Djoti Atmodjo

2
3
1. Administrasi dan
manajemen
2. Pelayanan medik
3. Pelayanan gawat
darurat
4. Pelayanan Keperawatan
5. Pelayanan Rekam Medik
Djoti - Atmodjo
6. Pelayanan Farmasi
7. K 3
8. Pelayanan Radiologi
9. Pelayanan Laboratorium
10. Pelayanan Kamar Operasi
11. Pelayanan Pengendalian
Infeksi
12. Pelayanan Perinatal Risiko
Tinggi
13. Pelayanan Rehabilitasi
Medik
14. Pelayanan Gizi
15. Pelayanan Intensif
16. Pelayanan Darah
 1. Administrasi dan 6. Pelayanan Farmasi
manajemen 7. K 3
2. Pelayanan medik 8. Pelayanan Radiologi
3. Pelayanan gawat 9. Pelayanan Laboratorium
darurat 10. Pelayanan Kamar Operasi
4. Pelayanan Keperawatan 11. Pelayanan Pengendalian
5. Pelayanan Rekam Medik Infeksi
12. Pelayanan Perinatal Risiko
17. Rawat jalan
Tinggi
18. Rawat inap
13. Pelayanan Rehabilitasi
19. Sanitasi
Medik
20. Sterilisasi
14. Pelayanan Gizi
21. Linen dan laundry
15. Pelayanan Intensif
22. Diklat
16. Pelayanan Darah
23. Pemeliharaan Sarana Djoti - Atmodjo
1. Falsafah dan tujuan
2. Administrasi dan Pengelolaan Resource
Input
3. Staf dan Pimpinan
4. Fasilitas dan Peralatan
Transformation
5. Kebijakan dan Prosedur process

6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan

7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Output / Outcome

Djoti - Atmodjo
7
Standar KPS 1
Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan
dan persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit.

Elemen Penilaian KPS 1

1.Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah sakit,
keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien
2.Ditetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan untuk
semua staf.
3.Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku terpadu
dalam perencanaan.
9
10
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

11
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

12
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

13
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

14
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

15
Standar SKP.I.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

Elemen Penilaian SKP.I.

1.Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
2.Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah.
3.Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4.Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
5.Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
 TELUSUR
Elemen Penilaian
R W O D S
Pasien diidentifikasi menggunakan
dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur
mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
17
 TELUSUR
Elemen Penilaian
R W O D S
Pasien diidentifikasi menggunakan
dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur a
mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
18
 TELUSUR
Elemen Penilaian
R W O D S
Pasien diidentifikasi
menggunakan dua identitas
pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur a
mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
19
 TELUSUR
Elemen Penilaian
R W O D S
Pasien diidentifikasi a
menggunakan dua identitas
pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur a
mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
20
 TELUSUR
Elemen Penilaian
R W O D S
Pasien diidentifikasi menggunakan a
dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur a
mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
21
 TELUSUR
Elemen Penilaian
R W O D S
Pasien diidentifikasi menggunakan a
dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum a
pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur a
mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
22
 TELUSUR
Elemen Penilaian
R W O D S
Pasien diidentifikasi menggunakan a
dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum a a
pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur a
mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
23
 UU Nomor 44 Tahun 2009
tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
Crosby :
Mutu adalah kepatuhan terhadap standar
yang telah ditetapkan

2 aspek :
 Organisasi  Unit Kerja
 SDM

Djoti - Atmodjo
27
28
29
30
 Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Yan Darah

Radiologi Rehab Med

UNIT KERJA RS
Sanitasi Gizi

CSSD Diklat Rekam Medis

Linen/laundry Kmr Jenasah IPS RS

Djoti - Atmodjo
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

Charateristic of What is done to the What happens to the

institution & provider patient patient

facilities, equipment, refers to all of the interactions changes in health

and between patients and providers, status, behavior,
human resources including diagnoses, treatments, knowledge,
preventive care, and patient satisfaction, and quality
education of life
32
How an organization operates as an open system

Structure Process Outcome

Djoti Atmodjo
 Structure Process Outcome

Kebijakan Tatalaksana
pelayanan
Pedoman Pedoman
Pengorganisasia Pelayanan SPO
n
• Standar  Survei kepuasan
SDM  Pengukuran Mutu :
• Standar Indikator
Fasilitas Kejadian
 IKP:
K T D : Sentinel Event
Peraturan dan perundangan
KTC
Pedoman KNC
KPC
35
36
UNIT KERJA RS

37
 SDM TENAGA KESEHATAN

Structure Process Outcome

Standar

Standar Profesi

Kompetensi

Kewenangan

Djoti Atmodjo
Standar MPO.4.2
Rumah sakit mengidentifikasi petugas berkualifikasi memadai yang
diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.

Elemen Penilaian MPO.4.2

1.Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan oleh badan
pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan dapat
menuliskan resep atau memesan obat
2.Ada proses untuk menetapkan pembatasan, bila perlu, untuk
praktek menuliskan resep atau memesan obat
3.Petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan
obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang
mengeluarkan obat

Djoti - Atmodjo
Measurable Elements of MMU.4.2
1. Only those permitted by the organization and by
relevant licensure, laws, and regulations
prescribe or order medications.
2. There is a process to place limits, when
appropriate, on the prescribing or ordering
practices of individuals. (Also see SQE.10, ME 1)
3. Individuals permitted to prescribe and to order
medications are known to the pharmaceutical
service or others who dispense medications.

40
1. Patient care
2. Medical/clinical knowledge
3. Practice-based learning and improvement
4. Interpersonal and communication skills
5. Professionalism
6. System-based practices

41
42
43
 KERANGKA WAKTU

Sep Okt Nov Des

Perencanaan 2017
 RKA / RBA

 Perencanaan SDM
 Program unit

o TKP 5.2

o TKP 5.1 EP 2

o TKP 5.5 EP 1
45
 KERANGKA WAKTU

Okt Nov Des

Perencanaan 2017
 RKA / RBA

 Perencanaan SDM
 Program unit

 Program mutu dan keselamatan

pasien unit
 Program mutu dan keselamatan
pasien RS
 KERANGKA WAKTU

Tw 1 Tw 2 Tw 3 Tw 4
Okt Nov Des

Evaluasi kinerja
Perencanaan  Kinerja governing body

 Kinerja direktur
 Kinerja dokter (OPPE)

 Kinerja perawat

 Kinerja nakes lain

 KERANGKA WAKTU

Tw 1 Tw 2 Tw 3 Tw 4
Okt Nov Des

Evaluasi mutu
Perencanaan  Kinerja mutu unit

 Kinerja mutu rumah sakit

49
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS

4th Edition

Joint Commision
Effective
International 1 January
2011
50
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Patient-Centered Standards

1. International Patient Safety Goals (IPSG)

2. Access to Care and Continuity of care (ACC)
3. Patient and Family Rights (PFR)
4. Assessment of Patients (AOP)
5. Care of Patients (COP)
6. Anesthesia and Surgical Care (ASC)
7. Medication Management and Use (MMU)
8. Patient and Family Education (PFE)

51
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Health care organization

management standards
1. Quality improvement and Patient Safety (QPS)
2. Prevention and Control of Infections (PCI)
3. Governance, Leadership, and Direction (GLD)
4. Facility Management and Safety (FMS)
5. Staff Qualifications and Education (SQE)
6. Management of Communication and
Information (MCI)

52
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
53
TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

Kepatuhan terhadap peraturan
Perundang-undangan
Pimpinan RS dikenal, menyusun misi,
dan menyusun regulasi untuk mencapai
misi

Struktur organisasi RS
54
Bersama pemangku kepentingan
menyusun rencana RS

Rancangan pelayanan RS

Pengadaan peralatan dan obat RS

Kontrak pelayanan RS

Kontrak pelayanan RS di pantau mutu

dan keselamatan

Kontrak dengan tenaga kesehatan

pemberi asuhan

Pelatihan mutu dan keselamatan pasien

Terkait manajemen SDM: rekrutmen,

retensi, diklat
 Perencanaan
KPS 1 - 6
 Orientasi
KPS 7
 Pendidikan dan Pelatihan
KPS 8
 Tenaga Medis
KPS 9 - 11
 Tenaga Keperawatan
KPS 12 - 14

 Tenaga Kesehatan lain

KPS 15 - 17
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
RANCANGAN PROSES KLINIS
DAN MANAJERIAL
SELEKSI PENGUKURAN DAN
PENGUMPULAN DATA
VALIDASI DAN ANALISIS DATA
PENGUKURAN
MENDAPATKAN DAN
MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

58
1. Kepemimpinan dan Perencanaan ( MFK 1 - 3 )
2. Keselamatan dan Keamanan ( MFK 4 )
3. Bahan-bahan Berbahaya ( MFK 5 )
4. Kesiapan Menghadapi Bencana ( MFK 6 )
5. Penanganan Kebakaran ( MFK 7 )
6. Peralatan Medis ( MFK 8 )
7. Sistem Utilitas MFK 9 - 10
8. Pendidikan Staf ( MFK 11 )

59
 Program Kepemimpinan dan Koordinasi
PPI.1 - PPI.4
 Fokus Program
PPI.5 PPI.5.1 - PPI.7 PPI.7.1 PPI.7.1.1 - PPI.7.5
 Prosedur Isolasi
PPI.8
 Teknik Pelindung dan Higiene Tangan
PPI.9
 Integrasi Program dengan Perbaikan Mutu dan
Keselamatan Pasien
PPI.10 PPI10.1-10.6
 Pendidikan Staf mengenai Program
PPI.11
 Komunitas masyarakat
( MKI 1 )
 Pasien dan keluarganya
( MKI 2 – 3 )
 Antar praktisi kesehatan di dalam dan luar RS
( MKI 4 – 8 )
 Kepemimpinan dan perencanaan
( MKI 9 – 18 )
 Catatan klinis pasien
( MKI 19, 19.1 – 19.4 )
 Kumpulan data dan informasi
( MKI 20, 20.1 - 20.2 – 21 )
61
62
Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan

prosedur oleh orang yang berwenang (authorized
person) sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang
relevan tersedia dimanapun akan digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur

63
Pengendalian dokumen regulasi
e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa
dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur
yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah
tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang
dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi
kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
kebijakan dan prosedur.

64
adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.

65
 Peraturan Direktur
 Keputusan Direktur
 Instruksi Direktur
 Surat Edaran Direktur
 SPO
 Perjanjian

66
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

67
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA

UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
69
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
71
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
73
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Health care organization

management standards
1. Quality improvement and Patient Safety (QPS)
2. Prevention and Control of Infections (PCI)
3. Governance, Leadership, and Direction (GLD)
4. Facility Management and Safety (FMS)
5. Staff Qualifications and Education (SQE)
6. Management of Communication and
Information (MCI)

74
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

75
Untuk mempermudah pola penyusunan
regulasi, dikelompokkan:

 Regulasi Rumah Sakit

 Regulasi Unit Kerja
 Regulasi Lintas Unit Kerja

76
77
 REGULASI
(policy and procedure)

78
 REGULASI
(policy and procedure)

79
Format Pedoman Pelayanan RS
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

80
 Anggaran Dasar
 Anggaran Rumah Tangga
 Atau lainnya

“Governing Body”

81
 SOTK
 Hospital Bylaws:
 Corporate Bylaws
 Medical Staff Bylaws, Nursing Staff Bylaws
 Perencanaan RS:
 Rencana strategis
 Rencana Kerja dan Anggaran
 Program RS (termasuk mutu dan
keselamatan pasien
 Pedoman Manajemen SDM
• Pola ketenagaan
 Rekrutmen
 Seleksi
 Kredensi
 Penilaian Kinerja
 Program orientasi umum
 Program diklat

82
 Pasal 33
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis,
komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta
administrasi umum dan keuangan.

Djoti - Atmodjo
 Pasal 33
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis,
komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta
administrasi umum dan keuangan.

Djoti - Atmodjo
Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
Komite Etik RS
Komite PKRS Subkom Kredensial
Tim Farmasi & Subkom Mutu Profesi
Terapi Subkom Etika dan Disiplin
Komite Rekam Medis Permenkes 755/2011
Komite K3
Komite PPI RS
Tim TB
Tim PONEK
Tim HIV/AIDS
Djoti - Atmodjo
Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
Komite Etik RS
Komite PKRS Subkom Kredensial
Tim Farmasi & Subkom Mutu Profesi
Terapi Subkom Etika dan Disiplin
Komite Rekam Medis Permenkes 49/2013
Komite K3
Komite PPI RS
Tim TB
Tim PONEK
Tim HIV/AIDS
Djoti - Atmodjo
 Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RS (PPI RS)
 Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster
Plan)
 Pedoman Penanggulangan Kebakaran
 Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3RS)
 Pedoman Pengelolaan Limbah RS
 Pedoman Pengelolaan Linen RS
 Pedoman Pengelolaan B3
 Pedoman APD

87
88
 Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Yan Darah

Radiologi Rehab Med

UNIT KERJA RS
Sanitasi Gizi

CSSD Diklat Rekam Medis

Linen/laundry Kmr Jenasah IPS RS

Djoti - Atmodjo
TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT DAN PELAYANAN

ETIKA ORGANISASI

90
Standar TKP. 1
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan, ssedur atau dokumen serupa
yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan

Elemen Penilaian TKP. 1

1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam
dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin
dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam
dokumen ini
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.
Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan
dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung
tanggung jawab dan kewenangan mereka.
Elemen Penilaian TKP.4.
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan
medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
tanggung jawab dan kewenangan mereka
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya
komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung perencanaan
klinik dan pengembangan kebijakan
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan
atas berbagai isu etika profesi
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas
mutu pelayanan klinik
Standar TKP 5.1
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
Elemen Penilaian TKP 5.1
1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan
menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan
pada saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari
oleh masing-masing Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau
pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan
pelayanan yang diberikan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau
pelayanan klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan
dan keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja
stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5.

1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait
pelayanan yang disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik
termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yang dinyatakan di maksud dan
tujuan.
2. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors)
terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di
Departemen atau di pelayanan klinik mereka
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan
informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
pelayanan
5. Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau
di pelayanan klinik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme
pengawasan mutu dari rumah sakit.
DOKUMEN UNIT KERJA

95
DOKUMEN UNIT KERJA

96
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
 Struktur organisasi
 Nama jabatan
 Persyaratan jabatan
 Uraian tugas
 Pola ketenagaan
 Orientasi
 Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
 Laporan bulanan
 Rapat Kerangka acuan / TOR
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
 Orientasi
Pre test dan Post test
 Pelatihan Laporan kegiatan
 Pendahuluan
 Gambaran umum RS
 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
 Struktur Organisasi RS
 Struktur Organisasi Unit Kerja
 Uraian Jabatan :
 Persyaratan Jabatan

 Uraian Tugas

 Tata Hubungan Kerja

 Pola ketenagaan
 Program orientasi
 Pertemuan/rapat
 Pelaporan

Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Kebijakan
Tata laksana

Djoti Atmodjo
STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang
KEBIJAKAN
TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan
dalam unit kerja

Djoti - Atmodjo
101
 REGULASI
PANITIA/KOMITE/TIM

Komite Medik Komite Komite Etik

Keperawatan

Komite Mutu & Komite K3 KomitePPI

KP

Komite Rekam Tim Farmasi Komite PKRS

Medis danTerapi

Tim MDGs
102
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis
tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.

Elemen Penilaian TKP.5.1.

1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan
menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini
dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masing-masing
Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik
dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik
ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan
dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
104
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
106
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM (Rekrutmen)
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kaliberasi
• Penggantian/penambahan
C. Pengembangan pelayanan
D. MUTU
E. KESELAMATAN PASIEN
F. KESELAMATAN KERJA
G. PENCEGAHAN INFEKSI
108
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

109
Rumah Sakit Pasien

Peraturan
Perundang-undangan

110
 SDM TENAGA KESEHATAN

Structure Process Outcome

Standar

Standar Profesi

Kompetensi

Kewenangan

Djoti Atmodjo
112
 REGULASI
(policy and procedure)

113
 REGULASI
(policy and procedure)

114
Format Panduan Pelayanan RS
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

115
 Identifikasi pasien
 Asesmen pasien
 Transfer pasien di rumah sakit
 Rujukan pasien
 Manajemen nyeri
 Persetujuan tindakan kedokteran
 Pasien terminal (end-of-life care)
 Penolakan resusitasi (DNR) &
pengobatan
 High alert medication
 Penandaan lokasi operasi
 Manajemen pasien risiko jatuh
 Terapi nutrisi
 Restraint
 Pelayanan darah Djoti - Atmodjo
 Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan
Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi

PP.3.1 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu

perawatan pasien keadaan darurat.
PP.3.2 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
penggunaan layanan resusitasi di seluruh rumah
sakit.
PP.3.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
dan produk darah.
PP.3.4 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
perawatan pasien yang menggunakan alat bantu
kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma.
(Juga lihat HPK.1.5)
PP.3.5 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
perawatan pasien yang menderita penyakit menular
dan penurunan kekebalan tubuh (immune- 117
PP.3.6 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
perawatan pasien yang menjalani dialisis.
PP.3.7 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
penggunaan alat pengekang (restraint) dan
perawatan pasien yang memakai alat pengekang.
PP.3.8 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
perawatan pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko
diperlakukan tak senonoh.
PP.3.9 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau
pengobatan berisiko tinggi lainnya.

118
1. ADMISI KE RUMAH SAKIT
2. KONTINUITAS PELAYANAN
3. PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN
TINDAK LANJUT
4. TRANSFER PASIEN
5. TRANSPORTASI

Djoti - Atmodjo
 Asesmen awal rawat jalan dan rawat inap
 Asesmen gawat darurat
 Asesmen pra anestesi dan pra bedah
 Asesmen ulang
 Asesmen khusus
 Integrasi hasil asesmen

 Regulasi : Panduan Asesmen

 Rencana asuhan berdasarkan
kebutuhan pasien
 Pemberian edukasi/informasi
 Rencana pulang untuk yang rencana
pulangnya kritikal AP 1.11
120
 Pemberian asuhan kepada semua
pasien
 Seragam
 Proses mengintegrasi dan
mengoordinasikan asuhan
 Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan
Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi
 Terapi Makanan dan Gizi
 Manajemen Nyeri
 Asuhan pasien terminal

121
122
123
124
125
 REKAM MEDIS
MKI 10 Regulasi privasi dan
kerahasiaan rekam medis,
dan akses pasien ke RM
MKI 12 Regulasi waktu
penyimpanan RM, dan
pemusnahan RM
MKI 13 Kode dan simbol
MKI 14 Diseminasi data,
penyampaian laporan
MKI 16 RM dilindungi dari
kehilangan dan kerusakan,
serta dari yang tidak berhak
INFORMASI
MKI 9 Perencanaan kebutuhan
informasi
MKI 11 Regulasi keamanan
informasi dan data, siapa
yang punya akses
MKI 15 Keikut sertaan staf
manajemen dan klinis dalam
membangun sistem
informasi (IT)
MKI 17 Pelatihan penggunaan IT
sesuai kebutuhan dan
tanggung jawabnya
(kewenangan akses)
126
 Komunitas masyarakat
( MKI 1 )
 Pasien dan keluarganya
( MKI 2 – 3 )
 Antar praktisi kesehatan di dalam dan luar RS
( MKI 4 – 8 )
 Kepemimpinan dan perencanaan
( MKI 9 – 18 )
 Catatan klinis pasien
( MKI 19, 19.1 – 19.4 )
 Kumpulan data dan informasi
( MKI 20, 20.1 - 20.2 – 21 )
127
 Komunikasi dengan masyarakat
( MKI 1 )
 Komunikasi dengan pasien dan
keluarganya
( MKI 2 – 3 )
 Komunikasi antar tenaga
kesehatan di dalam dan luar RS
( MKI 4 – 8 )

128
129
Materi komunikasi
 Informasi
 Edukasi

130
 Standar Elemen Penilaian
HPK 1.3 Informasi tanggung jawab RS melindungi milik pribadi
HPK 1.6 Informasi yang tidak dilindungi hukum
HPK 2.1 Informasi kondisi medik dan setiap diagnosis yang pasti
HPK 2.1.1 Informasi hasil perawatan dan pengobatan, serta yang tak
terduga
HPK 2.2 Informasi hak menolak atau menghentikan pengobatan
HPK 3 Informasi menyampaikan keluhan/komplain
HPK 5 Informasi hak dan tanggung jawab pasien
HPK 6.1 Informasi kondisi dan asuhan yang direncanakan
HPK 6.3 Informasi persetujuan umum pengobatan
HPK 7 Informasi penelitian klinis
HPK 10 Informasi donasi organ
 Standar Elemen Penilaian
AP 4.1 Informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan
APK 1.1.3 Informasi keterlambatan atau penundaan pelayanan
APK 1.2 Informasi saat admisi:
Asuhan yang akan dilaksanakan
Hasil yang diharapkan
Perkiraan biaya

PP 2.4  informasi tentang hasil pelayanan dan pengobatan

 informasi tentang kejadian yang tidak diharapkan
PP 4 Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi
tentang pembatasan dietnya
PAB 5.1 Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi edukasi tentang
risiko, manfaat dan alternatif anestesi.
PAB 7.1 Informasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang
direncanakan
 Kepemimpinan dan perencanaan
( MKI 9 – 18 )
 Catatan klinis pasien
( MKI 19, 19.1 – 19.4 )
 Kumpulan data dan informasi
( MKI 20, 20.1 - 20.2 – 21 )

133
Kepemimpinan dan perencanaan
( MKI 9 – 18 )
 REKAM MEDIS
MKI 10 Regulasi privasi dan
kerahasiaan rekam medis,
dan akses pasien ke RM
MKI 12 Regulasi waktu
penyimpanan RM, dan
pemusnahan RM
MKI 13 Kode dan simbol
MKI 14 Diseminasi data,
penyampaian laporan
MKI 16 RM dilindungi dari
kehilangan dan kerusakan,
serta dari yang tidak berhak
INFORMASI
MKI 9 Perencanaan kebutuhan
informasi
MKI 11 Regulasi keamanan
informasi dan data, siapa
yang punya akses
MKI 15 Keikut sertaan staf
manajemen dan klinis dalam
membangun sistem
informasi (IT)
MKI 17 Pelatihan penggunaan IT
sesuai kebutuhan dan
tanggung jawabnya
(kewenangan akses)
135
  kode diagnosis
 kode prosedur
 simbol
 singkatan

 dilindungi dari kehilangan dan

kerusakan
 dilindungi gangguan dan akses
serta penggunaan yang tidak sah
 Akses ke rekam medis
 Kerahasiaan informasi/rahasia
kedokteran
 Hak pasien akses informasi kesehatan
 Masa retensi rekam medis

pemberi pelayanan yang mempunyai akses pada

berkas rekam medis
siapa atau jabatan apa yang mendapat ijin akses
terhadap setiap katagori data dan informasi
staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan
untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka
siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam
medis

137
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO

 PMK 269/2008



 Tidak paham mana yang regulasi (dalam hal
ini policy), mana yang implementasi (W O D)
 Tidak paham keterkaitan MKI 1-7 dengan
Standar yang lain
 Masih “kacau” antara standar rekam medis
dan manajemen data/informasi

139
140
141
Rencana asuhan

Implementasi asuhan
Sesuai hasil asesmen

142
Triage
Asesmen dokter dan perawat
Progress notes
Nursing notes
Formulir transfer

143
 TEMUAN
STANDAR EP
SESUAI BELUM SESUAI (%)
APK APK 1.1.1
APK 1
HPK HPK 1.2
HPK 1.3
HPK 1.6
HPK 1.1
SKP SKP 2
SKP 5
MKI MKI 19
MKI 7, 11
144
145
 Pengumpulan
data klinis
Asesmen • Dokter
awal • Perawat Analisis data
--> Dx

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
HPK
 Pengumpulan
data klinis
Asesmen • Dokter
awal • Perawat Analisis data
--> Dx

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
HPK PPK
 Pengumpulan
data klinis
Asesmen • Dokter
awal • Perawat Analisis data
--> Dx

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
HPK PPK
149
 Tidak paham mana yang regulasi (dalam hal
ini policy), mana yang implementasi (W O S D)
 Tidak paham keterkaitan MKI 2-3 dengan PPK

150
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

Charateristic of What is done to the What happens to the

institution & provider patient patient

facilities, equipment, refers to all of the interactions changes in health

and between patients and providers, status, behavior,
human resources including diagnoses, treatments, knowledge,
preventive care, and patient satisfaction, and quality
education of life
151
Struktur Proses Hasil

152
Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
Asesmen khusus
Asesmen awal perawat
Asesmen kebutuhan edukasi
Progress notes
Nursing notes

153
154
Asesmen awal Informed consent

155
 Asesmen bedah
Asesmen pra anestesi
Informed consent
Asesmen pra induksi
Induksi
Monitoring status fisiologis
Pemulihan
Laporan operasi dan anestesi
Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)

156
 Elemen Penilaian SMDG I

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program

PONEK
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
 REGULASI
PANITIA/KOMITE/TIM

Komite Medik Komite Komite Etik

Keperawatan

Panitia Mutu & Panitia K3 Panitia PPI

KP

Panitia Rekam Tim Farmasi Panitia PKRS

Medis danTerapi

Tim MDGs
159
RS Khusus  disesuaikan
RS Umum  PONEK dan TB DOTS
HIV/AIDS hanya rujukan

160
 Masih tidak paham bahwa HIV/AIDS hanya
untuk RS yang ditunjuk sebagai rujukan sesuai
KMK 482 2014
 Masih menilai implementasi

161
 Renstra, RKA dan Program, beserta proses
penyusunannya
 Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim
 Pelatihan tim dan unit kerja
 Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan:
 Rawat gabung
 Pelayanan asi eksklusif/IMD
 Pelayanan metode kanguru
 SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK
 Pelaksanaan rujukan
 Pelaporan
 Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit )
 Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
 Kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
 Elemen Penilaian SMDGs II

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
 Renstra, RKA dan Program, beserta proses
peyusunannya
 Pembentukan tim, program dan bukti aktivitasnya
 Pelatihan tim dan unit kerja
 Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI
 SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS
 Pelaksanaan rujukan
 Pelaporan pelaksanaan pelayanan
 VCT (Voluntary Counseling and Testing).
 ART (Antitetroviral Therapy).
 PMCT (Prevention Mother to Child Transmision)
 Infeksi Oportunistik (OI)
 Pelayanan penunjang

Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
616.979

Ind

P
 Elemen Penilaian SMDGs III
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan DOTS TB
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah
Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
 Renstra, RKA dan Program, beserta proses penyusunannya
 Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim
 Pelatihan tim dan unit kerja
 Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB
 SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB
 Pelaksanaan rujukan
 Pelaporan
 Angka pemeriksaan mikroskopik dahak
 Menurunnya angka drop out
 Angka kesalahan baca laboratorium ( <5% )
 Angka konversi

Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
175
176
177