WS IMPLEMENTASI KOMITE MEDIS DAN KOMITE KEPERAWATAN

DALAM AKREDITASI RS VERSI 2012

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DAN
CLINICAL PATHWAY

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,

MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 CURRICULUM VITAE
Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Lahir : Magelang, 5 Nov 1943
Status : Menikah, 1 anak
Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur
 Pendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
• Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan Nefrologi
Indonesia)
• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.
• Magister Hukum Kesehatan, 2013, Unika Soegijapranata, Semarang
Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-
Hipertensi
Organisasi:
• KARS Kepala Bidang Publikasi & Pemasaran 2014 - 2018
• KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi
2011-2014, Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995
• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, sejak
2009
• Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012
• Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015
• Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit) - PERSI 2012-2015
• Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015
• PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen
Bina Yan Med, 2010-2011
Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi
Manajemen PPM
Lain-lain :
• Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
• Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993
• Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991
• Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995
• Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu.

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sd h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil (outcomes) 4
Maksud & Tujuan Std 2.1.
Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis, dan protokol klinis adalah relevan
dengan populasi dari pasien RS dan misinya adalah :
a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien RS (bila ada,
pedoman nasional yg wajib dimasukkan dlm proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di
RS atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara resmi atau digunakan oleh RS;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil
evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

5
 Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

Clinical
Practice
Guidelines
Clinical
Pathways

Algorithm
a
Procedure
s

Protocol
s

Standing
Orders

SI-27082013 J Ashton,
 UU no 29/2004 Praktik Kedokteran

Pasal 44 Pasal 50 & 51

Standar Standar Profesi

Pelayanan Standar Prosedur
Kedokteran Operasional

Permenkes 1438/2010
 Permenkes 1438/2010
Standar Pelayanan Kedokteran : meliputi PNPK & SPO

Literatur:
Nasional PNPK Artikel asli
Meta-analisis
PNPK (asing)
Buku ajar, etc
Kesepakatan staf medis

Rumah Sakit Standar Prosedur Operasional

PPK
Sesuai dengan
Pathways
Jenis dan Strata Algorhythms
(hospital specific) Protocols
Procedures
Standing orders
 PERMENKES 1438 / 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
• Pasal 4:
– Standar Pelayanan Kedokteran disusun secara sistematis dengan
menggunakan pilihan pendekatan:
• (1).Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal, yaitu tanpa
penyakit lain atau komplikasi;
• (2).Standar Pelayanan Kedokteran dibuat dengan bahasa .yang
jelas, tidak bermakna ganda, menggunakan kata bantu kata kerja
yang tepat, mudah dimengerti, terukur dan realistik.
• (3).Standar Pelayanan Kedokteran harus sahih pada saat
ditetapkan, mengacu pada kepustakaan terbaru dengan dukungan
bukti klinis, dan dapat berdasarkan hasil penapisan ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran yang dilaksanakan oleh
Kementerian Kesehatan atau institusi pendidikan kedokteran.

SUTOTO-PERSI
sutoto-KARS
sutoto-KARS
 PNPK
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang dapat melibatkan
profesi kedokteran, kedokteran gigi, atau profesi kesehatan
lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu dan disahkan oleh
Menteri..

PNPK diperlukan bila:

• jumlah kasusnya banyak (high volume)
• mempunyai risiko tinggi (high risk)
• cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high
cost)
• terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi
untuk penanganan kasus yang sama.
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
•Diagnosis kerja
•Kondisi klinis Per
li dun
gan
Huk
Standar pelayanan di RS :
O
um
SP
Panduan Praktik Klinis
• Definisi
• Anamnesis dapat dilengkapi
• Pemeriksaan fisis dengan
• Kriteria diagnosis Alur klinis
• Diagnosis banding Algoritme
• Pemeriksaan penunjang
Protokol
• Terapi
• Edukasi Prosedur
• Prognosis Standing orders
• Kriteria pulang
• Kepustakaan

Djoti - Atmodjo
 Tujuan Panduan Praktik Klinik

1. Menuntun Keputusan Dan Kriteria Mengenai Diagnosis,

Manajemen, Dan Pengobatan Di RS
2. Menstandardisasi Pelayanan Medis
3. Meningkatkan Kualitas Pelayanan
4. Mengurangi Beberapa Jenis Risiko (Kepada Pasien, Ke
Penyedia Layanan Kesehatan Dan Asuransi Kesehatan)
5. Mencapai Keseimbangan Terbaik Antara Biaya Dan
Parameter Medis Seperti Efektivitas, Spesifisitas, Sensitivitas
Dll
6. Penggunaan PPK di Rumah Sakit Adalah Cara Yang Efektif
Untuk Mencapai Tujuan Tsb Meskipun hal tsb Bukan Satu-
satunya.

sutoto-KARS
 Peringkat Bukti (Hierarchy of Evidence)
 IA metaanalisis, uji klinis
 IB uji klinis yang besar dengan validitas yang baik
 IC all or none
 II uji klinis tidak terandomisasi
 III studi observasional (kohort, kasus kontrol)
 IV konsensus dan pendapat ahli

Derajat Rekomendasi
• Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.
• Rekomendasi B bila berdasar atas bukti level IC atau II.
• Rekomendasi C bila berdasar atas bukti level III atau IV.
 1. Sahih
2. Terkini
3. EBM
4. Dapat berdasarkan hasil
HTA

SUTOTO-PERSI
 KEPATUHAN KEPADA STANDAR DAN
PENYANGKALAN (DISCLAIMER)
PMK 1438/2010

Pasal 13

(1) Dr dan D r g serta tenaga kesehatan lainnya di fasilitas pelayanan

kesehatan harus mematuhi PNPK dan SPO sesuai dengan
keputusan klinis yang diambilnya.
(2) Kepatuhan kepada PNPK dan SPO menjamin pemberian pelayanan
kesehatan dengan upaya terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan,
tetapi tidak menjamin keberhasilan upaya atau kesembuhan
pasien;
(3) Modifikasi terhadap PNPK dan SPO hanya dapat dilakukan atas
dasar keadaan yang memaksa untuk kepentingan pasien, antara
lain keadaan khusus pasien, kedaruratan, dan keterbatasan sumber
daya.
(4) Modifikasi PNPK dan SPO sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
harus dicatat di dalam rekam medis.  Varians
sutoto-KARS
 Model Patient Centered Care
(Interdisciplinary Team Model – Interprofessional Collaboration)

DPJP
Perawat/
Apoteker
Bidan
Clinical/Team Leader
• Koordinasi Psikologi Ahli
• Kolaborasi Klinis Pasien, Gizi
• Sintesis Keluarga
• Interpretasi Penata Fisio
• Integrasi asuhan  Anestesi terapis
komprehensif
Lainnya

1. Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah bagian dari Tim

2. Nakes PPA (Profesional Pemberi Asuhan), merupakan Tim Interdisiplin,

diposisikan di sekitar pasien, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif,
kompetensi memadai, sama penting / setara pd kontribusi profesinya

3. DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Koordinasi, Review,

Sintesis, Interpretasi, Integrasi asuhan komprehensif
PPK
M ed
is
PPK
M ed
is
PPK
M ed
is
 “
Kep PPK”
eraw
atan
 “
Kep PPK”
eraw
atan
 “
Kep PPK”
eraw
atan

North American Nursing Diagnosis Association

“PPK
” F ar m
asi
“PP K
” Farm
asi
“PP
K” G
iz i
“PP
K” G
iz i
 DEFINISI
CLINICAL PATHWAY ADALAH
Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu /
terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan &
standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti
dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu
selama pasien dirawat di RS

Maksud & Tujuan Standar PMKP 2.1.

Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat
yang bermanfaat dalam upaya ini untuk memastikan
adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari
pelayanan dengan mengunakan secara efisien sumber
daya yang tersedia
29
 Tujuan Clinical Pathway
• Mengurangi variasi dalam pelayanan, sehingga biaya lebih
mudah diprediksi.
• Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan kualitas
pelayanan (Quality of Care)
• Dasar penghitungan “real cost” suatu kasus.
• Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah dikumpulkan.
• Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan
menurunkan length of stay, dan tetap memelihara mutu
pelayanan
• Sebagai pembanding pada CBG cost. Terutama pada kasus-
kasus “high cost, high volume”.
 Implementasi dan Kendala
• Rumah sakit masih merupakan “kerajaan-kerajaan” kecil yang
agak sulit menyatukan prosedur dari berbagai disiplin.
• Perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman dan
keyakinan profesional, menjadi kendala penerapan “clinical
pathway” yang sudah ditulis.
• Keinginan untuk selalu mengikuti “evidence base medicine”
dengan melakukan standar prosedur terbaik yang
dimungkinkan tanpa peduli pada biaya.
• Ketidak pedulian klinisi terhadap biaya pengobatan pasien.
• Keengganan untuk membaca dan menghafal konsensus
dalam “clinical pathway” menjadi alasan penyimpangan.
 CHARACTERISTIC OF CLINICAL PATHWAY
- Patient centered
- Systematic action for:
* consistent best practice
* continuous improvements in patient care
* attention to the patient experience
- Continuous feedback
- Multidisciplinary
- Maps & models clinical & non clinical care
processes
- Incorporates order & priorities including guidelines &
protocol
- Includes standards & outcomes
 PRINSIP DASAR PENYUSUNAN CP
 Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
 Melibatkan semua profesional pemberi asuhan
(dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis,
fisioterapis, dll)
 Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
 Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai
varians
 CP berfungsi ganda;
1. Sebagai acuan dalam memberikan asuhan pada
pasien dari waktu ke waktu
2. Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis
33
 LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN
CP
 Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP
 Siapkan PPK dari setiap komponen pelaksana asuhan
 Siapkan Formularium obat RS
 Tetapkan hari rawat sesuai PPK
 Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada
setiap hari rawat
 Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional
 Sediakan tempat untuk mencatat varians

34
 Daftar Clin Pathway Bedah
1. Appendisitis Akuta 9. Hemorhoid Incarcerata
2. Appendisitis Khronis 10. Hemorhoid elektif
3. Hernia Ing/Scr Incarc 11. Kholesistektomi
4. Hernia Ing/Scr Repon 12. Tutup kolostomi
5. Tumor jinak payudara 13. Operasi PSA
6. Tumor ganas payudara 14. Labioplasty
7. Struma Non Noduler 15. Palatoplasty
8. Fistel Perianal
16. Fraktur femur tertutup
 Clinical Pathway Lain-lain
 Penyakit Dalam  Penyakit Anak
1. Demam Thypoid 1. Kejang Demam
2. Demam berdarah 2. Observasi Demam
3. Gastritis/Ulkus peptik 3. Demam Berdarah
4. Hypertensi 4. Demam Thypoid
5. Gastro enteritis dehid 5. Bronkopnemonia
6. Gastro enteritis non 6. Diarhea
dehidrasi 7. GED tp komplikasi
 2 FORMAT CLINICAL PATHWAY
 FORMAT CP TEMPLATE
Akan digunakan PPA sebagai panduan
pelayanan
 Berada di setiap unit rawat inap
 Case manajer mengingatkan PPA (terutama
DPJP) untuk mengikuti CP template
 FORMAT CP ACTUAL
• Berada pada berkas rekam medis pasien
 Diisi oleh Case manajer sesuai pelaksanaan
yang tertulis dalam rekam medis pasien
 Dikeluarkan dari berkas setelah pasien pulang
utk analisis oleh unit mutu
37
 KOMPONEN CLINICAL
PATHWAY

• ASUHAN MEDIS
• ASUHAN KEPERAWATAN
• ASUHAN NUTRISI
• ASUHAN FARMASI
• PELAYANAN ADMINISTRASI

38
CP He
r nia In
gui nal
is
CP H
er ni a
Ing ui
n alis
CP H
er ni a
Ing ui
n alis
CP
Dem
am
Ti f o
id
CP Dema
m Tif o id
CP Dema
m Tif o id
 1/4
CP Stro k
e NH
2/4
3/ 4
4/ 4
Permenkes 755/2011
Komite Medis

Langkah2 Audit Medis :

1. Pemilihan topik yg akan dilakukan audit
2. Penetapan standar dan kriteria
3. Penetapan jumlah kasus/sample yg akan diaudit
4. Membandingkan dgn standar/kriteria dgn pelaksanaan pelayanan
5. Melakukan analisis kasus yg tidak sesuai standar & kriteria
6. Menerapkan perbaikan
7. Rencana reaudit
 PRA
VARIANCE
IMPLEMEN
>>>
TASI

AUDIT
CP

PASKA VARIANCE
IMPLEMEN BERKU
TASI RANG

dr Luwi - 2 Agust 2014 50

 Evaluasi Pasca Implementasi CP
 Indikator Proses :
Kepatuhan implementasi CP oleh PPA / Profesional Pemberi Asuhan.
a. Asesmen Awal
b. Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik
c. Obat
d. Nutrisi
e. Konsultasi
f. Tindakan Terapeutik
g. Asesmen pulang kritis
 Indikator Outcome :
a. Keluhan (bebas keluhan)
b. Pemeriksaan Klinis (“luka kering”)
c. Lama Dirawat (sesuai PPK)
 Varians
a. Variasi Sistem : penempatan kasus rawat intensif pd rawat biasa
b. Variasi Asuhan/Klinis : preferensi DPJP
c. Variasi Pasien : kondisi memburuk
 Pelaksanaan Evaluasi Implementasi CP
1. Koordinasi Komite Mutu-Keselamatan Pasien, Komite Medis,
Komite Keperawatan, lainnya
2. Tentukan Indikator yang akan diaudit : indikator proses,
outcome, varians
3. Evaluasi : kepatuhan PPA, kendala, hambatan
4. Tentukan waktu pelaksanaan audit, misalnya minimal 3 bulan
sekali.
5. Penerapan siklus PDCA
 SEKIAN
DAN
TERIMA KASIH