distribusi makanan :
Status gizi = (BBaktual : BB ideal) x 100% Karbohidrat 60% = 60% x 1600 = 960 kalori =
= (65kg : 58,5kg)x100%
= 111% Berat badan lebih
240 gram karbohidrat.
Jumlah kebutuhan kalori perhari : Protein 20% = 20% x 1600 = 320 kalori = 80
Kebutuhan kalori basal = BB ideal x 30kalori gram protein.
58,5 x 30 = 1755 kalori Lemak 20% = 20% x 1600 = 320 kalori = 35,5
Kebutuhan untuk aktivitas ditambah 10% gram lemak.
= 10% x 1755 =175,5 kalori
- Latihan Jasmani 3 kali seminggu selama 30
Koreksi karena kelebihan berat badan dikurangi 10% = 10% x
1755 =175,5 kalori menit : jalan/jogging/bersepeda
Koreksi karena umur diatas 40 tahun dikurangi 5%
= 5% x 1755 =87,75 kalori
2. Ulkus diabetik
Assesment
Etiologi Komplikasi
DM tipe 2 Komplikasi
Faktor risiko
Berat badan berlebih •Infeksi
Kurangnya aktivitas fisik •Sepsis
Diabetes mellitus •Nekrosis jaringan kaki
Initial plan
Diagnosis Terapi Monitoring
Foto polos regio Nacl 0,9 % 20 tpm • KU
cruris Metronidazol tab 3x1 • Vital signs
Cefixim tab 3x1 • Gd 1, gd2
Paracetamol tab 3x1
Debridement luka
Edukasi
Minum obat teratur
Istirahat yang cukup
Jaga kebersihan kaki
Mengurangi stress.
3.Anemia mikrositik hipokromik
Assesment
Faktor Risiko Komplikasi
Riwayat penyakit kronis
Gagal jantung .
Initial plan
Diagnosis Terapi
Edukasi
Apusan darah tepi Farmakologi Minum obat teratur
- Asam folat tab Istirahat yang cukup
Mengurangi stress.
Monitoring
• KU
• Vital signs
• Darah rutin