PERJANJIAN

KERJASAMA

RUMAH SAKIT UMUM HABIBULLAH GABUS

KABUPATEN GROBOGAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEHADI PRIJONEGORO
RSUD KABUPATEN SRAGEN
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

NOMOR : /RSHBL/XII/2018
NOMOR :

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan
Belas bertempat di Sragen kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
Nama : dr.ERSI KUSWARDANI
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Habibullah Gabus
Kabupaten Grobogan.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Habibullah
Gabus yang berkedudukan di Jl. Raya tahunan, Desa Tahunan Kec. Gabus,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : dr. Didik Haryanto
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soehadi Prijonegoro
Kabupaten Sragen.
Selanjutnya disingkat RSUD dr.Soehadi Prijonegoro Sragen berkedudukan di Jl. Raya
Sukowati No 534 Sragen, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Sragen
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan secara sendiri-sendiri disebut ”PIHAK”

PIHAK 1

MOU RSHBL / RSUD SRAGEN TH.2018 PIHAK 2

1
Kedua belah pihak sepakat untuk kerjasama dalam hal pelayanan pemeriksaan patologi
anatomi bagi pasien di Rumah Sakit Umum Habibullah Gabus dengan ketentuan –
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR KERJASAMA

Kerjasama antara RSU HABIBULLAH GABUS dengan RSUD dr. Soehadi Prijonegoro
Sragen berdasar atas prinsip saling membantu dan saling menguntungkan dengan
memfasilitaskan sumber daya yang ada pada kedua belah pihak.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud diselenggarakannya kesepakatan Kerjasama ini adalah mengembangkan jenis

dan meningkatkan mutu pelayanan pemeriksaan PATOLOGI ANATOMI ( PA ) di RSU
HABIBULLAH GABUS.
Tujuan Kesepakatan Kerjasama ini:
a. Mengembangkan jenis pelayanan pemeriksaan PATOLOGI ANATOMI sesuai dengan
tuntutan masyarakat.
b. Meningkatkan mutu pelayanan pemeriksaan PATOLOGI ANATOMI yang tersedia di
runah sakit.
c. Meningkatkan koordinasi dan systen rujukan dalam rangka mewujudkan pelayanan
prima.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan pemeriksaan PATOLOGI ANATOMI yang dimaksud adalah

pelayanan untuk keperluan pasien RSU HABIBULLAH GABUS.

PIHAK 1

MOU RSHBL / RSUD SRAGEN TH.2018 PIHAK 2

2
 Pasal 4
PELAKSANAAN

(1) PIHAK KEDUA memberikan kewenangan dan menugaskan kepada tenaga medis
sesuai dengan kompetensinya yang diperlukan untuk memberikan pelayanan
pemeriksaan PATOLOGI ANATOMI di RSU HABIBULLAH GABUS.
(2) Tenaga medis RSU HABIBULLAH GABUS mengantarkan ke RSUD dr. Soehadi
Prijonegoro Sragen.
(3) Hasil pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA di kirim ke alamat PIHAK PERTAMA Dan atau
diambil oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PEMBIAYAAN

(1) Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkan kesepakatan kerjasama, akan
berpedoman pada ketentuan yang berlaku.
(2) Pembayaran jasa pelayanan pemeriksaan PA ( PATOLOGI ANATOMI ) dilakukan pada
bulan berikutnya, oleh PIHAK PERTAMA ke bagian keuangan PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya tanggal 5.

Pasal 7
JANGKA WAKTU

Kesepakatan Kerjasama ini berlaku sejak 24 Desember 2018 sampai dengan 23

Desember 2019, dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK.

Pasal 8
BERAKHIRNYA KERJASAMA

(1) Kerjasama ini berakhir karena terpenuhinya jangka waktu sebagaimana dimaksud
dalam pasal 7 Kerjasama ini.

PIHAK 1

MOU RSHBL / RSUD SRAGEN TH.2018 PIHAK 2

3
(2) Kerjasam ini berakhir karena bubarnya atau hapusnya badan hukum salah satu
pihak atau atas permintaan salah satu pihak.
(3) Kerjasama ini dapat pula berakhir karena permintaan salah satu pihak akibat
dilanggarnya salah satu ketentuan dalam perjanjian ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak bermaksud akan mengakhiri kerjasama ini sebagaimana
dimaksud pada ayat ( 3 ) pasal ini, maka pihak tersebut harus memberikan dua kali
peringatan beserta bukti-bukti pelanggaran kerjasama ini.
(5) Dalam pihak lainnya yang diberi peringatan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat
( 3 ) pasal ini, tidak memenuhi kewajibannya , maka pihak yang telah memberikan
peringatan dapat menyatakan berakhirnya Kerjasama ini dengan pemberitahuan 3
( tiga ) bulan sebelumnya.
(6) Berakhirnya Kerjasama ini dengan alasan apapun tidak menghapuskan kewajiban
salah satu pihak kepada pihak lainnya atas peristiwa di masa berlakunya perjanjian
Kerjasama ini.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) PARA PIHAK sepakat menjaga kerahasiaannya terhadap data dan informasi yang
semestinya harus dijaga kerahasiaannya dalam pelaksanaan Kerjasama ini dan tidak
memberikannya kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis pada PARA PIHAK
yang menandatangani Kerjasama ini.
(2) Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Kerjasama ini terjadi perselisihan, maka
kedua belah pihak sepakat menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat.
(3) Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 )
tidak mencapai, PARA PIHAK memilih jalur hukum dengan tempat kediaman hukum
yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri Sragen.

PIHAK 1

MOU RSHBL / RSUD SRAGEN TH.2018 PIHAK 2

4
 Pasal 10
ADDENDUM

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam kesepakatan Kerjasama ini dapat diselesaikan
secara musyawarah mufakat.
(2) Hasil musyawarah yang disetujui oleh PARA PIHAK secara tertulis merupakan
ketentuan-ketentuan tambahan atau perubahan yang akan dituangkan dalam
kesepakatan tersendiri dan akan dinamakan ADDENDUM atau AMANDEMEN
KESEPAKATAN yang merupakan bagian yang mengakibatkan tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.

Pasal 11
PENUTUP

(1) Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) asli oleh PARA PIHAK tanpa
paksaan dari pihak manapun, dan ditandatangani diatas materai secukupnya serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dapat diperbanyak dalam bentuk foto
copy sesuai kebutuhan apabila sebagaimana dimaksud pasal 6 ( emam ) dibayar
langsung oleh PIHAK PERTAMA bila diperlukan.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah / berlaku setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO DIREKTUR RSU HABIBULLAH GABUS
KABUPATEN SRAGEN KABUPATEN GROBOGAN

dr. DIDIK HARYANTO dr. ERSI KUSWARDANI

Pembina Tk.I NIP. 01.190117.126
NIP. 196505102000121002

PIHAK 1

MOU RSHBL / RSUD SRAGEN TH.2018 PIHAK 2

5
 PIHAK 1

MOU RSHBL / RSUD SRAGEN TH.2018 PIHAK 2