PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLEGA
Jalan Raya Blega No.06 Blega telp.(031) 3041239 Kode Pos 69174
BAN G KALAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BLEGA

Nomor : 445/09/433.106.17/2015
TENTANG
KEBIJAKAN KONTRAK DENGAN PIHAK KETIGA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS BLEGA,
Menimbang : a. bahwa dalam memenuhi kebutuhan pelayanan di
Puskesmas blega perlu ditetapkan kebijakan pelaksanaan
kontrak dengan pihak ketiga untuk memenuhi kebutuhan
Puskesmas Blega;
b. bahwa dalam bahwa untuk maksud tersebut huruf a, perlu
ditetapkan ketentuan tentang pihak ketiga dan ketentuan
dalam pelaksanaan kontrak dengan pihak ketiga;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
6. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Perkemkes Nomor 65/MENKES/2013 tentang pedoman
dan pelaksanaan pembinaan masyarakat bidang
kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BLEGA TENTANG

n KEBIJAKAN PERJANJIAN KONTRAK DENGAN PIHAK
KETIGA

: Menetapkan perjanjian kontrak dengan pihak ketiga untuk hal-

KESATU hal yang tidak bisa diselenggarakan di Puskesmas Blega.

: Ketentuan dan tata cara mengenai perjanjian kontrak

KEDUA sebagaimana tercantum dalam diktum KESATU ditetapkan
dengan ketentuan terlampir dengan surat keputusan ini.

: Surat perjanjian yang telah disepakati bersama dapat dijadikan

KETIGA dasar hukum pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada Tanggal : 2 SEPTEMBER 2015

KEPALA PUSKESMAS BLEGA,

SUDIYO
 Lampiran 1

Keputusan Kepala Puskesmas Blega

Nomor : 445/09/433.106.17/2015
Tentang : ketentuan pihak ketiga yang
ditunjuk Puskesmas

KETENTUAN PIHAK KETIGA YANG DI TUNJUK PUSKESMAS BLEGA

1. Pihak ketiga yang ditunjuk harus dapat memenuhi kebutuhan Puskesmas

Blega
2. Pihak ketiga yang ditunjuk harus berbadan hukum yang jelas
3. Pihak ketiga yang ditunjuk harus taat hukum
4. Pihak ketiga yang ditunjuk harus memiliki program kerja yang jelas
5. Aturan mengenani tata cara pelaksanaan dan ketentuan lebih jelas harus
tertuang dalam surat perjanjian kontrak
6. Perjanjian kontrak dengan pihak ketiga dilaksanakan maksimal 2 tahun dan
dievaluasi tiap tahun.

KEPALA PUSKESMAS BLEGA,

SUDIYO
 Lampiran 2

Keputusan Kepala Puskesmas Blega

Nomor : 445/09/433.106.17/2015
Tentang : ketentuan surat perjanjian
dengan pihak ketiga

KETENTUAN SURAT PERJANJIAN DENGAN PIHAK KETIGA

DI PUSKESMAS BLEGA

1. Surat perjanjian memuat nomor

2. Surat perjanjian memuat nama pihak pelaksana perjanjian
3. Surat perjanjian kontrak memuat tentang perjanjian
4. Surat perjanjian Memuat ketentuan umum
5. Surat perjanjian memuat maksud dan tujuan perjanjian
6. Surat perjanjian memuat ruang lingkup perjanjian
7. Surat perjanjian harus memuat hak dan kewajiban para pihak
8. Surat perjanjian memuat biaya dan tata cara pelaksanaan
9. Surat perjanjian memuat waktu perjanjian
10. Surat perjanjian memuat evaluasi dan penilaian pelaksanaan perjanjian
11. Surat perjanjian memuat mintoring perjanjian dan pengendalian
12. Surat perjanjian memuat sanksi
13. Surat perjanjian memuat pengakhiran perjanjian
14. Surat perjanjian memuat penyelesaian perselisihan
15. Surat perjanjian memuat mengatasi tata cara bila keadaan memaksa
16. Surat perjanjian memuat hal-hal lain yang tidak tercantum dalam pasal
pasal perjanjian
17. Surat perjanjian harus memuat tanggal pelaksanaan
18. Surat perjanjian harus dilengkapi tanda tangan kedua belah pihak dan
diperkuat dengan materai

KEPALA PUSKESMAS BLEGA,

SUDIYO