dr.

Suprihhartini, SpKJ
2018
 Agenda
• Pendahuluan
• Data Identitas Pasien
• Sumber Data
• Keluhan Utama
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Keluarga
• Riwayat Pramorbid
• Pemeriksaan Status Mental
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Tambahan
 Pendahuluan
• Wawancara psikiatri PENTING  alat
diagnostik dalam psikiatri
Prinsip:
Perkenalan diri
Privacy
Menghormati pasien
Empati
Terbina hubungan dokter – pasien
Keamanan dan kenyamanan
Waktu
Data Identitas Pasien

Nama (lengkap & panggilan)

Alamat
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Status pernikahan
Suku / Kewarganegaraan
Agama
Tanggal Pemeriksaan
Nomor CM
Nama Pemeriksa
 Sumber Data

Tujuan:
Penting untuk klarifikasi informasi
data
Mengetahui reliabilitas data
Beberapa sumber data
Keluarga
Tetangga
Rekan Kerja
Kawan Sekolah
 Keluhan Utama

Keluhan yang membawa pasien

datang
Meliputi:

Keluhan pasien

Keluhan keluarga
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Onset
Stresor (pencetus)
Fase prodromal
Fase aktif
Fase residual
Riwayat pengobatan
Hendaya fungsi (peran, sosial,
perawatan diri, penggunaan waktu
luang)
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Psikiatri

Riwayat Penyakit Fisik

Riwayat Penggunaan NAPZA

 RPD
Riwayat Psikiatri
Onset, stresor, fase prodromal,
aktif, residual, kesembuhan (fungsi
peran, sosial, penggunaan waktu
luang, perawatan)

Riwayat Pengobatan: dimana, jenis

obat, reaksi obat, gejala setelah
pengobatan, rutinitas berobat
 RPD
Riwayat Penyakit Fisik
Tujuan:
Mengetahui ganguan mental organik
(??)
Pemilihan terapi
Faktor memperberat gangguan jiwa
Beberapa penyakit:
Kejang, Trauma kepala
Sindrom metabolik (hipertensi,
hiperkolestrolemia, diabetes melitus,
dislipidemia)
Asma, gangguan fungsi hepar, ginjal, dll
 RPD
Riwayat Penggunaan NAPZA
Tujuan: Gangguan mental e.c
penggunaan obat
Cari:
Jenis, jumlah
Cara mendapatkan (contoh: s.d
menjual barang??)
Tujuan penggunaan
Riwayat efek yang tidak diinginkan
(withdrawal / intoksikasi)
dll
 Riwayat Keluarga

Susunan keluarga (dengan pohon

keluarga)

Riwayat sakit:

adakah keluarga yang

mengalami gangguan jiwa
(sekandung, dari pihak
ibu/ayah)
 Riwayat Pramorbid

Riwayat sebelum mengalami gangguan

Tujuan:
Ciri / Gangguan Kepribadian
Mekanisme pertahanan jiwa yang
digunakan
Ada tidaknya retardasi mental
Tahu hubungan pasien dg orang di
dekatnya
 Riwayat Pramorbid

Isi:
Riwayat prenatal / perinatal
Riwayat masa kanak
Riwayat masa dewasa
Pendidikan Psikoseksual
Pekerjaan Kemiliteran
Pernikahan Riwayat kehidupan
Agama saat ini
Sosial Impian dan cita-cita
Hukum
 Riwayat Pramorbid
Riwayat kehamilan:
•

Apakah dikehendaki
Ibu pernah sakit fisik/ jiwa selama kehamilan
adakah peristiwa yang mencekam/ mengerikan yang
dialami ibu saat hamil
Riwayat kelahiran:
Lahir normal/ operasi/ dengan tindakan (adakah trauma
kelahiran)
Ditolong oleh dukun/ bidan/ dokter
Cacat dari lahir (kelainan kongenital)
 Riwayat Pramorbid
Riwayat Masa Kanak

Riwayat Masa Anak Awal (0 – 3 th)

Riwayat Masa Anak Pertengahan (3 – 11 th)

Riwayat Masa Anak Akhir (11 – 18 th)

 Riwayat Pramorbid
Riwayat Masa kanak awal (0-3 tahun):
•

Diasuh oleh ibu/ bukan

Sakit yang pernah diderita (Cth: kejang
demam)
Jatuh atau cedera
Toilet training
Pola makan
Tantrum
Hubungan dengan saudara kandung
 Riwayat Pramorbid
Riwayat Masa Anak Pertengahan (3 – 11 th)
Bagaimana tumbuh kembangnnya
Adakah gangguan perkembangan spesifik
(mengompol, perkembangan membaca, motorik,
kognitif, gangguan belajar)
Masuk sekolah, perasaan saat berpisah dg ibu
Hubungan dengan teman yang lebih kecil/ sebaya/
lebih besar
Adakah tingkah laku yang menonjol (nakal,
menyiksa binatang, pendiam, taat aturan)
Masih sekolah/ bekerja
 Riwayat Pramorbid
Riwayat Masa Anak Akhir (11 – 18 th)
Hubungan dengan keluarga dan teman-teman
(intraksi sosial), aktif di kegiatan sekolah/
masyarakat, hobi.
Kebiasaan yang disukai (menyendiri, berteman,
berbuat aneh-aneh, gampang marah/ curiga/
tidak percaya, ketergantungan pada teman/
obat/ zat)
Seksualitas: Menarche, perasaan terhadap
lawan dan sesama jenis, awal pengetahuan
seks
Problem emosi dan fisik, kognitif, perilaku
 Riwayat Pramorbid
Riwayat Pekerjaan
Bekerja dimana, sebagai apa
Riwayat pindah-pindah pekerjaan
Penyesuaian lingkungan kerja
Subjektif, kepuasan kerja, ambisi, beban
kerja, problematika, hubungan dengan
atasan, teman dan bawahan
 Riwayat Pramorbid
Riwayat Perkawinan
Sudah menikah / belum
Dengan pilihan sendiri/ kawin paksa
Lama, konflik
Harapan terhadap pasangan
Perbedaan agama / suku
Bercerai
 Riwayat Pramorbid
Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir, prestasi akademik
Lancar sekolah/ mengalami hambatan (di kelas
berapa dan apa alasannya), pindah-pindah
sekolah
Hubungan dengan teman, guru dan orang tua
Tingkah laku di sekolah, sering membolos,
sering mendapat hukuman dan lain-lain
Aktivitas ekstrakurikuler
 Riwayat Pramorbid
Riwayat Keagamaan
Ketaatan
Kebebasan beragama
Riwayat hukum
Keterlibatan terhadap masalah hukum
Riwayat Kemiliteran
Pernah menjalani peperangan, veteran
 Riwayat Pramorbid
Riwayat Kehidupan Sosial
Hubungan dengan orang lain (jumlah
teman, kedalaman, kualitas berteman)
Keaktifan di kegiatan sosial (arisan, kerja
bakti, kenduren)
 Riwayat Pramorbid
Riwayat Kehidupan Saat Ini
Rumah milik..............., tinggal bersama...............
Akses fasilitas umum (pasar, tempat berobat,
rumah ibadah)
Lingkungan sekitar telah padat dengan penduduk.
• Biaya kehidupan sehari-hari dicukupi dengan
penghasilan Rp. .............../ hari
• Sumbangan kesejahteraan dari keluarga, beras
bantuan dari pemerintah, serta memiliki kartu
miskin untuk jaminan kesehatan dari pemerintah
daerah
Pemeriksaan Status Mental

Diskripsi Umum
Penampilan
Sikap dan Tingkah Laku
Mood dan Afek
Pembicaraan
Gangguan Persepsi
Proses Pikir
Sensorium dan Kognitif
Pengendalian Impuls
Insight / Tilikan
Daya Nilai
 Pemeriksaan Status Mental

Diskripsi Umum
Penampilan
Catat jenis kelamin, ras, usia,
tampak lebih muda / lebih tua
dari usia, postur, pakaian, cara
berdandan, tampak sehat / sakit,
tanda cemas (keringat dingin,
gemetar)
 Pemeriksaan Status Mental

Diskripsi Umum
Sikap
Sikap pasien terhadap pemeriksa
Contoh: kooperatif, agitasi,
bermusuhan dll
Tingkah Laku (aktivitas motorik)
normoaktif, bradikinesia, hipeaktif,
hiperaktif, stereotipi dll
 Pemeriksaan Status Mental

Diskripsi Umum
Mood
Corak perasaan yang menetap
dalam waktu yang cukup lama
Subjektif : ditanyakan pada pasien
“bagaimana perasaan kita
beberapa hari ini”
Digambarkan dengan: baik,
marah, sedih, merasa bersalah,
cemas
 Pemeriksaan Status Mental

Diskripsi Umum
Afek
corak perasaan dinamis yang
dilihat pemeriksa
Elemen:
Kualitas (euthimy, hiperthimy,
disforik, iritabel dll)
Kuantitas (intensitas: ringan /
sangat sedih)
Range (terbatas, tumbul, datar)
Kesesuaian (dengan situasi)
 Pemeriksaan Status Mental

Pembicaraan
Spontan, cepat, lambat, volume
suara, intonasi, diseret, gagap
Kualitas
Kuantitas
 Pemeriksaan Status Mental

Gangguan Persepsi
Ilusi

Halusinasi

Derealisasi

Depersonalisasi
 Pemeriksaan Status Mental

Gangguan Persepsi

Ilusi

Mis-interpretasi persepsi dari

stimulus eksternal yang nyata

Auditorik, visual, taktil, gustatorik,

olfaktorik
 Pemeriksaan Status Mental

Gangguan Persepsi
Halusinasi
Persepsi yang salah pada panca indera,
dimana tidak ada stimulus
diinterpretasikan ada
Macam halusinasi:
Visual, auditorik fonema, auditorik
akoasma, taktil, gustatorik, olfaktorik,
kinestetik, haptik
Hipnagogik, hipnopompik
 Pemeriksaan Status Mental

Gangguan Persepsi
Derealisasi
Sensasi perubahan realitas lingkungan
penderita
Pada: schizophrenia, serangan panik, dan
gangguan disosiatif
Depersonalisasi
Sensasi tidak sesuai realitas mengenai
diri / bagian dari diri
Pada: schizophrenia, depersonalization
disorder, dan gangguan schizotypal
 Pemeriksaan Status Mental

Pikiran

Dibagi menjadi:

Bentuk / proses pikir

Isi pikir
 Pemeriksaan Status Mental

Pikiran
Bentuk / proses pikir
Cara seseorang menyatukan semua ide
dan asosiasi yang membentuk pikirannya
Bersifat:
logis dan koheren
tidak logis dan tidak komprehensif
Contoh gangguan:
Flight of idea, blocking, sirkumstansial,
asosiasi longgar, inkoherensi,
neologisme
 Pemeriksaan Status Mental

Pikiran (lanjutan)
Isi Pikir
Waham / delusi
Obsesi
Kompulsi
Rencana, kehendak ide rekuren ttg bunuh
diri atau membunuh
Gejala hipokondriakal
 Pemeriksaan Status Mental

Sensorium dan Kognitif

Kesadaran
Orientasi
Konsentrasi dan perhatian
Kemampuan membaca dan
menulis
Kemampuan visuospasial
Daya ingat
Pikiran abstrak
Kemampuan informasi dan
Intelligence
 Pemeriksaan Status Mental

Sensorium dan Kognitif (lanjutan)

Kesadaran
Orientasi
Personal, Situasional, Tempat, Waktu
Konsentrasi dan perhatian
Penderita diminta menyebutkan urutan
kelipatan 100 dikurangi 7 secara berurutan
atau menyebutkan huruf pada kata dari
belakang, contoh: DUNIA  A – I – N – U -
D
 Pemeriksaan Status Mental

Sensorium dan Kognitif (lanjutan)

Kemampuan membaca dan menulis
meminta pasien menulis kalimat perintah,
kalimat sederhana dan lengkap
meminta pasien melaksanakannya perintah
yang dibaca
Kemampuan visuospasial
meminta pasien meniru gambar jam dan
pentagonal yang berimpitan pada satu
 Pemeriksaan Status Mental

Sensorium dan Kognitif (lanjutan)

Daya ingat
jangka panjang (tahun) – menceritakan masa
kecil
jangka sedang (bulan)
jangka pendek (jam / hari) – apa yang
dilakukan kemarin, apa yang dimakan saat
sarapan
segera (menit) – penderita mengulang 6 benda
atau angka yang disebut pemeriksa berurutan
dari depan dan dari belakang. Setelah
beberapa menit diminta mengulang lagi
 Pemeriksaan Status Mental

Sensorium dan Kognitif (lanjutan)

Pikiran abstrak
Kemampuan memahami konsep
Cara:
Minta penderita menyebutkan
persamaan dari benda (contoh: apel
dan jeruk)
Mengartikan ungkapan atau peribahasa
 Pemeriksaan Status Mental

Sensorium dan Kognitif (lanjutan)

Kemampuan Informasi dan intelegensi

Intelegensi berhubungan dengan:

Kosakata
Pengetahuan umum
Pemahaman konsep canggih
Pendidikan
Ekonomi
 Pemeriksaan Status Mental

Pengendalian Impuls
Kemampuan pasien untuk mengontrol impuls
seksual, agresif, dan impuls lainnya

Juga untuk menilai potensi membahayakan

diri ataupun lingkungan
 Pemeriksaan Status Mental

Insight / Tilikan
pemahaman pasien terhadap penyakit yang
diderita

1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami

penyakit/gangguan
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya
dan membutuhkan pertolongan, dan pada saat yang
bersamaan pasien sekaligus menyangkalnya
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun
menyalahkan orang lain atau penyebab eksternal
atau faktor organik sebagai penyebabnya
 Pemeriksaan Status Mental

• Tilikan (lanjutan)
• 4. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya
adalah sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien.
• 5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan
gejala-gejala sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini
disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien,
namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk
melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan
gaya hidup)
• 6. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada
dalam dirinya seperti tilikan derajat 5, namun pasien juga
memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri
pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan
pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada
pasien.
 Pemeriksaan Status Mental

Daya Nilai
penilaian sosial: memahami akibat
perbuatan yang dilakukan dan apakah
pemahaman ini mempengaruhi diri pasien

nilai juga kemampuan pasien untuk

memprediksi apa yang akan dilakukan bila
berada pada situasi secara imaginer
 Pemeriksaan Fisik

Status internus
Keadaan Umum
Tanda Vital
Mata, THT, mulut, thorax (cor/pulmo),
abdomen, ekstermitas (sianosis, dingin)
dsb
Status neurologis
Kesadaran neurologis (GCS)
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Sensibilitas, kekuatan
 Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium
Darah
Kimia klinik
EKG, X foto, CT-Scan, MRI, dsb
Pemeriksaan Psikologis
MMPI
HDRS
dll
Review Gangguan Psikiatri

1.Gangguan Mood
2.Gangguan Cemas
3.Psikotik
4.Lainnya
Review Gangguan Psikiatri
1.Gangguan Mood
– Depresi
Kesedihan, tangis, gangguan tidur, nafsu
makan, energi, konsentrasi, rasa
bersalah, agitasi atau perlambatan
psikomotor, konsentrasi, pikiran bunuh diri
– Mania
impulsivitas, grandiositas, ketiadaan rasa
lelah, kelebihan energi, penurunan
kebutuhan tidur, peningkatan
pembicaraan, pikiran beralih dengan
cepat, hiperseksualitas
Review Gangguan Psikiatri
1.Gangguan Cemas
– Gangguan cemas meyeluruh
– Gangguan panik
– Gangguan obsesi kompulsif
– Post Traumatic Stress Dissorder
– Fobia
Review Gangguan Psikiatri
1.Gangguan Cemas
– Gangguan cemas menyeluruh
Dimana, kapan, terhadap siapa, berapa
lama, seberapa sering
– Gangguan panik
berapa lama, simtom somatik
(peningkatan denyut jantung, nadi,
berkeringat, nafas pendek-pendek,
kesulitan menelan), takut akan
terulang
Review Gangguan Psikiatri
1.Gangguan Cemas (lanjutan)
– Gangguan obsesi kompulsif
berulang – ulang mengecek, membersihkan,
mengorganisasi, ritual, pikiran obsesif,
menghitung
– Post Traumatic Stress Dissorder
mimpi buruk, flashback, penghindaran
– Fobia
pada ketinggian, pesawat, laba-laba, dll
Review Gangguan Psikiatri
1.Psikotik
a.Halusinasi
b.Paranoia
c.Waham / delusi
Review Gangguan Psikiatri
1.Lainnya
– Attention Defisit / Hyperactivity Disorder
symptom
– Gangguan makan